100. Общая методика инъекций. Подготовка инструментария и больного. Анатомические основы выбора мест для инъекций. Внутрикожные инъекции. Подкожные инъекции. Внутримышечные инъекции. Показания, техника, возможные ослож­нения. Катетеризация периферических и центральных вен. Забор крови из вены. Техника внутривенного вливания и длительных инфузий. Измерение центрального венозного давления. Техника внутрикостной и внутри артериальной ин-фузии. Возможные осложнения и их профилактика.

Общие правила выполнения инъекций

Инъекция — введение препарата путем его нагнетания под давлением в ту или иную среду или ткань организма с нарушением целостности кожных покровов [1]. Это один из самых опасных способов применения медикаментозных препаратов. В результате неправильно выполненной инъекции могут повреждаться нервы, кости, ткани, кровеносные сосуды или организм оказывается инфицированным микрофлорой.

Различают следующие виды инъекций: внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрисуставные, внутрикостные, внутрисердечные, субдуральные, субарахноидальные (спинномозговые введения), внутриплевральные, внутрибрюшинные.

Для выполнения инъекций требуются стерильные инструменты — шприц и игла, а также спиртовые шарики, раствор для инъекции (инфузионная система). При использовании каждого элемента важно придерживаться определенных правил.

Шприцы. Приступая к работе, необходимо проверить целостность упаковки шприца, затем стерильно вскрыть ее со стороны поршня, взять шприц за поршень и, не вынимая из упаковки, вставить в иглу.

Иглы. Прежде всего проверяют целостность упаковки. Затем ее вскрывают стерильно со стороны канюли, аккуратно извлекают иглу из колпачка.

Инфузионные системы. Манипуляции выполняют в следующем порядке. Упаковку вскрывают по стрелке; закрывают роликовый зажим; удаляют защитный колпачок с иглы для флакона и вставляют иглу полностью во флакон с инфузионным раствором. Подвешивают флакон с раствором и сжимают подыгольную емкость, чтобы она заполнилась на '/2, открывают роликовый зажим и выпускают воздух из системы. Соединяют с иглой или внутривенным катетером, открывают роликовый зажим и регулируют скорость потока.

Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы.

Прежде всего надо ознакомиться с информацией, помещенной на ампуле: название лекарственного препарата, его концентрация, срок годности. Убедиться, что лекарственный препарат пригоден для использования: нет осадка, цвет не отличается от стандартного. Постучать по узкой части ампулы, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части. Перед тем как отпилить шейку ампулы, нужно обработать ее ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Прикрыть ампулу салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломать шейку ампулы. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата. Ампулы с широким отверстием не следует переворачивать. Нужно следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае в шприц не попадет воздух.

Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если на стенках есть воздушные пузырьки, следует слегка оттянуть поршень шприца, несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости и выдавить воздух.

Набор лекарственного препарата в шприц из флакона, закрытого алюминиевой крышкой. Так же как и в случае с ампулой, прежде всего нужно прочитать на флаконе название лекарственного препарата, концентрацию, срок годности; убедиться, что цвет не отличается от стандартного. Флаконы с растворами проверяют на сохранность упаковки и загрязненность. Затем отгибают нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протирают резиновую пробку ватным/ марлевым шариком, смоченным антисептическим средством. Вводят иглу под углом 90 ° во флакон. Набирают из флакона в шприц нужное количество лекарственного препарата. При каждом взятии содержимого из флакона используют отдельные стерильные иглы и шприцы. Вскрытые многодозные флаконы хранят в холодильнике не более 6 ч, если нет противопоказаний по инструкции.

Анатомические основы выбора мест для инъекций

Инъекции применяют при отсутствии лекарственной формы для приема внутрь и нарушениях всасывательной функции желудочно-кишечного тракта; в случае необходимости быстрого достижения эффекта в практике неотложной и интенсивной терапии (внутривенные И.) или преобладания местного действия над общим (внутрикостные, внутрисуставные, внутриорганные И.), а также в процессе специальных диагностических исследований.

Выбор места для подкожной инъекции зависит от толщины подкожной клетчатки. Наиболее удобными участками являются наружная поверхность бедра, плеча, подлопаточная область

В/м - Место инъекции выбирают таким образом, чтобы в этом участке был достаточный мышечный слой и не произошло случайного ранения крупных нервов и сосудов. Внутримышечные инъекции (рис. 4) чаще всего производят в ягодичную область — в ее верхненаружную часть (квадрант). Пользуются длинными иглами (60 мм) с большим диаметром (0,8—1 мм).

Техника инъекций. При выполнении инъекций очень важно соблюдать определенные правила.

Внутрикожная инъекция - самая поверхностная из инъекций. С диагностической целью вводят от 0,1 до 1 мл жидкости – реакция манту. Место для внутрикожной инъекции - передняя поверхность предплечья.

Для проведения внутрикожной инъекции необходима игла длиной 2-3 см с малым просветом. В основном используют ладонную поверхность предплечья, а при новокаиновых блокадах другие участки тела.

Место предполагаемой внутрикожной инъекции обрабатывают ватным шариком, смоченным 70о спиртом, делая мазки в одном направлении. Натянуть кожу в месте внутрикожной инъекции и вколоть иглу в кожу срезом вверх, затем продвинуть на 3-4 мм, выпуская небольшое количество лекарственного вещества. На коже появляются бугорки, которые при дальнейшем введении лекарства превращаются в «лимонную корочку». Иглу извлекают не прижимая место внутрикожной инъекции ватой.

Подкожные инъекции. Лекарственное вещество при этом способе вводят непосредственно под подкожную клетчатку, желательно на участке, который хорошо кровоснабжается. Подкожные инъекции менее болезненные, чем внутримышечные. Паховая складка наиболее подходящее место для подкожных инъекций. Перед инъекцией кожу собирают в складку, чтобы определить толщину подкожной клетчатки. Захватив кожу большим и указательным пальцами, в образовавшийся треугольник делают инъекцию. Чтобы правильно ввести лекарство, необходимо точно рассчитать длину складки и толщину подкожной клетчатки. Иглу вводят под углом от 45 до 90° к поверхности кожи.

Внутримышечные инъекции. Этим способом вводят те лекарственные вещества, которые при подкожной инъекции дают сильное раздражение (сульфат магния) или медленно всасываются. Лекарство вводят в заднебедренную группу мышц или плеча.

Внутривенные инъекции. При этом способе из-за подвижности пациентов оптимально применять внутривенные катетеры. При выборе места катетеризации необходимо учитывать простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Осложнений практически не бывает, если соблюдены основные правила: метод должен стать постоянным и привычным в практике. При этом за катетером должен быть обеспечен безупречный уход [3].

Осложнения после инъекции

1. Нарушения правил асептики - инфильтрат, абсцесс, сепсис, сывороточный гепатит, СПИД

2. Неправильный выбор места инъекции - плохо рассасывающиеся инфильтраты, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит)

3. Неправильная техника выполнения инъекции - поломка иглы, воздушная или медикаментозная эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома

Инфильтрат — наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если: инъекция выполнена тупой иглой; для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна — от неврита до паралича конечности.

Тромбофлебит — воспаление вены с образованием в ней тромба — наблюдается при частых венопункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.

Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венопункции возможно вследствие: прокалывания вены «насквозь»; непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9% раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой пункции вены: под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20—30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции — анафилактический шок.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями, которые возникают через два—четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧ-инфекция.

Правила катетеризации вен

Показания к катеризации вен. Периферический внутривенный катетер — это инструмент, введенный в периферическую вену и обеспечивающий доступ в кровяное русло.

