120. Клинические проявления, лабораторная диагностика острой хирургической инфекции. Возбудители и условия развития гнойной инфекции в организме. Хирургическая инфекция — это проникновение патогенных микробов в организм и реакция тканей на внедрившиеся микроорганизмы и их токсины. Классификация. По этиологии. 1. Стафилококковая; 2. Стрептококковая; 3. Пневмококковая; 4. Коллибациллярная; 5. Синегнойная; 6. Анаэробная, неклостродиальная; 7. Смешанная и др.; По источнику воспалительного процесса: 1. Острые гнойные заболевания (фурункул, карбункул, мастит, абсцесс и др.); 2. Острые хирургические заболевания внутренних органов (аппендицит, холецистит, перитонит, плеврит и др.); 3. Нагноение послеоперационных ран; 4. Нагноение открытых и закрытых травм; По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений: 1. Острая хирургическая инфекция: а). Острая неспецифическая гнойная инфекция; б). Острая гнилостная инфекция; Гнилост инф выз B coli , Proteus , enterobacter, синегнойн пал, клебсиел. в). Острая анаэробная инфекция; г). Острая специфическая инфекция; 2. Хроническая хирургическая инфекция: а). Хроническая неспецифическая инфекция; б). Хроническая специфическая инфекция; Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно классифицировать на общую и местную инфекцию. По локализации: 1кожи и ПЖК, 2черепа и мозга, 3 шеи ,4 груд стенки, плевры, легких, 5средестен, 6брюшины и орг брюш пол, 7 орг таза, 8 костей и суст. Местная р-ция - измен кровообр – гиперемия, вен стаз - отек, боль, местн t, наруш f. Быстрота разв завис от реактивности орг-ма – мб 1 гиперергич р-ция - очень быстро , бурно, распростран, тяж общая р-ция, 2 гипергич – слабо выраж местн и общ р-ция, 3 нормергич Общая – повыш t, г б , недомогание,повыш Ps, сниж АД, слаб, сниж общ белка крови, ниж Hb, Er, увелич L, сдвиг влево, повыш СОЭ, в моче - белок, цилиндры. Иногда увел печень, селез, необход исключить инф заб-е. Отличие общ р-ции от сепсиса - в 1-м случ с-мы сниж или исчезают при вскрытии очага и создании хор оттока.
Развитие хирургической инфекции зависит от вирулентности и дозы патогенной флоры. Чем больше доза и чем выше вирулентность, проникших в организм микробов, тем больше вероятность развития заболевания. Однако одна микрофлора еще не в состоянии вызвать патологический процесс в организме человека. Поэтому следующим фактором, играющим огромную роль на развитие инфекции или правильнее сказать на борьбу с ней оказывают защитные силы организма, его способность оказать сопротивление инфекционному началу. Наряду с наличием патогенной микрофлоры и сниженных защитных сил организма третьим условием развития воспалительного процесса является нарушение целостности кожно-слизистого барьера, представляющее собой входные ворота для проникновения микробов в глублежащие ткани. Особенно важное значение в развитии воспаления играет иммунобиологическое состояние организма, которое обусловлено такими понятиями как реактивность и сопротивляемость организма. Стадии развития местного очага. В клиническом течении воспалительного процесса выделяют две стадии развития местного очага: 1. Серозно-инфильтративная. 2. Гнойно-некротическая. Первая стадия обратимая и подлежит консервативной терапии, вторая - необратимая и нуждается в оперативном лечении. Типичными местными клиническими проявлениями очага воспаления являются боль (dolor), гиперемия (colar), припухлость (tumor), местное повышение температуры (rubor) и нарушение функции (functio loesa). Наряду с местными признаками для хирургической инфекции характерна и общая реакция организма, особенно в случае развития тяжелого воспалительного процесса, которая проявляется рядом симптомокомплексов, выраженных в той или иной степени. общие проявления очага воспаления. Среди них следует выделить общие симптомы токсикоза. проявляющиеся слабостью, головной болью, ломотой в суставах, костях, мышцах, разбитостью, апатией, а также развитие лихорадки, повышение теплопродукции и нарушение теплорегуляции. Лихорадка может быть постоянной (febris continiua), характеризующейся высокой температурой (выше 380) с колебаниями не более 10 между вечерними и утренними ее значениями. Этот тип лихорадки чаще всего наблюдается при токсинемии. Вторым типом ее является периодическая лихорадка (febris remittens), когда размах утренней и вечерней температуры составляет 1,5 и более градусов и характерен для гнойной резорбтивной реакции. 3-й тип - перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) является типичной для сепсиса и проявляется периодическими подъемами температуры до высоких цифр, что, как правило, свидетельствует о появлении нового гнойного очага. который подлежит верификации и вскрытию. Наряду с этим следует различать фебрильную (выше 380 С) и субфебрильную (ниже 380 С) лихорадку. В отдельную группу выделяют асептическуюлихорадку, которая чаще всего носит субфебрильный характер и причиной ее является всасывание продуктов распада разрушенных тканей по ходу операции. Редкой формой нарушения терморегуляции центрального генеза является гипертермический шок (синдром Омбредона, бледная гипертермия), характеризующийся резким прогрессирующим запредельно-высоким подъемом температуры, что сопровождается головной болью, заторможенностью, а в ряде случаев возбуждением с последующей потерей сознания. Отмечается бледность кожных покровов, они становятся горячими, сухими, определяется одышка, тахикардия (пульс 120-140 ударов в мин.), гипотония с падением АД до 90-70 мм.рт.ст. и ниже. Гипертермический шок довольно часто заканчивается гибелью больного, своевременной диагностике может способствовать почасовая термометрия в ближайшем послеоперационном периоде, при лечении необходимо прибегать к физическим методам охлаждения организма. В случае тяжелого течения гнойного процесса практически все системы организма в той или иной степени реагируют на наличие инфекционного токсикоза. со стороны центральной нервной системы отмечается возбуждение, эйфория, плохой сон, галлюцинации, психоз, которые могут смениться угнетением сознания, прострацией, бредом. Со стороны ССС наблюдается тахикардия, гипотония, уменьшение ОЦК, расш-ие границ сердца, глухие тоны, появление сист-ого шума, изменение ЭКГ вследствие миокардиодистрофии. Реакция желудочно-кишечного тракта на интоксикацию проявляется снижением или потерей аппетита, тошнотой, в ряде случаев отвращением к пище и рвотой, поносами или запором, желтушностью кожных покровов, увеличением размеров печени, нарушением ее основных функций. Мочевыделительная система реагирует на гнойную интоксикацию олигурией, протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией, а в ряде случаев наступает анурия и острая почечная недостаточность. Со стороны кроветворной системы отмечается увеличение селезенки и лимфатических узлов, их болезненность, особенно регионарных, развитие лейкоцитоза со сдвигом в лейкоформуле влево до юных форм, токсической зернистостью нейтрофилов, повышенной СОЭ, гипохромной анемией, гипопротеинемией, преимущественно за счет гипоальбуминемии, азотемией с повышением уровня остаточного азота и креатинина, гипербилирубинемией за счет непрямой его фракции, ферментэмией с развитием в ряде случаев ДВС-синдрома. Развитие полиорганной недостаточности даже при адекватной интенсивной терапии часто ведет к смерти больного.
121. Острая аэробная хирургическая инфекция. Понятие о смешанной инфекции. Особенности асептики в гнойно-септической хирургии. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний.
Острая аэробная инфекция. Наиболее часто гнойные процессы вызываются стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, пневмококком, синегнойной палочкой. Моментами, благоприятствующими развитию гноеродных микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, являются: а) наличие в зоне травмы питательной среды для них (кровоизлияние, омертвение ткани); б) одновременное проникновение нескольких видов микробов (полиинфекция); в) проникновение микробов повышенной вирулентности от другого больного. Установлено, что попавшие, в рану микроорганизмы активно проявляют свою жизнедеятельность через 6-12 ч. Основной возбудитель острой аэробной инфекции – стафилококк. Различают три вида стафилококков: золотистый, эпидермальный, сапрофитный. По мнению многих авторов, непатогенных стафилококков в настоящее время не существует. Стафилококк хорошо приспособился к активной жизнедеятельности в окружающей среде и в организме человека, в котором он быстро размножается и вызывает заболевание. При этом на первых этапах вступает в действие фермент коагулаза, свертывающий плазму крови, превращая растворимый белок фибриноген в нерастворимый фибрин. Окружив себя фибриновым валом, стафилококк размножается, как в крепости. Накопившись в достаточном количестве, стафилококки пускают в ход другое «оружие» — фермент плазмин (фибринолизин), который растворяет фибрин, и огромное количество микробов попадает в кровь. Инфекция из местной становится генерализованной. Патогенные свойства стафилококков обусловлены их способностью вырабатывать различные вещества токсического (ядовитого) характера. Начало развития, особенности течения и исхода гнойного процесса определяются следующим: 1) состоянием иммунологических сил макроорганизма; 2) дозой, вирулентностью и другими биологическими свойствами микробов, проникающих во внутреннюю среду организма; 3) анатомо-физиологическими особенностями очага внедрения микрофлоры; 4) состоянием кровообращения; 5) составом крови больного; 6) степенью аллергизации организма. Большое влияние на развитие инфекции оказывают местные анатомо-физиологические условия. Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела, имеющих хорошо развитую сеть кровеносных сосудов. