105. Зондирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной, гонкой и толстой кишки.

Зондирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. К изолированному зондированию пищевода прибегают редко, только при его сужениях. Несравненно чаще проводится зондирование желудка. Показаниями к нему являются: необходимость получения желудочного сока для исследования; опорожнение желудка при нарушениях эвакуации из него, вследствие механического препятствия (сужение привратника) или динамического расстройства перисталь­тики; промывание желудка при ожогах и отравлениях; проведение энтерального эондового питания. Противопоказания: тяжелые поражения полости рта, глотки, пищевода, реальная опасность повреждения их стенки или возникновения кровотечения, выраженные расстройства дыхания, сердечной деятельности.

Техника зондирования. Следует учитывать высокую чувствительность корня языка, глотки к механическим раздражениям, что проявляется спастическими сокращениями мыщц глотки, рвотным движением, кашлем. Вместе с тем, если вводить зонд достаточно быстро и четко, все это не представляет серьезных трудностей.

Больному объясняют необходимость процедуры, ее безопасность и простоту, недопустимость попыток прикусить или выдернуть зонд. Особо следует предупре­дить, что рвотные движения можно ослабить глубоким дыханием через нос и глотанием зонда. Съемные зубные протезы удаляют. Больного усаживают на стул, между его разведенными ногами ставят таз или ведро. Больного укрывают простыней или клеенчатым фартуком.

Учитывая, что при переходе из полости рта в глотку зонд должен перегнуться почти под прямым углом, его заранее сгибают на расстоянии 15 см от конца, вводимого в желудок. Исследователь, встав справа от больного, проводит зонд до корня языка и, предложив больному сделать глоток, быстро продвигает зонд вперед. Если зонд проникает в пищевод, то дальнейшее введение не представляет затруднений. Если зонд остался в полости рта, то его извлекают и, успокоив больного, вводят повторно. При введении тонкого зонда больной как бы заглатывает его, при этом можно дать ему несколько глотков теплой воды. Если введение зонда совпало не с глотальным движением, а с вдохом, возможно попадание зонда в гортань. При этом возникает сильный приступ кашля, удушье. Если зонд уклонился от средней линии, конец его может попасть в грушевидный синус глотки и ощущается препятствие при его введении, возникает кашель. В обоих случаях зонд должен быть немедленно извлечен. В редких случаях, при повышенном рвотном рефлексе, психическом возбуждении приходится прибегать к анестезии глотки полосканием или опрыскиванием задней ее стенки 1 % раствором дикаина. Введение зонда более чем на 40 см позволяет с уверенностью судить, что он попал в желудок.

Толстый зонд долго держать в желудке затруднительно, его используют для однократного извлечения желудочного содержимого и промывания желудка. Тонкий зонд почти не раздражает глотку и пищевод и применяется как для одномоментного, так и для длительного применения.

Тонкий зонд можно вводить и через нос. При этом меньше раздражается мягкое небо и слабее выражен рвотный рефлекс. Больной откидывает голову и зонд, смоченный стерильным жидким вазелиновым маслом, на выдохе проводят по нижнему носовому ходу до глотки. Затем при глотательных движениях он про­скальзывает по пищеводу. При возникновении рвоты зонд может попасть в полость рта. В таком случае процедуру повторяют вновь.

Зонд вводят на расстояние 50-55 см от зубов. После введения по нему начинает выделяться содержимое (пассивное дренирование). Активное дренирование заключается в откачивании содержимого желудка при помощи надетого на наружный конец зонда большого шприца емкостью 200 см (шприц Жане) или при помощи специального отсоса.