Показания к применению внутривенного катера:

• неотложные состояния, при которых необходим быстрый доступ в кровяное русло (например, если нужно экстренно и с большой скоростью ввести препараты);

• назначенное парентеральное питание;

• гипергидратация или гидратация организма;

• переливание препаратов крови (цельная кровь, эритроцитная масса);

• необходимость в быстром и точном введении препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме).

• Хорошо выбранный венозный доступ во многом обеспечивает успешность внутривенной терапии.

Критерии выбора вены и катетера. При внутривенных инъекциях преимущество остается за периферическими венами. Вены должны быть мягкими и эластичными, без уплотнений и узлов. Лучше вводить препараты в крупные вены, на прямом участке, соответствующем длине катетера. При выборе катетера (рис. 1) необходимо ориентироваться на следующие критерии:

• диаметр вены (диаметр катетера должен быть меньше диаметра вены);

• необходимая скорость введения раствора (чем больше размер катетера, тем выше скорость введения раствора);

• потенциальное время нахождения катетера в вене (не более 3 дней).

При катетеризации вен предпочтение нужно отдавать современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок их эксплуатации значительно выше. Наиболее часто причиной неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен служат отсутствие практических навыков у персонала, нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Стандартный набор для катетеризации периферической вены включает в себя стерильный лоток, стерильные шарики смоченные дезраствором, стерильные «штанишки», лейкопластырь, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, жгут, стерильные перчатки, ножницы, бинт средний.

Постановка периферического катетера. Начинают с того, что обеспечивают хорошее освещение места манипуляций. Затем руки тщательно моют и высушивают. Собирают стандартный набор для катетеризации вены, при этом в наборе должно быть несколько катетеров различных диаметров.

Накладывают жгут на 10...15 см выше предполагаемой зоны катетеризации. Выбирают вену путем пальпации.

Подбирают катетер оптимального размера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, график внутривенной терапии.

Повторно обрабатывают руки, используя антисептик, надевают перчатки. Место катетеризации обрабатывают кожным антисептиком в течение 30...60 с и дают высохнуть. Не следует пальпировать вену повторно! Зафиксировав вену (ее прижимают пальцем ниже предполагаемого места введения катетера), берут катетер выбранного диаметра и снимают с него защитный чехол. Если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол не выбрасывают, а держат между пальцами свободной руки.

Катетер вводят на игле под углом к коже 15 °, наблюдая за индикаторной камерой. При появлении в ней крови уменьшают угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров вводят иглу в вену. Зафиксировав иглу-стилет, медленно до конца сдвигают канюлю с иглы в вену (иглу-стилет пока не удаляют полностью из катетера). Снимают жгут. Нельзя вводить иглу в катетер после смещения его с иглы в вену! Пережимают вену, чтобы уменьшить кровотечение, и окончательно удаляют иглу из катетера. Иглу утилизируют с учетом правил безопасности. Снимают заглушку с защитного чехла и закрывают катетер или присоединяют инфузионную систему. Катетер фиксируют на конечности.

Катетеризация центральных вен

Больных с самостоятельным дыханием укладывают на спину горизонтально или с опущенным на 15В° головным концом. Это способствует увеличению наполнения вены шеи и сводит к минимуму риск венозной воздушной эмболии. У больных с острой сердечной недостаточностью, находящихся на искусственной вентиляции лёгких допустимо положение полулёжа.

Введение катетера в центральные вены с использованием иглы большого диаметра (обычно , N14) для попадания в вену, а затем проведения через иглу катетера (метод «катетер через иглу») сопряжено с высоким риском повреждения вены и близлежащих тканей и в настоящее время применяется редко.

Методом выбора при катетеризации центральных вен является метод Сельдингера, или «катетер через проводник» [9]. Основное преимущество — ограничение травматизации сосудов и подлежащих структур в процессе введения катетера. Последовательность манипуляций показана на рис. 4-4. Тонкую иглу (обычно в„–20) вводят в вену, затем снимают шприц и в просвет иглы вводят тонкий проволочный проводник с гибким наконечником (так называемый J-проводник). На следующем этапе иглу вынимают из вены, а проводник используют для введения катетера в просвет сосуда. На рис. 4-4 представлена система, состоящая из катетера-проводника, который надет на катетер-расширитель. Эту систему катетеров вводят по проводнику до попадания в просвет сосуда. Далее проводник удаляют, а катетеры оставляют.

Метод Сельдингера имеет следующие преимущества. Во-первых, тонкая игла вызывает минимальное повреждение сосуда и прилежащих структур; это особенно важно при случайной пункции артерии. Во-вторых, введение катетера по проводнику гарантирует, что пункционное отверстие в стенке сосуда будет не больше диаметра катетера, а возможность кровотечения из места пункции будет минимальной.

Правила ухода за катетером

• Каждое соединение катетера — это ворота для проникновения инфекции. Нужно избегать многократного прикосновения руками к инструментарию. Рекомендуют чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

• Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови катетер промывают небольшим количеством физиологического раствора.

• Чтобы предупредить тромбоз и продлить срок функционирования катетера в вене, катетер рекомендуют промывать физиологическим раствором дополнительно — днем, между инфузиями.

• Осложнения после катетеризации вен подразделяют на механические (5...9 %), тромботические (5...26 %), инфекционные (2...26 %).

• Нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости, а также регулярно осматривать место пункции, с тем чтобы как можно раньше выявить осложнения. При появлении отека (рис. 3), покраснения, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекании, а также при болезненных ощущенияхсестра удаляет катетер и ставит в известность врача.

• При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, т.к. можно отрезать катетер, в результате чего он попадет в кровеносное русло. Место катетеризации рекомендуют менять каждые 48...72 ч. Для удаления венозного катетера необходимы лоток, шарик, смоченный дезраствором, бинт, ножницы.

• Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура, чем катетеризация центральных вен, при нарушении правил она может вызвать комплекс осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать при хорошей манипуляционной технике персонала, строгом соблюдении правил асептики и антисептики и правильном уходе за катетером.

Технология взятия крови из вены для лабораторных исследований

Результаты исследования во многом зависят от техники взятия крови, используемых при этом инструментов, посуды, в которой хранится кровь.

При взятии крови игла должна быть с коротким срезом и достаточно больших размеров, чтобы не травмировать противоположную стенку вены и не вызвать повреждения эритроцитов с последующим гемолизом.

Кровь брать сухим охлажденным шприцем, спускать без иглы в сухую пробирку, не встряхивая.

Вливание /infusio/ - парентеральное введение в организм больного больших количеств /от 100 мл и до нескольких литров/ различных растворов, крови, кровозаменителей и пр. в течение длительного времени - до нескольких часов в сутки. Этот способ лечения называется инфузионной терапией, которая может быть подкожной, внутриартериальной, внутривенной, внутрикостной. Наиболее предпочтительна внутривенная инфузия, отличающаяся относительной простотой применения, быстрым получением лечебного эффекта, возможностью введения необходимого количества растворов различной осмотичности и Ph, легкостью регулирования скорости их введения и безболезненностью.

Основные показания к внутривенной инфузии:

- восстановление объема циркулирующей крови /кровопотеря, шок/;

- восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния /кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи/;

- устранение явлений интоксикации /перитонит и другие острые заболевания брюшной полости/;

- поддержание адекватного питания и метаболизма /парентеральное питание путем введения белковых кровезаменителей и жировых эмульсий/;

- воздействие на реологические свойства крови и микроциркуляцию /шок, кровопотеря, тромбозы/;

- борьба с местной и генерализованной инфекцией /длительное введение антибактериальных препаратов/;

- нормализация функций внутренних органов /сердца, легких, печени, почек и т.д./;

- отек мозга /снижение внутричерепного давления введением препаратов, обладающих дегидратационным действием или проведением форсированного диуреза/.

Внутривенные вливания производят с помощью специальной системы. Для подключения системы к вене выполняют венопункцию, а при длительном многодневном введении больших количеств растворов - катетеризацию вены или значительно реже - веносекцию /вскрытие просвета вены/.

Техника внутривенного вливания.

Прежде чем приступить к внутривенному вливанию необходимо проверить пригодность раствора к переливанию и заправить систему. По надписи на флаконе проверяют характер вводимого вещества, его дозировку, срок годности, цвет и прозрачность. Заправка системы проводится в процедурном кабинете, внутривенное вливание – в палате.

Больному придают в постели удобное горизонтальное положение. У беспокойных больных руку фиксируют к кровати. При длительных и массивных вливаниях рядом с больным ставят мочеприемник.

После пункции вены к игле присоединяют систему. С помощью роликового зажима регулируют скорость введения раствора /обычно 50–60 капель в минуту/. В течение нескольких минут наблюдают, не поступает ли раствор под кожу и удается ли отрегулировать скорость его введения. На поступление раствора под кожу будет указывать появление болезненности и припухлости в месте стояния иглы. Это может наблюдаться, если игла расположена вне просвета вены или находится в ней частично. В тех случаях, когда при наличии инфильтрации тканей вена еще контурируется, можно попытаться, не вынимая иглы, изменить ее направление соответственно расположению вены. При неуверенности успешного выполнения этого приема иглу следует извлечь и произвести венопункцию в другом месте. Если скорость введения отрегулировать не удается, то это может быть при низком расположении системы над уровнем кровати /выше приподнять систему/ или игла упирается в стенку вены. В последнем случае, осторожно изменяя ее положение, следует добиться необходимой скорости проведения инфузии.

Лишь после того, как имеется уверенность, что раствор вводится непосредственно в вену и с необходимой скоростью, игла фиксируется к коже лейкопластырем и прикрывается салфеткой. Путем подкладывания под иглу небольшой марлевой салфетки или шарика достигают того, чтобы острие иглы не упиралось в стенку вены.

При необходимости быстрого поступления в кровеносное русло лекарственного вещества его вводят струйно. Если препарат должен поступать медленно, то его вводят капельно. Струйные вливания производят при необходимости быстро возместить объем циркулирующей крови /массивная кровопотеря, шок/. Одномоментно вливают не более 500 мл крови или кровезамещающих жидкостей, а затем переходят на капельное введение растворов. Струйные вливания большого количества жидкостей может привести к перегрузке сердца

Внутривенное введение некоторых гиперосмолярных растворов /калий хлорид, кальций хлорид/ вызывает боль по ходу вены, которая устраняется предварительным введением в вену лидокаина или 5–10 мл 0,25% раствора новокаина

При капельных вливаниях, из-за медленного введения растворов, создаются условия для хорошей усвояемости лекарственных препаратов и введениях их в больших количествах без выраженных колебаний артериального давления и нагрузки на работу сердца.

В процессе внутривенного вливания медицинская сестра неоднократно проверяет:

- состояние больного /наличие жалоб, при необходимости проверяет пульс, частоту дыханий/;

- нет ли припухлости тканей в области нахождения иглы, что указывает на то, что она вышла из просвета вены и раствор вводится подкожно;

- нет ли промокания салфетки, которой прикрыта сверху игла, что свидетельствует о отсутствии герметичности между системой и канюлей иглы, находящейся в вене;

- скорость инфузии;

- количество раствора в флаконе.

При ухудшении состояния больного во время внутривенного вливания, медицинская сестра перекрывает систему роликовым зажимом и немедленно приглашает врача.

Прекращение поступления раствора в вену может наступить при выходе иглы из вены, тромбирования ее или иглы, смещение положения иглы в результате чего ее кончик упирается в стенку вены. Для выявления тромбирования необходимо закрыть зажим и отсоединить систему от иглы. При ее тромбировании не будет поступления крови из иглы. В этом случае иглу следует извлечь и пунктировать другой иглой другую вену.

Техника измерения центрального венозного давления. ЦВД измеряют с помощью флеботонометра Вальдмана, соединенного с системой для переливания крови или кровезаменителей посредством стеклянного тройника. Флеботонометр состоит из стеклянной трубки небольшого диаметра и специального штатива со шкалой. Стеклянную трубку аппарата заполняют изотоническим раствором хлорида натрия и накладывают зажим на резиновое соединение, идущее от флеботонометра к тройнику. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия, что соответствует заднему краю большой грудной мышцы (в точке пересечения третьего межреберья или IV ребра со среднеподмышечной линией). В условиях оказания скорой помощи шкалу флеботонометра целесообразно прикрепить к стойке для переливания крови или кровезаменителей; нулевое деление аппарата фиксируют путем перемещения по вертикали верхней части стойки. Канюлю системы присоединяют к катетеру, введенному в подключичную вену, и начинают трансфузию крови или кровезаменителя. Для измерения ЦВД накладывают зажим ниже капельницы и снимают зажим с резиновой трубки, идущей к флеботонометру. Показания аппарата регистрируют после стабилизации уровня жидкости в стеклянной трубке (в среднем через 1% — 2 мин).

Нормальная величина ЦВД составляет 30 — 100 мм вод. ст. Низкое ЦВД заметно повышается в процессе трансфузии крови или кровезаменителей и внутривенного капельного введения осмотических диуретиков (маннитол, мочевина) или симпатомиметических препаратов (например, при анафилактическом шоке). Подъем ЦВД выше 150 мм вод. ст. служит показанием к прекращению или ограничению скорости и объема трансфузии (при травматическом шоке и массивной кровопотере) либо к внутривенному введению препаратов наперстянки, ганглиоблокаторов или α-адреноблокаторов (при сердечной недостаточности).

Для предупреждения избыточного введения жидкости в сосудистое русло (особенно в условиях массовых аварий или катастроф) флакон с переливаемым раствором целесообразно установить на уровне, не превышающем 20 см от заднего края большой грудной мышцы больного. Трансфузия крови или кровезаменителя прекратится самостоятельно, как только ЦВД достигает 200 мм вод. ст. Ускоренное определение ЦВД производят без использования флеботонометра путем медленного опускания флакона с переливаемым раствором, пока не прекратится трансфузия. В этот момент капля лекарственного раствора как бы повисает в капельнице, что свидетельствует о равенстве ЦВД давлению столба жидкости в системе. Величина ЦВД соответствует расстоянию по вертикали от заднего края большой грудной мышцы до уровня жидкости во флаконе за вычетом высоты воздушной прослойки в капельнице (обычно 10 — 20 мм).

Внутрикостное введение лекарственных средств и крови показания: Обширные ожоги и деформация конечностей, спадение подкожных вен при шоке, коллапсе, терминальных состояниях, психомоторное возбуждение или судороги, невозможность внутривенного введения лекарственных средств (в первую очередь в педиатрической практике).

противопоказания: Воспалительные процессы в области, намеченной для внутри костной пункции.

техника: Кожу обрабатывают настойкой йода, затем спиртом и обезболивают введением 2—5 мл 0,5—2% раствора новокаина; больным, находящимся в коматозном состоянии или под наркозом, анестезию не производят. Пункцию осуществляют укороченной иглой Вира с мандреном в одну из следующих областей: эпифизы трубчатых костей, наружную поверхность пяточной кости, переднее-верхнюю ость подвздошной кости; при травмах пунктировать поблизости от места повреждения не рекомендуется. При наличии психомоторного возбуждения или судорожного синдрома необходима предварительная фиксация конечности. Иглу вводят в кость винтообразными движениями на глубину не менее 1 см. В тот момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество, возникает ощущение «провала», а после извлечения мандрена из просвета иглы выделяется обычно кровь с каплями жира.

Внутрикостным методом можно вводить те же медикаменты, что и внутривенным; терапевтическое действие лекарственных средств при инфузии в губчатое вещество кости проявляется столь же быстро. По окончании введения прикрытую стерильной салфеткой иглу с мандреном можно оставить в кости для последующих вливаний. Благодаря прочной фиксации иглы и невозможности ее тромбирования можно проводить длительные капельные инфузии.

В связи с этим внутрикостное введение лекарственных средств следует предпочесть внутривенному капельному при необходимости длительной транспортировки тяжелобольных, особенно по тряской дороге. При реанимации внутрикостные гемотрансфузии, производимые одновременно 2—3 шприцами в разные участки, иногда могут оказаться эффективнее, чем внутриартериальное нагнетание крови.

осложнения: Жировая эмболия при слишком быстром введении большого количества жидкости, болезненность при очень близком расположении иглы к кортикальному слою кости; ограниченный остеомиелит.

Внутриаортальная и внутриартериальная трансфузия

Показания:

1) остановка сердца при клинической смерти, вызванная массивной невосполненной кровопотерей;

2) терминальное состояние, связанное с длительной гипотензией (АД 60 мм рт.ст. и ниже). Преимущество данного метода состоит в непосредственном снабжении кровью коронарных сосудов и сосудов головного мозга, рефлекторной стимуляции сердечной деятельности. Этот метод позволяет в сжатые сроки перелить достаточное количество крови;

3) длительное введение растворов лекарственных средств в аорту или ее ветви (селективно) с целью создания максимальной их концентрации в очаге поражения при онкологических заболеваниях, гнойно-деструктивных поражениях органов брюшной и грудной полостей, конечностей, при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите, с целью тромболизиса при тромбозах, тромбоэмболиях и облитерующих заболеваниях артерий.

3)внезапное массивное кровотечение во время торакальных операций;

4) электротравма;

5) асфиксия различной этиологии;

6) интоксикация различного происхождения.

При внутриартериальном введении проникновение лекарства в ткани ввиду высокой концентрации его в крови бывает более быстрым. По сравнению с внутривенным путем введения при внутриартериальном минуются тканевые фильтры: легкие, печень, почки, в которых происходят задержка, разрушение и выведение лекарственных веществ. Это важно, т.к. чем быстрее вещество переходит из крови в ткани, тем меньше оно связывается с белками плазмы;

Техника

В экстренных случаях внутриартериальное нагнетение проводят шприцем после чрескожной пункции или катетеризации по Сельдингеру.

Когда это не удается, периферическую артерию обнажают послойным разрезом и производят пункцию или артериотомию. При необходимости внутриартериальное переливание может быть проведено в магистральные сосуды полостей, а при травмах и отрывах конечностей можно использовать зияющий конец сосуда.

Чем дистальнее от сердца вводится кровь, тем менее выражено ее стимулирующее действие. При использовании для трансфузий крупных артерий (плечевая, бедренная, сонная) эффект более выражен из-за лучшего и быстрого кровоснабжения сердца и головного мозга. Опасность возникновения спазма крупных сосудов, тромбоза из-за повреждения эндотелия с развитием нарушения кровоснабжения конечности вынуждают использовать периферические артерии (лучевую и заднюю большеберцовую), которые легко доступны для выделения и после внутриартериальной трансфузии могут быть перевязаны без боязни развития ишемии тканей ввиду наличия выраженных коллатеральных путей.

При помощи баллона Ричардсона и манометра в ампуле с кровью или флаконе создается высокое давление (160-200 мм рт.ст.). Давление ниже указанного уровня может оказаться неэффективным, а более высокое давление может вызвать кровоизлияние в различные органы и особенно в спинной мозг вследствие разрыва мелких сосудов. С целью поддержания определенного постоянного давления во флаконе с кровью или кровезаменителями, предупреждения воздушной эмболии в момент завершения переливания можно использовать систему В.П.Сухорукова, включающую еще воздушный компенсатор (банка от аппарата Боброва или сосуд большей емкости) и стеклянную камеру с плавающим стеклянным поплавком, перекрывающим систему.

Рефлекторная стимуляция тонуса сосудов усиливается при внутриартериальной инфузии под меняющимся давлением пульсирующей струей: сильное ритмичное растяжение артериальных стенок оказывает более мощное воздействие на нервно-рецепторный аппарат сосудистой стенки и является более физиологичным. Для создания пульсирующего тока крови трубку системы пережимают пальцем или зажимом 60-80 раз в минуту. Эффект от внутриартериальной трансфузии наблюдается при вливании со скоростью 200-250 мл за 1,5-2 мин. под постоянным давлением и в течение 20-30 мин. при дробном переливании. Для достижения эффекта при шоке бывает достаточно ввести в артерию 100-250 мл крови, при клинической смерти и длительной артериальной гипотензии до 1000 мл. Продолжительность дробного переливания различна: от нескольких минут до нескольких часов - при затянувшейся гипотонии или развитии торпидного шока.

Осложнения пункции и катетеризации артерий

1). Спазм артерии: нагнетание крови и кровезаменителей в периферические артерии под давлением свыше 200 мм рт.ст. угрожает развитием длительного спазма. Он сопровождается бледностью кожи, слабостью мышц, скованностью движений пальцев, потерей чувствительности и понижением температуры конечности. Имеются примеры омертвения тканей из-за длительного спазма артерий, потребовавшего проведения ампутации конечности. Для профилактики спазма следует использовать введение раствора новокаина в фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка (периартериальная новокаиновая блокада) и 5-10 мл 0,25% раствора новокаина в просвет артерии, бережно обращаться с элементами сосудисто-нервного пучка при выделении артерии, не допускать введения в артерию охлажденной крови или трансфузионных сред.

2). Аррозивное кровотечение, гематома и возникновение ложных аневризм: с целью их профилактики следует в момент извлечения иглы прижать артерию в зоне пункции на 5 мин. Иногда приходится обнажать артерию и накладывать пристеночные швы. После диагностических и лечебных процедур (ангиография, пункция и катетеризация магистральных сосудов) не исключена возможность появления ложных аневризм.

3). Тромбоз и обтурация просвета с угрозой гангрены конечности: подобное осложнение пункции лучевой артерии не угрожает жизнеспособности кисти. Перед пункцией необходимо провести пробу на адекватность коллатерального кровообращения: по проекции сосуда пережимают пальцами лучевую артерию и просят больного несколько раз сжать и разжать пальцы - при достаточном коллатериальном кровообращении бледный оттенок кожи ладони сменяется нормальным цветом через 10 секунд.

4). Воздушная эмболия возникает чаще при мониторном контроле артериального давления прямым методом. Пузырьки воздуха могут распространяться иногда ретроградно по лучевой артерии из шприца, с помощью которого промывают артериальные катетеры. Кроме того, она может явиться следствием невнимательности врача, когда нет достаточного контроля за герметичностью системы для внутриартериального переливания при ее монтаже, за столбом трансфузионной среды во флаконе, при запоздалом прекращении трансфузии. Нагнетание крови и растворов в артерию производят под большим давлением, что также способствует возникновению воздушной эмболии.

5). Невриты с клинической картиной пареза или паралича возникают при грубом выделении артерии и травме соседних нервов, при паравазальном введении крови и сдавлении их образовавшимися рубцами.

101. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела. Показания к применению. Типы дренажей и тампонов. Виды трубчатых дренажей.Пассивное и активное дренирование. Аппаратура и инструменты для активной аспирации.

Дренирование– лечебный метод, заключающийся в выведении наружу содержимого из ран, гнойников, содержимого полых органов, естественных или патологических полостей тела. Полноценное дренирование, обеспечивает достаточный отток раневого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дренированию практически нет. Процесс гнойной хирургической и антибактериальной терапии выявил еще одно достоинство дренирования – возможность целенаправленной борьбы с раневой инфекцией.

