32. Операционный блок. Структура, оснащение и оборудование, принципы организации труда. Система асептики в операци­онном блоке и меры ее поддержания.

Операционный блок — это структурное подразделение больницы, состоящее из операционных и комплекса вспомогательных и обеспечивающих помещений, предназначенное для проведения хирургических операций. 

Основные гигиенические принципы размещения операционных блоков:

• в отдельно стоящем здании при соединении утепленным переходом с палатными отделениями;

• на верхнем этаже корпуса;

• при соблюдении определенных условий возможно децентрализованное размещение при отделениях.

Различают два вида  операционных блоков в зависимости от специализации хирургических стационаров (отделений) : общепрофильные и специализированные — травматологические, кардиохирургические, ожоговые и т.п. При этом в состав блока вводятся дополнительные помещения в зависимости от специализации стационаров.

В зависимости от характера хирургического вмешательства предусматривают септические и асептические операционные, причем их соотношение в многопрофильной больнице должно составлять 1: 3.

Функциональное зонирование операционных блоков решается на основе выделения следующих зон:

• стерильная зона ( собственно операционная);

• зона строгого режима ( предоперационная, послеоперационные палаты);

• зона ограниченного режима ( стерилизационная, гипсовая, рентгенодиагностическая);

• общебольничная зона.      

Между зонами строгого и стерильного режима устанавливается так называемая “красная черта”.

Количество операционных проектируется в зависимости от вида стационара - в больницах скорой помощи предусматривается 1 операционная на 25 коек, в общепрофильных - 1 операционная на 30 коек хирургического профиля.

Оптимальной считается организация операционного зала на один стол. Причем, норматив площадей определяется профилем операционной. Для общепрофильных он составляет  36 м кв. на один операционный стол ,  для ортопедических, нейрохирургических - 42 м кв., кардиохирургических - 48 м кв.

Следуя гигиеническим рекомендациям , послеоперационные палаты проектируются исходя из норматива - 2 кровати на 1 операционный стол и их загрузка должна быть не более 80%.

Операционный блок должен иметь весь необходимый набор производственных, бытовых и вспомогательных помещений  и быть максимально изолированным от других помещений стационара. Последовательность расположения помещений блока - в порядке возрастающих асептических требований. Эвакуация загрязненного материала должна происходить минуя асептическое пространство.  

Требования к организации воздухообмена в операционных залах заключаются в обеспечении 10-20-кратного в час обмена воздуха, обеспечиваемого центральной системой вентиляции с кондиционированием при условии преобладания притока над вытяжкой  на 20 %. Наличие шлюзов перед операционными залами препятствует перетеканию воздуха из подсобных помещений и коридоров в операционные. Количество удаляемого воздуха из нижней зоны операционного зала — 60%, из верхней — 40% ( требования к качеству воздушной среды  и микроклимату изложены в разделе 2.1.). Устройство бактериальных фильтров на приточных вентиляционных системах с кондиционированием предотвращает возможность загрязнения воздуха извне  (при условии своевременной замены фильтров).

Септический оперблок должен иметь отдельную систему приточно-вытяжной вентиляции с обеспечением преобладания вытяжки над притоком в операционных.

Применение горизонтальных и вертикальных ламинарных  и низкотурбулентных потоков воздуха (100- 600-кратный воздухообмен) является оптимальным (современные операционные блоки в нашей стране, введенные в последние годы с использованием новых технологий, имеют такие вентиляционные системы), поскольку обеспечивает воздушную среду в операционном зале с содержанием лишь единичных микроорганизмов, низкой концентрацией аэрозольных частиц размером от 0,5 до 5 мкм, а также стерильную воздушную зону вокруг операционного поля и в зоне дыхания операционной бригады.

Требования к отделке помещений операционного блока предусматривают отделку стен, обеспечивающую легкость и эффективность дезинфекционной обработки, например, отделку плиткой стен до потолка, окраску белой масляной краской других частей помещения, применение антимикробного покрытия для стен  или алюминиевых пластин. Для отделки потолка используется окраска масляной краской. Для покрытия пола применяется антистатический линолеум, электропроводный технический пластик или мрамор. Для снижения уровня статического электрического поля используется шина заземления по всему периметру помещения.

Учитывая высокие требования к чистоте данной группы помещений и микроклиматическим условиям, актуальной является проблема снижения микробной обсемененности воздуха и предотвращения роста плесени на поверхностях стен. Достаточно часто это является трудноразрешимой задачей, хотя комплексное применение мер способно эту проблему разрешить. При этом следует действовать в четырех направлениях:

1. Ремонтно- строительные мероприятия:

- обеспечение надежности кровли и гидроизоляции фундамента;

-проведение косметического ремонта помещения с введением  в  побелочную  смесь (если таковая используется) медного  купороса  (100 мл 10 % раствора на 1 л побелочной смеси);

- применение фунгицидных отделочных материалов;

- при необходимости — перепланировка помещений.