При засорении зонда густым содержимым желудка, остатками пищи, а также при отравлении прибегают к промыванию желудка. Для промывания к концу зонда присоединяют большой шприц или стеклянную воронку емкостью до 300 мл, через которую заливают теплую воду (30-40° С) или лекарственный раствор. Воронку держат на уровне лица больного, несколько косо, чтобы при поступлении жидкости в желудок не происходило засасывания воздуха. Одномоментно вводят около 1 л жидкости, затем воронку опускают ниже уровня желудка; опорожнение при этом желудка идет по принципу сообщающихся сосудов. Воронку следует держать срезом (широкой частью) вверх, сливая промывные воды через се край. После прекращения поступления содержимого в воронку ее вновь заполняют водой и поднимают до уровня лица больного. Необходимо следить, чтобы выводимое количество жидкости было не меньше введенного. Процедуру повторяют многократно до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми и прозрачными. После этого зонд извлекают, моют и кипятят.

К зондированию двенадцатиперстной кишки прибегают для извлечения ее содержимого в целях диагностики заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Исследование проводят натощак. Зонд начинают вводить в сидячем положении больного, как было описано выше. После введения зонда за первую отметку по длине зонда больного укладывают на правый бок, подложив под поясницу небольшой мягкий валик (рис. 4.20).

ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА предпринимают для получения желудочного содержимого с целью исследования секреторной и двигательной функции желудка.

Противопоказания: кровотечения пищеводные и желудочные плохая проходимость пищевода, большие или пенетрирующие язвы желудка, воспалительные заболевания и изъязвления в полости рта и глотки, сердечнососудистые заболевания — аневризма аорты, грудная жаба, инфаркт миокарда. Желудочное содержимое получают натощак и после пробного завтрака.

При зондировании толстым зондом, как правило, используют завтрак Боаса — Эвальда (50 г черствого белого хлеба без корок и 400 мл чая или воды). Нужно разъяснить больному, что только при медленном и тщательном пережевывании хлеба исследование желудочной секреции будет соответствовать действительности.

Для исследования желудочной секреции тонким зондом фракционным методом применяют следующие пробные завтраки: 1) 7% настой сухой капусты — 300 мл; 2) капустный отвар — 300 мл; 3) теплый мясной бульон — 300 мл; 4) 5% раствор алкоголя — 300 мл; 5) раствор кофеина (0,2 г на 300 мл воды). Недостатком пробных завтраков является то, что бульон и капустный отвар хотя и физиологичны, но имеют непостоянный состав; алкогольный и кофеиновый завтраки легко приготовить в одной и той же концентрации, но они не физиологичны и их можно применять не у всех больных. Желудочную секрецию изучают также после введения гистамина и инсулина.

Фракционные исследования желудочного сока тонким зондом позволяют получить более правильное представление о секреторной функции желудка, чем одномоментное исследование.

Техника зондирования желудка толстым зондом. Толстый желудочный зонд представляет собой резиновую трубку с диаметром просвета 1 см и длиной 70 см. Один конец этой трубки срезан, а другой закруглен и имеет два боковых отверстия; на расстоянии 40 см от закругленного конца имеется метка. Чистый зонд заранее кладут в холодную кипяченую воду для охлаждения.

Зондирование двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о работе поджелудочной железы.

Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3-5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), далее метки размещены на расстоянии 70 и 80 см.

Зондирование двенадцатиперстной кишки производят натощак. Больной сидит, слегка приоткрыв рот; зонд вводят так, чтобы олива оказалась у корня языка, и предлагают пациенту сделать глотательное движение, лишь слегка помогая самостоятельному движению зонда. При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышать через нос. Редко приходится прибегать к анестезии глотки и входа в пищевод. Когда зонд, судя по меткам, должен быть в желудке, его положение проверяют, потягивая за поршень шприца, введенного в наружный конец зонда: в зонд должно поступать желудочное содержимое - слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, но реакция остается кислой. Когда нахождение зонда в желудке установлено, больного кладут на правый бок, чтобы олива под собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладывают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно заглатывать зонд до метки 70 см и дышать через рот; затем ожидают прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку, что обычно происходит через 20-30 минут. Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Нужно иметь в виду, что при закупорке общего желчного протока (при резко выраженной желтухе) содержимое кишки бесцветно и реакция его щелочная. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцем воздух в зонд. Если зонд находится в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно местоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Олива должна находиться между нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Если зонд задерживается перед привратником, обследуемому дают выпить теплый раствор (2-3 г соды на полчашки теплой воды).