Для обеспечения хорошего дренирования имеет характер дренажа, выбор оптимален для каждого случая, способа дренирования, положения дренажа в ране, использования определенных медикаментозных средств для промывания раны (соответственно чувствительности микрофлоры), исправное содержание дренажной системы с соблюдением правил асептики.

Дренирование осуществляется с помощью резиновых, стеклянных или пластиковых трубок различных размеров и диаметра, резиновых (перчаточных) выпускников, специально изготовленных пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость, мягких зондов, катетеров. Введение резиновых или пластмассовых дренажей часто сочетают с подведением марлевых тампонов или применяются, так называемые, сигарные дренажи, предложенные Спасокукоцким, состоящие из марлевого тампона, помещенного в палец резиновой перчатки со срезанным концом. Для лучшего оттока содержимого в резиновой оболочке делается несколько отверстий. Применение для дренирования марлевых тампонов, основано на гигроскопических свойствах марли, создающего отток содержимого раны в повязку. Для лечения больших глубоких ран и гнойных полостей Микулич предложил в 1881 году способ дренирования марлевыми тампонами, при котором в рану или гнойную полость вводится квадратный кусок марли, прошитый в центре длинной шелковой нитью. Марлю тщательно расправляют и покрывают ею дно и стенки раны, после чего рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Тампоны меняют периодически не меняя марли, что предупреждает повреждение ткани. При необходимости марлю извлекают подтягиванием за шелковую нить. Гигроскопическое действие марлевого тампона крайне не продолжительно. Уже через 4-6 часа тампон необходимо сменить. Резиновые выпускники не обладают вообще отсасывающими свойствами. Одинарно резиновые дренажи часто забиваются гноем и детритом, покрываются слизью, вызывая воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы дренирования как тампонирование, применения резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок должны быть исключены из лечения гнойных ран. Эти методы приводят к затруднению оттока раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования раневой инфекции.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дренажи (одинарные и множественные, двойные, сложные, с одиночными или множественными отверстиями). При дренировании хирургических ран предпочтение отдается трубкам из силикона, которые по своим упруго-эластическим характеристикам, твердости и прозрачности занимают промежуточное положение между латексными и поливинилхло... ридными трубками. Значительно превосходят последние по биологической инертности, что позволяет увеличить сроки пребывание дренажей в ранах. Они могут быть многократно подвергнуты стерильной обработке автоклавированием и горячем воздухом.

Основные виды дренирования:

пассивное, активное, проточно-аспирационное, вакуумное.

При пассивном дренировании отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны. На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажу прикрепляется специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или электроотсос.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливается не более 2-х дренажей... По одному (или нескольким) из них постоянно в течении суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептический раствор), а по другому она вытекает. Введение веществ в дренаж осуществляется на подобии внутривенных капельных вливаний. Способ эффективен и позволяет в ряде случаев зашивать наглухо даже инфицированные раны, что в последствии ускоряет процесс заживления (через 5-7 дней промывания число микроорганизмов в 1мл отделяемого всегда становится ниже критического; через 10-12 дней более чем в половине случаев раны становятся стерильными)

Важно, чтобы в ране не было задержки жидкости: количество оттекаемой жидкости должно быть равно количеству введенной. Подобный метод может быть использован при лечении перитонита. В тех случаях, когда дренируемая полость герметична (рана, зашитая швами, полость абсцесса) применяют активно аспирирующие дренажи (вакуумные)

Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жене, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем либо с помощью водоструйного отсоса, или трех баночной системы. Это наиболее эффективный метод, он способствует уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления.

Цель: 1.Лечебная - создание оттока имеющихся или ожидаемых локализованных скоплений гноя, крови, экссудатов или транссудатов из раневой полости. Дренаж служит для борьбы с инфекцией, поскольку условия для развития инфекции в дренированной полости неблагоприятные. Дренаж позволяет осуществлять промывание полости и вводить лекарства. 2.Профилактическая - при сомнениях в состоятельности кишечного шва, к ложу удаленного желчного пузыря, в подкожную клетчатку после ушивания раны. С его помощью рано диагностируются осложнения: кровотечения и несостоятельность анастомоза. Цель оспаривается, так как дренаж - входные ворота инфекции.

Задача дренирования - скорейшее очищение раны ил полости тела от раневого содержимого.

Способы дренирования.

 Пассивное дренирование отделяемое оттекает из раны в силу действия силы тяжести:

• . Марлевый тампон - его работа основывается на действии капиллярных сил, он впитывает в себя экссудат. Работает не более 6 -8 часов превращаясь в пропитанную экссудатом пробку, которая мешает оттоку (особенно при густом гное). Применяют с целью остановки диффузного капиллярного кровотечения (тампоны с раствором перекиси водорода) или ограничения гнойной полости. А также марлевой основы для подведения в раны лекарств.

• Резиновый пластинчатый дренаж - действие основано на свойстве капиллярности. При введении в полости требует фиксации, иначе может соскользнуть.

• "Сигарный" дренаж Пенроуза - трубка, заполненная марлей, или сочетание латексной трубки с перчаточной резиной.

• Трубчатые дренажи - материал: латекс, резина, силикон, поливинилхлорид, полиэтилен, фторопласт. Лучшие дренажи из биологически индеферентного материала с антикоагулянтным покрытием. Диаметр дренажей - 2-5 мм - небольшие раны кисти, предплечья. 10 -20 мм - обширные повреждения и обилие экссудата

• . Многоканальные дренажи - позволяют сочетать отток экссудата и введение лекарств

 Активное аспирационное дренирование - удаление жидкости с помощью создания отрицательного давления вне раны на фоне положительного в ране, ведущего к удалению экссудата.

Обычно применяют закрытые дренажные системы.

. Цель тампонирования - ликвидация полости. Тогда полость не может быть ушита или тампонирована тканями тканью. Конец длинного марлевого тампона вводят в самую глубокую точку раны, а затем рыхло его укладывают слой за слоем, он может быть пропитан мазью, антисептиком или антибиотиком. Для быстрейшей ликвидации полости следует избегать ее тугого тампонирования и систематически извлекать часть тампона.

. Показание - необходимость гемостаза. Тампонаду применяют как для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения, так и для остановки кровотечения из более крупных сосудов - особенно вен. Кровотечение может быть остановлено только при тугой тампонаде, с предварительной пропиткой гемостатиком. Как правило, тампон должен быть удален через сутки. Лишь в случае опасности рецидива массивного кровотечения, тампон оставляют до 7-8 дня. Перед удалением тампон ррнужно провести гемостатическую терапию, снизить АД и ВД, а так же приготовиться к хирургической остановке кровотечения.

. марлевый тампон обладает - слабым и кратковременным дренажным свойством.

. основная цель его применения состоит в отграничении области оперирации или места катастрофы от остальной полости.

Поставленный тампон является для организма инородным телом, вызывает воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на поверхностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем образование на его основе соединительной ткани. Понимание этого процесса позволяет хирургу четко ориентироваться в сроках удаления тампона.

Уже начиная со 2-х суток после операции, выпавший фибрин довольно прочно фиксирует тампон к органам. Поэтому удаление тампона на 2-6 сутки - серьёзная ошибка, поскольку не только приводит к разрушению спаек, отграничивающих свободную брюшную полость, но

и может вызвать разрушение этих органов с развитием осложнений.

В последующие дни реакция организма на инородное тело будет направлена на его изгнание: на 6-7 сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего тампон к тканям (ослизнение тампона).