2. Мероприятия по снижению влажности воздуха:

- устранение источника повышенного влаговыделения;

- установка осушителей воздуха.

3. Вентиляционные мероприятия:

- обеспечение необходимой эффективности приточно-вытяжной вентиляции;

- санация вентиляционных ходов;

-обеспечение рационального  движения воздуха в помещениях и между ними (наличие и эффективность шлюзов);

-в случае невозможности радикального решения проблемы воздухообмена - использование передвижных рециркуляционных воздухоочистителей или стерилизаторов воздуха  (типа  ОМ-22,  "Поток", "Аэрон").

4. Дезинфекция поверхностей,  воздуховодов  и воздуха.

Применение дазсредств целесообразно после видовой идентификации плесени и определения ее чувствительности к препаратам. Для обработки поверхностей наряду с 6 % раствором перекиси  водорода (экспозиция 6 ч.), используется также 3 % раствор амоцида (экспозиция 1,5 ч); 0,75 % раствор клорины (экспозиция 30 мин); 0,75 % раствор трихлорола (экспозиция 15 мин) и 1,5 % р-р лизоформина-специаль (экспозиция 2 мин). Для дезинфекции воздуховодов, воздуха (обработка из гидропульта) применяется 0,1 %  р-р хлоргексидина биглюконата (экспозиция 6 ч). Воздух обеззараживается распылением из гидропульта аэродезина с последующей экспозицией 15 мин. Хорошие результаты получены после применения средства аквабор (производитель ЗАО “Еврохим” СПб).

6. Строгое соблюдение санитарного режима.

В зоне строгого режима проводят ежедневную влажную уборку с применением дезинфекционных средств (после окончания операций), один раз в месяц - генеральную уборку. В зоне стерильного режима генеральная уборка проводится еженедельно. Генеральная уборка включает применение дезинфицирующих средств путем орошения или протирания всех поверхностей и предметов и последующую обработку воздуха в течение 60 мин бактерицидной лампой; и, далее —отмыванием влажной стерильной ветошью всех поверхностей с проведением повторной ультрафиолетовой обработки воздуха в течение 30 мин. 

Персонал оперблока перед началом работы проходит санитарную обработку и надевает чистую спецодежду, в которой работает в зоне строгого режима в течение одного дня. Участники операции работают в стерильной одежде, надеваемой после хирургической обработки рук в операционной.

Каталку операционного блока, на которой больного подвозят к операционному столу, дезинфицируют  после каждого использования .

33. Санитарно-гигиенический режим в операционном блоке. Уборка операционной, ее виды, способы и особенности прове­дения. Уход за приборами и аппаратурой в операционной. Транспортировка больного в операционную из хирургического отделения и обратно.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахилах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1.Предварительную уборку- перед операцией;

2.Текущую уборку- в ходе операции;

3.Ежедневная уборка- после операции;

4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

Применение дез.средств целесообразно после видовой идентификации плесени и определения ее чувствительности к препаратам. Для обработки поверхностей наряду с 6 % раствором перекиси  водорода (экспозиция 6 ч.), используется также 3 % раствор амоцида (экспозиция 1,5 ч); 0,75 % раствор клорины (экспозиция 30 мин); 0,75 % раствор трихлорола (экспозиция 15 мин) и 1,5 % р-р лизоформина-специаль (экспозиция 2 мин). Для дезинфекции воздуховодов, воздуха (обработка из гидропульта) применяется 0,1 %  р-р хлоргексидина биглюконата (экспозиция 6 ч). Воздух обеззараживается распылением из гидропульта аэродезина с последующей экспозицией 15 мин. Хорошие результаты получены после применения средства аквабор (производитель ЗАО “Еврохим” СПб).

В зоне строгого режима проводят ежедневную влажную уборку с применением дезинфекционных средств (после окончания операций), один раз в месяц - генеральную уборку. В зоне стерильного режима генеральная уборка проводится еженедельно. Генеральная уборка включает применение дезинфицирующих средств путем орошения или протирания всех поверхностей и предметов и последующую обработку воздуха в течение 60 мин бактерицидной лампой; и, далее —отмыванием влажной стерильной ветошью всех поверхностей с проведением повторной ультрафиолетовой обработки воздуха в течение 30 мин. 

Персонал оперблока перед началом работы проходит санитарную обработку и надевает чистую спецодежду, в которой работает в зоне строгого режима в течение одного дня. Участники операции работают в стерильной одежде, надеваемой после хирургической обработки рук в операционной.

Каталку операционного блока, на которой больного подвозят к операционному столу, дезинфицируют  после каждого использования .

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ В ОПЕРАЦИОННУЮ

В операционную больной доставляется на каталке из хирургического отделения. В операционной его перекладывают на каталку операционного блока, на которой его и довозят до операционного стола. Каталка операционного блока и ее колеса регулярно обрабатываются 3% перекисью водорода с 0,5% раствором моющих средств.