Поступающее через зонд нормальное дуоденальное содержимое (первая фаза исследования) имеет золотисто-желтый цвет, слегка вязкую консистенцию; оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока становится мутным от выпадения в осадок желчных кислот и холестерина. Эта порция, обозначаемая буквой А, представляет собой смесь желчи, поджелудочного и кишечного соков в неизвестных соотношениях и поэтому особой диагностической ценности не имеет. Желчь А собирают в течение 10- 20 минут. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: наиболее часто - теплый раствор сульфата магния (25-50 мл 33%-ного раствора), реже- растительное масло, яичные желтки, 10%-ный раствор натрия хлорида, 30-40 мл 40%-ного раствора глюкозы или 40%-ного раствора сорбита, а также подкожно гормоны - холецистокинин или питуитрин.

Вслед за введением в двенадцатиперстную кишку раздражителя выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди, который находится в стенке двенадцатиперстной кишки. Эта вторая фаза исследования в норме продолжается 2-4 минуты после приема сульфата магния и около 10 минут после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии (понижении тонуса).

Затем начинается третья фаза исследования - выделение золотисто-желтого содержимого общего желчного протока и шейки желчного пузыря и вслед за ней четвертая фаза - опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением более густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении - зеленоватого цвета желчи. Это так называемая порция В - пузырная желчь, выделение которой связано с положительным рефлексом Мельтцера- Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров - желчного пузыря и Одди. Пузырная желчь представляет собой как бы концентрат печеночной желчи. Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывающей способностью. В результате содержание желчных кислот и их солей увеличивается в 5-8 раз, билирубина и холестерина - в 10 раз по сравнению с содержанием в печеночной желчи. Кроме того, эпителий желчного пузыря выделяет муцин, которого в порции В содержится 1-4%. В соответствии с емкостью желчного пузыря количество желчи В составляет 30-60 мл за 20-30 минут. Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда отсутствовать у здоровых людей, но обычно в таких случаях вызывается при повторном исследовании или при дополнительном введении растительногомасла или питуитрина, атропина подкожно. Появление рефлекса после введения новокаина, атропина или других спазмолитиков говорит о спазме сфинктера. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при желчнокаменной болезни, сморщивании желчного пузыря, закупорке пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и др. Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества говорит о застое желчи при дискинезии желчных путей. Повышение только интенсивности окраски наблюдается при гемолизе (в связи с избыточным образованием билирубина).

После выделения порции В из зонда снова вытекает золотисто-желтого цвета желчь - порция С (пятая фаза исследования), которую считают печеночной, хотя, конечно, в ней имеется в каком-то количестве примесь сока двенадцатиперстной кишки. На протяжении всего исследования порции за каждые 5 минут собирают в отдельности. Такое фракционное дуоденальное зондирование дает возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют с использованием микроскопических, химических, а иногда и бактериологических методов.

Зондирование тонкой кишки

Однако до последнего времени тонкокишечное зондирование почти не проводится, что, по-видимому, в значительной степени связано с неосведомленностью врачей о его рациональной технике.

Наш зонд состоял из двух спаренных трехметровых трубочек разного диаметра. Одна из них была полиэтиленовой с наружным диаметром 2,5 мм, вторая - резиновой с наружным диаметром 5 мм. На конце полиэтиленовой трубки имелась олива от дуоденального зонда, поверх которой привязывался баллончик из мягкоэластической резины длиной 5 см. Резиновая трубка оканчивалась, не доходя 1—1,5 см до баллончика, и служила для аспирации кишечного содержимого.