Удаление тампона:

На 7-8 сутки он может быть легко удалён в два этапа: на 7-е сутки тампон

подтягивают, на 8-е извлекают. Извлечение его не следует форсировать! Если прилагается значительное усилие, то его извлечение следует отложить на 1-3 дня. Перед извлечением больного необходимо обезболить.

Некоторые особенности дренирования:

1. Сочетание тампонирование с дренированием. Это необходимо для сочетания отграничения раны и создания хорошего оттока - дренажные трубки подводят к нужному участку, а тампоны вводят по сторонам кнаружи от них. Для дренажа следует применять трубки из силиконовой резины.

2. Присасывания трубки. Чтобы этого избежать , со стороны внутреннего торца делают П-образный вырез.

3. Отверстия дренажа Число и места расположения боковых отверстий зависит от цели дренирования. При дренировании ЖКТ вырезают много боковых отверстий, но слишком большие и частые отверстия приводят к перегибу трубки. Если трубка перфорирована на значительном протяжении, то это приводит к инфицированию всего канала. Наличие отверстий на уровне подкожной клетчатки - причина ее флегмоны. Если подобное положение имеет место при дренировании плевральной полости, то разовьется подкожная эмфизема или пневмоторакс. В тех случаях, когда дренаж проходит через свободную полость и часть отверстий в нем расположены выше уровня экссудата - он может не функционировать т.к. будет либо засасывать воздух, либо жидкость, поступившая в дренаж через нижнее отверстия будет выливаться через верхнее отверстие. При не большом количестве отделяемого дренажа - резиновая полоска.

4. Степень необходимого уровня отрицательного давления в дренажной системе. При небольшом отрицательном давлении - наилучший отток, т.к. дренаж не присасывается к тканям (брюшная полость - гравитационный дренаж). Когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу присоединяют мощную отсасывающую систему. Но сильный вакуум мешает заживлению раны.

5. Несколько дренажей. В случаях, когда ожидается отхождение значительного количества отделяемого, устанавливают несколько дренажей. Однако необходимо помнить, что дренаж инородное тело - вызывает пролежни внутренних органов.

6. Промывание инфицированных полостей и ран. Не всегда рекомендуют промывать через дренаж т.к.: - при отсутствии герметизации жидкость оттекает мимо трубки, а при наличии герметизации жидкость давление в полости (мешает спаданию, способствует к проникновению инфицированного содержимого в кровоток). Всего этого можно избежать, пользуясь проточно-дренажной системой (2-х просветный дренаж). В некоторых случаях ставятся сквозные дренажи, проходящие через всю рану или полость. Как правило, их ставят с целью формирования на них анастомозов и профилактики стеноза.

7. Тампоны и дренажи выводят наружу, как правило, через отдельный разрез кожи. Вокруг дренажа, поставленного в плевральную полость, должен лежать ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа. В некоторых случаях, когда важно, чтобы внутренний конец дренажа стоял точно в определенном месте или не вышел бы из просвета полости органа, его следует фиксировать там с помощью кетгутового шва.

102. Принципы и техника дренирования ран. Способы проточно-аспирационного дренирования ран. Вакуумный дренаж ра­ны. Принципы и техника дренирования грудной полости.

Дренирование - метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости.

Требование к дренированию:

1. Требование тщательного соблюдения правил асептики (удаление или смена дренажа показана при появлении вокруг него воспалительных изменений, гораздо реже такие изменения развиваются в тех случаях, когда дренажи выводятся из раны через здоровые ткани). Возможность проникновения инфекции в глубину раны по просвету дренажа предотвращают двукратной, в течении суток заменой на стерильные, всей переферической части дренажной системы, включая градуирующие сосуды для сбора отделяемого. На их дно, обычно, наливают антисептический раствор (раствор фурацилина, диоцид, риванол).

2. Дренирование должно обеспечивать отток жидкости на протяжении всего срока лечения полости, раны и т.д. Выпадение дренажей может явится серьезным осложнением, отягощающим исход операционного вмешательства. Предупреждение этого достигается тщательным фиксированием дренажа наружным покровом, бинтом, лейкопластом или шелковым швом, лучше всего за резиновую муфту надетую на дренажную трубку в близи кожи.

3. Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Расположение дренажей должно быть оптимальным, т.е. отток жидкости не должен быть обусловлен необходимости предания больному вынужденного положения в постели.

4. Дренирование не должно быть причиной каких либо осложнений (болей, повреждений тканей и крупных сосудов).

Техника дренирования.

При любом его способе трубки следует располагать точно на дне гнойной полости, отводя ее через самый низкий участок гнойного очага (в положении лежа), что обеспечивает отток гноя из раны по принципу силы тяжести. При любом другом варианте гной по дренажу отходить не будет. Калибр дренажа избирают в зависимости от размеров полости раны. При небольших ранах удобны трубки небольшого диаметра (1-5 мм). При глубоких обширных ранениях показано использование дренажей большого калибра (10-20мм).

При гнойных ранах небольших размеров, без затеков и карманов, используют один сплошной полихлорвиниловый дренаж или две трубки (рис. 1).

При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и установить трубки в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеках и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость (рис. 2).

Правила установки дренажей.

 Дренаж должен быть мягким, гладким, сделанным из прочного, желательно рентгеноконтрастного материала, не должен перегибаться и перекручиваться в ране или вне нее. Твердые дренажи травмируют, сдавливают окружающие ткани и приводят к некрозу и пролежням внутренних органов.

 Материал дренажей не должен разрушатся в ране.

 Дренажи нецелесообразно устанавливать, если их надо постоянно менять.

 Дренаж всегда входные ворота инфекции.

 Индеферентное антикоагулянтное покрытие не вызывает воспаления и минимально должно осаждать на себя фибрин или экссудат.

 Дренажи не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению раны. Для выведения дренажей используют контрапертуры.

 Дренажи должны быть надежно пришиты к коже, в противном случае дренаж может выпасть наружу или провалиться в дренируемую полость.

 Дренаж должен выходить через самую нижнюю точку раны или гнойной полости.

 Дренажи не проводят через суставные сумки и влагалища сухожилий, поскольку реактивный фиброз приводит к нарушению функции.

 Дренаж для разгрузки кишечного анастомоза нельзя устанавливать вблизи линии швов, это увеличивает риск пролежня и несостоятельности анастомоза.

 Дренирование брюшной полости целесообразно при абсцессах и малоэффективно при разлитом перитоните. Дренажи брюшной полости часто служат причиной паралитической непроходимости кишечника и образования сваек, которые могут вызывать механическую непроходимость.

 Аспирационные дренажи нельзя применять при лечении нарастающей гематомы, а в брюшной полости только двухканальные они не присасывают кишечник.

Не дренируют плевральную полость только после пульмонэктомии.

Дренирование плевральной полости всегда должно быть активным из-за наличия физиологического разрежения в плевральной полости. По этой же причине дренаж плевральной полости должен быть герметичным, так как попадание атмосферного воздуха в плевральную полость приводит к тотальному пневмотораксу и коллапсу легкого. При неосложненном течении послеоперационного периода дренажи из плевральной полости извлекают через 2 сут. За 30 мин до извлечения дренажа больному делают инъекцию обезболивающего средства. Затем, обработав раствором антисептика кожу вокруг дренажа, осуществляют анестезию 0,5% раствором новокаина грудной стенки в месте выхода дренажной трубки.

Дренаж пережимают зажимом Кохера и вокруг через кожу накладывают шелковый Побразный шов, нити которого не затягивая берут в левую руку. Срезав ножницами старый фиксирующий шов, правой рукой быстро извлекают дренажную трубку, одновременно затягивая П-образный шов, не допуская тем самым попадания воздуха в плевральную полость.