Во время транспортировки может наступить ухудшение состояния больного, поэтому транспортируемого пациента обязательно должна сопровождать медсестра, а при необходимости и врач. Медсестра находится у ног больного, чтобы наблюдать за его состоянием. Если больной транспортируется с системой для внутривеннных вливаний, то одна из сопровождающих медсестер отвечает за сохранность системы.

Больного доставляют в операционную и вывозят из нее головой вперед.

Транспортировка больного из операционной осуществляется на каталке максимально быстро с участием анестезиолога, если операция была под наркозом или состояние пациента требует участия анестезиолога при вмешательстве под местной анестезией. При укладывании больного с наружным дренажем на каталку и во время его транспортировки нужно следить, чтобы случайно не удалить дренаж. На наружный конец дренажа накладывают зажим и его закрывают салфеткой.

Транспортировка больного из операционной, особенно в лифту, осуществляется только с участием медсестры.

34. Отделение реанимации и интенсивной терапии. Структура, оснащение и оборудование, общие принципы организации труда. Санитарная обработка помещений, медицинского оборудования и предметов внешней среды.

Отделения реанимации и интенсивной терапии характеризуются чрезвычайно высоким риском возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ). Основными причинами высокой заболеваемости ВБИ в отделениях реанимации являются следующие.

Высокая восприимчивость пациентов. Пациентами отделений реанимации являются люди, ослабленные основным заболеванием, тяжесть которого делает невозможным жизнь пациента без применения искусственной вентиляции легких, парентерального питания и пр. Применение антибиотиков широкого  спектра, которое в большинстве случаев начинается сразу после поступления больного в отделение, повышает риск колонизации пациентов антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов.

Высокая концентрация медицинского персонала и тесный контакт медицинских работников с пациентами. Пациенты здесь нуждаются в более интенсивном и квалифицированном уходе, чем пациенты других отделений, что определяет интенсивность контактов.

Высокая частота использования инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и процедур.

Для лечения и диагностики в отделениях реанимации используются методы, являющиеся факторами риска возникновения госпитальных инфекций. Искусственная вентиляция легких, частая санация трахеобронхиального дерева предопределяют возможность колонизации дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами с последующим развитием поствентиляционных трахеобронхитов и пневмоний, которые являются ведущей формой госпитальных инфекций в отделениях реанимации. С массивной инфузионной терапией и длительной катетеризацией центральных вен и артерий часто связано возникновение бактериемий. С частой и длительной катетеризацией мочевого пузыря связано возникновение мочевой инфекции.

При планировке палат реанимации и интенсивной терапии необходимо предусмотреть возможность непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медицинской сестры, свободного доступа к койке каждого больного со всех сторон, возможность проведения тщательной уборки и дезинфекции.

Согласно рекомендации ВОЗ, при открытой планировке на 1 койку в этих отделениях отводится не менее 14 м. кв., при децентрализованной системе — 22 м. кв. В блоке желательно иметь установку искусственного климата с совершенной системой воздухоподготовки.

В отделениях интенсивной терапии и реанимации должно использоваться компактное, удобное в обращении и отвечающее повышенным требованиям гигиены, современное оборудование. Мебель должна быть изготовлена из материалов, легко поддающихся дезинфекции. Для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков.

Отделения реанимации, по возможности, должны быть разделены на 2 сектора — для больных с уже имеющейся инфекцией и для “чистых” больных. Необходимо предусмотреть возможность проведения изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении пациентов с манифестной формой ВБИ, а также пациентов — носителей эпидемически опасных штаммов, которые наиболее часто вызывают вспышки ВБИ в отделениях реанимации, а также антибиотикорезистентных штаммов любых условно-патогенных микроорганизмов.

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентам в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента (условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на кожных покровах и слизистых и в пищеварительном тракте) или микроорганизмами, колонизирующими пациента. Чем тяжелее состояние больного , тем больше микроорганизмов поселяется на кожных покровах и слизистых. В связи с этим тщательный уход за тяжелыми больными реанимационных отделений имеет чрезвычайно важное значение.

Отделение реанимации оснащено аппаратурой, включающей:

аппаратуру респираторной (дыхательной) поддержки, позволяющей осуществлять искусственную вентиляцию легких во всех режимах; использование таких видов аппаратов позволяет добиваться минимизации повреждающего действия на легкие, а при необходимости пролонгировать респираторную поддержку на достаточно длительное время;

аппаратуру слежения и мониторинга за пациентом: мониторы позволяют отслеживать основные жизненно важные функции организма (показатели гемодинамики, насыщения крови кислородом, электрическую активность миокарда и др.);

аппаратуру для дозированного введения лекарственных препаратов: позволяет многие жизненно важные препараты вводить постоянно с определенной скоростью после точного расчета необходимой дозировок.