Утром натощак больной заглатывал 40 — 45 см кишечного зонда. Предварительно через полиэтиленовую трубку извлекали из баллончика с помощью шприца остаточный воздух. При этом баллончик плотно облегал оливу, что облегчало введение зонда. В случаях повышенного рвотного рефлекса корень языка смазывали 2% раствором дикаина. После отсасывания желудочного содержимого больного укладывали на кушетку на правый бок и помещали под него плотный валик. В дальнейшем больной медленно заглатывал еще 30—35 см зонда. Обычно зонд довольно легко проникал в двенадцатиперстную кишку, о чем мы судили по истечению щелочного дуоденального содержимого. Однако из-за большой длины зонда оно не всегда вытекало самостоятельно, поэтому необходимо было периодически с помощью шприца производить отсасывание.

О локализации головного конца зонда мы нередко судили на основании ощущения больным толчка от введения через аспирационную трубку зонда шприцем небольшого количества воздуха.

При попадании зонда в двенадцатиперстную кишку резиновый баллончик раздувался через полиэтиленовую трубку 20—30 см воздуха и ротовой конец блокировался. После этого больному разрешали сидеть, ходить, лежать и т. д. Кишечная перистальтика проталкивала баллончик в глубокие отделы тонкой кишки, вместе с ним увлекался и весь зонд. Больной узнавал об этом по своеобразному ощущению затягивания зонда, которое чаще появлялось во время вдоха. При этом не требовалось активного заглатывания зонда, а необходимо лишь было понемногу поддавать его внутрь.

О движении зонда по тонкой кишке мы судили по ощущению его затягивания внутрь, изменению цвета секреторного химуса от светло-желтого к зеленовато-коричевому, сдвигу рН химуса в щелочную сторону, увеличению вязкости, перемещению ощущения толчка от введенного через аспирационную трубку зонда воздуха, а в сомнительных случаях — рентгеноскопически.

Иногда возникали затруднения в извлечении содержимого тонкой кишки, которые, вероятно, зависели от низкого давления в ней или от закупорки аспирационной трубки зонда комочком слизи; эти нарушения устранялись предварительным введением через трубку 50-100 мл воздуха.

Перед извлечением зонда воздух из баллончика выпускали. Зонд извлекали осторожно, без насилия, до появления сопротивления. При этом выжидали несколько минут, удерживая зонд от затягивания внутрь, затем снова извлекали зонд до появления сопротивления. Таким образом удавалось в несколько приемов довольно быстро и легко извлечь зонд.

В процессе зондирования извлекается секрет из раз. личных отделов тонкой кишки, который подвергается затем макроскопическому и микроскопическому исследованию (слизь, лейкоциты, эритроциты, лямблии и т. п.), изучаются рН секрета, концентрация в нем ферментов, пределяются спектр микрофлоры (посев, бактериоскопия и т. д.) и чувствительность патогенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антибактериальным — препаратам, изучаются двигательная, всасывательная экскреторная функции тонкой кишки.

Методика зондирования прямой кишки эффективна и необходима для уточнения топографических особенностей свищей прямой кишки. Качественно проведенная процедура поможет врачу установить направление хода анального свища относительно кишечной стенки, изменения рельефа хода свища и его протяженность, наличие дополнительных полостей. Особенно информативным становится зондирование прямой кишки для диагностики хронического парапроктита, поскольку позволяет выявить сообщение свищевого хода непосредственно с просветом прямой кишки.

Для проведения процедуры используется пуговчатый металлический зонд, имеющий небольшое круглое утолщение на конце. Пациент занимает положение лежа на спине на гинекологическом кресле. Поскольку нередко зондирование сопровождается болезненностью, то процедура проводится под прикрытием качественных и безопасных обезболивающих препаратов. Врач осторожно вводит зонд через наружное отверстие свищевого хода, постепенно продвигая его вглубь свища. Дополнительную диагностическую информацию дает зондо-пальцевое исследование. Оно позволяет определить толщину тканей между зондом в ходе свища и пальцем, который врач вводит в просвет анального канала. Большая толщина тканей часто свидетельствует о сложном свище. Для простого свищевого хода более характерна минимальная толщина тканей при зондировании прямой кишки