Наиболее простой способ дренирования пассивный, когда эвакуация содержимого полости или раневого отделяемого происходит в результате разницы давлений в полостях и (или) под воздействием силы тяжести, капиллярных сил. Сила тяжести определяется высотой столба жидкости в дренаже ниже уровня области дренирования. Разница давлений атмосферного и внутри полости обычно присутствует. Но, если в брюшной полости давление всегда на 10 – 15мм рт.ст. выше атмосферного, то в плевральной полости оно положительное только на выдохе. При вдохе создается разрежение, поэтому для профилактики обратного заброса раневого отделяемого и, прежде всего, воздуха используется водяной замок. Эта особенность учтена при дренировании плевральной полости системой Bulau (Рис.1). Анахронизм конструкции не умаляет надежности и простоты системы, позволяющей, благодаря абсолютной герметичности водяного замка, расправить легкое и ликвидировать остаточную плевральную полость. Безусловно, система Bulau возможна и в более современном исполнении. Она применяется в торакальной хирургии для расправления легкого, в основном, когда нежелательно применение активных дренажных систем. А именно после пневмонэктомии, когда существует опасность избыточного смещения средостения, и при бронхоплевральных свищах, когда активная аспирация приведет к увеличению сброса воздуха по свищу.

Активное дренирование является более сложным способом, требующим применения аспирационных устройств или систем (Рис.7). Оно бывает условно закрытое, когда необходима разгерметизация системы для опорожнения, и закрытые при наличии в конструкции невозвратных клапанов и сливных кранов.

К условно закрытым аспирационным системам относитс я большинство стационарных систем. В настоящее время, по-видимому, следует считать историей применение водоструйного отсоса (Рис.8), действующего по принципу пульверизатора.

К стационарным аспирационным системам относится хорошо известный по всей территории бывшего СССР и прекрасно себя зарекомендовавший аспиратор Лавреновича (Рис.9), изобретенный в стенах нашей больницы (бывшей ЦКБ №1 МПС). К сожалению, сейчас его практически невозможно приобрести. Существуют и другие модели стационарных аспираторов, но они менее надежны, нуждаются в периодическом отключении. Все чаще применяются централизованные вакуумные аспирационные системы. Большим достоинством стационарных систем является возможность регулировки степени разрежения, неограниченный срок работы и возможность эвакуации не только жидкого отделяемого, но и неограниченного количества воздуха. Поэтому они применяются в основном в торакальной и сердечной хирургии, когда вскрывается плевральная полость. Кроме того, по специальным показаниям данные системы могут применяться в других областях хирургии.

Общими недостатками стационарных аспирационных систем являются их зависимость от электроснабжения, дороговизна и, что наиболее важно для клинициста, невозможность полноценной активизации пациента, подключенного к аппарату.

Наиболее простые условно закрытые активные аспирационные системы действуют на основе принципа памяти формы. Их основным составляющим элементом являются резиновые и пластиковые груши, гармошки, поэтому все они автономны и не ограничивают передвижение больного. Простота, доступность и удобство этих систем для пациента не компенсируют необходимость разгерметизации системы, возможность обратного заброса содержимого контейнера и отсутствие контроля степени разрежения. Отечественные системы подобного типа поставляются без дренажей и удлинительных трубок, к тому же, конструкция переходника между дренажем и гармошкой такова, что в этом месте всегда имеется сужение.

Общим недостатком всех дренажных систем, действующих по принципу «памяти формы», является относительно небольшой объем содержимого, эвакуируемого без перезарядки системы. Они предназначены для эвакуации только жидкого отделяемого, поэтому для их нормальной работы необходим полный герметизм раны. В противном случае система очень быстро приходит в нерабочее положение, заполняясь воздухом. Исходя из этого, эти системы не применяются в торакальной хирургии, где необходима аспирация большого воздушного объема. Нецелесообразно применять их и в абдоминальной хирургии, где достаточно пассивного дренирования для эвакуации раневого отделяемого. Областью применения автономных аспирационных систем (в основе действия принцип «памяти формы») являются раны после операций на мягких тканях, не подвергающихся давлению извне, достаточному для спонтанного адекватного оттока содержимого. Прежде всего, это хирургия молочной железы и травматология. Кроме того, небольшие операции на брюшной стенке, особенно у больных с ожирением, когда узкая и глубокая рана не может быть адекватно дренирована пассивным дренажем.

Отсасывающий дренаж из плевральной полости

Отсасывающий дренаж является основополагающим вмешательством в грудной полости. Если это вмешательство проведено тщательно, то возможность послеоперативных осложнений снижается до минимума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболевания будут исцелены. При неправильном применении дренажа выздоровление не наступит, могут развиться септические осложнения. Дренажно-отсасывающий аппарат состоит из дренажной трубки, которая вводится в плевральную полость, и из соединяемой с дренажем отсасывающей системой. Число применяемых отсасывающих систем очень великоДля отсасывающего дренирования плевральной полости применяют различные резиновые и синтетические трубки.

Для наиболее часто применяемого дренирования используют резиновую трубку длиной около 40 см с несколькими боковыми отверстиями у концевой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от основания до верхушки) и проводят над диафрагмой из плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к коже узловатым П-образным швом. При удалении отсасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и тем самым герметически закрывается отверстие в груди. Выгодным является трехстволь ный катетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий свободную проходимость вставляемой внутрь трубкой.

Введение отсасывающего дренажа

В грудной клетке между двумя плевральными листками внутриплевральное давление ниже атмосферного. Если между плевральными листками попадет воздух или жидкость, то нормальное физиологическое состояние может быть восстановлено только длительным отсасывающим дренированием. Для отсасывания плевральной жидкости при рецидивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы применяется закрытая дренажная система. Этот дренаж теперь обычно вводят в межреберье через троакар. Толщина трубки дренажа определяется в соответствии с консистенцией отсасываемого вещества (воздух, а также водянистая жидкость или серозная, фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость).

На дренаже краской или ниткой отмечают то место, до которого он будет введен. Размер троакара должен соответствовать величине дренажа. Целесообразно иметь, по крайней мере, три троакара различных размеров с подходящими для него трубками 5, 8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара надо убедиться в том, что выбранная дренажная трубка легко проходит через него.

Место кожного разреза ифильтрируется новокаином до плевры. Пробной пункцией в обозначенном месте убеждаются, что здесь действительно есть искомый воздух или жидкость. Ассистент придает больному необходимое положение: больной должен сидеть и упираться на высоко поднятый операционный стол, чтобы область пункции максимально выпирала, и выбранное межреберье было, по возможности, расширено. Скальпелем разрезается кожа на протяжении чуть больше размера троакара. Затем троакар сильным движением вводят по верхнему краю ребра в плевральную полость. После удаления троакара не затрудненное выделение жидкости или свободное вхождение и выхождение воздуха свидетельствует о правильном его введении. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара. Если не убеждены, что дренаж находится на правильном месте, следует, чтобы предупредить прокол троакаром легкого, сердца или крупного сосуда, произвести пункцию повторно с проведением всех мероприятий для ее локализации под рентгеновским контролем.

Перед закрытием каждого торакотомического отверстия в плевральную полость вводят дренаж, который выводится наружу над диафрагмой через отдельное отверстие в межреберье. Через отверстие размером около 1—2 см в плевральную полость под контролем глаз и под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы обеспечить правильное положение дренажа изнутри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то, чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа находился в грудной полости хотя бы па 5 см. Если же фиксация дренажа к коже нарушается, то он выскальзывает наружу, и первое боковое отверстие появляется вне плевральной полости над кожей. При этом закрытая система превращается в открытую, отсасывание становится неэффективным, часто возникает пневмоторакс.

Отсасывающие системы

Существуют т. н. индивидуальные («bed side») и централизованные отсасывающие системы. Отсасывающее действие благодаря гидростатическому эффекту может быть получено трубкой, опущенной под воду, водяным или газовым насосным устройством (в этом случае действие основывается на вентильном эффекте) или электрическим насосом. Как при индивидуальной, так и при центральной системе должно быть обеспечено индивидуальное регулирование. Если выхождение воздуха из легкого незначительно, то благодаря ее простоте еще и сегодня успешно применяют систему дренирования по Biilau, которая может быть достаточной и для расправления легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем, приготовленным из пальца, отрезанного от резиновой перчатки, который предохраняет от обратного засасывания. В системе Biilau при перемещении бутылей под кроватью в целях создания отсасывающего эффекта используется физический закон сообщающихся сосудов.

Современным требованиям лучше всего соответствует воздушный насос Fricar. Это устройство может работать многие дни непрерывно и не нагреваясь. Сила отсасывающего эффекта может точно регулироваться.

Центральные отсасывающие устройства запускаются системой кислородных банок или мощной отсасывающей помпой. Система отходящих трубок при необходимости обеспечивает больничные отделения, находящиеся на разных этажах. В зависимости от потребности может быть подключено необходимое число больничных кроватей. Работающая на кислороде система имеет то преимущество, что отсасывание и подача кислорода к отдельным больничным кроватям обеспечивается той же самой системой трубок. Отсасывающее действие обеспечивается вентильной трубкой, вмонтированной по ходу потока кислорода. При этом, однако, не достигается того эффекта, который производится центральной отсасывающей помпой.

Индивидуальная регулировка может осуществляться краном дозиметра, соединенного с хорошо функционирующим манометром, или производится через т. н. систему из трех бутылок. Последнюю можно легко приготовить самим. Эта система имеет еще и то преимущество, что может легко и надежно создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от 10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных манометров редко можно достичь столь низких величин давления.

Показания к отсасывающему дренированию: Спонтанный и травматический пневмоторакс, гемоторакс

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ

Показания:

- удаление из плевральной полости жидкого содержимого /воспалительный экссудат, гной, кровь/;

- удаление из плевральной полости воздуха.

Применяется после операций на легких и органах средостения для профилактики сдавления легких воздухом и удаления раневого экссудата, спонтанном или травматическом пневмотораксе, гидрои гемотораксе, гнойных плевритах.

В основе метода - длительное дренирование по принципу сифона.

Для удаления воздуха дренаж устанавливается в наиболее высокой точке плевральной полости - во 2 межреберье по средней ключичиной линии, при тотальной эмпиеме плевры - в наиболее низкой точке /5-7 межреберье по средней подмышечной линии/. Для дренирования ограниченных полостей дренаж вводится в ее проекции. Может одновременно устанавливаться два дренажа - один для удаления воздуха, другой - жидкого содержимого. Или через один дренаж вводится промывная жидкость, а через другой она оттекает.

Дренированию плевральной полости должна предшествовать ее пункция, которая позволяет удостовериться о наличии плеврального содержимого и его характере.

Больной садится на перевязочный стол, свесив ноги и разместив их на подставке.Со стороны, противоположной пункции, делается упор для тела /поднятие головного конца панели стола, или кладут табурет, покрытый подушкой с простыней, или больного поддерживают/. Рука со стороны грудной клетки, подлежащей дренированию, забрасывается на здоровое надплечье. Врач в стерильных перчатках и в маске обрабатывает место дренирования как на операцию. Анестезируется кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы. Сменив иглу, этим же шприцем пунктируют плевральную полость несколько выше верхнего края избранного ребра, чтобы не ранить межреберную артерию. Попадание в плевральную полость определяется по чувству провала. Подтягтванием поршня шприца на себя убеждаются о наличии содержимого в плевральной полости. После этого иглу удаляют и на этом месте делают разрез кожи длиной до 1 см.

Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или с помощью зажима.

Если используется троакар, то он вводится в плевральную полость через ранее выполненный разрез вращательными движениями /до появления чувства провала/. Затем стиллет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку пережатую зажимом.

Это выполняется быстро, чтобы как можно меньше в плевральную полость попало воздуха, который приводит к спадению легкого. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступя 2-3 см от него делается 2-3 боковых отверстия. На 4-10 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура . Это делается для контроля положения дренажа, чтобы последнее его отверстие находилось в плевральной полости и дренаж не перегибался. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами. Обращают внимание на герметичность швов вокруг трубки - она должна плотно охватываться мягкими тканями, не пропуская воздуха при кашле и натуживании.

Введение дренажной трубки зажимом может выполняться несколькими способами.

Один из способов предусматривает пальцевой контроль проникновения в плевральную полость. Для этого под местной анестезией в межреберье /на одно ребро ниже предполагаемого места установки дренажа/ делают разрез кожи длиной до 2 см. Длинным корнцангом с сомкнутыми браншами над вышележащим ребром проникают в плевральную полость. Бранши зажима осторожно раскрывают, расширяют подкожный канал. Затем зажим извлекают и вводят в канал палец в стерильной перчатке. Имеющиеся сращения между легким и плеврой разъединяют, если имеются сгустки крови - их удаляют. Удостоверяются в проникновении в плевральную полость по ощущению раздувающегося при вдохе легкого. В плевральную полость вводят дренажную трубку. Плевральную полость герметизируют, как и при дренировании ее с помощью троакара. Этот метод является менее опасным, чем дренирование плевральной полости с помощью троакара.

При другом способе дренаж вводится в плевральную полость вслепую. Однако, вероятность повреждения легкого маловероятна, так как дренаж устанавливается в полость, в которой нет легочной ткани /легкое поджато/. При этом способе через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину /контрольная метка/. Затем зажим закрывают и осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

После введения и герметизации дренажа через него шприцем откачивают плевральный экссудат. На наружном конце дренажной трубки фиксируют предохранительный клапан - палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см.

Этот перчаточный клапан полностью погружают в банку - сборник с антисептическим раствором /фурацилин, риванол/. Трубку фиксируют к банке, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан предохраняет от попадания воздуха и содержимого банки - сборника в плевральную полость. Во время вдоха из-за отрицательного давления в плевральной полости спадающиеся края клапана будут препятствоваать засасыванию в нее раствора. При выдохе содержимое плевральной полости будет беспрепятственно поступать через клапан в емкость для сбора отделяемого.

Наружная часть дренажной системы должна быть достаточной длины, чтобы при перемене положения тела больного дренаж не извлекался из флакона с антисептиком. Эффективно дренаж работает, если банка - сборник располагается на 50 см ниже поверхности тела больного.

Перед извлечением дренажной трубки развязывается П-образный шов, больного просят задержать дыхание, трубка в это время извлекается и вновь завязывается П-образный шов, но уже окончательно на 3 узла и без шарика.

При уходе за плевральным дренажем по Бюлаю необходимо следить, чтобы не произошло нарушение его герметичности. Причинами разгерметизации плевральной полости могут быть: частичное выпадение дренажной трубки до появления над кожей одного из боковых отверстий, нарушение целостности трубки, подтягивание перчаточного клапана с расположением его выше уровня антисептического раствора во флаконе, несостоятельность П-образного шва.

При пневмотораксе плевральная полость дренируется во 2 межреберье по средней ключичной линии. Это делается толстой иглой, через просвет которой вводится дренажная трубка диаметром 2-3 мм. При постоянно накапливающемся воздухе через троакар вводится трубка до 5 мм в диаметре.

Пассивное дренирование может сочетаться с периодическим /фракционным/ промыванием плевральной полости. Наиболее эффективно это делать при наличии двух дренажей: через, более тонкий, промывная жидкость вводится, через другой, более широкого диаметра - оттекает. Промывание можно производить шприцем или с подключением системы для внутривенных вливаний. Количество однократно вводимого раствора зависит от объема полости.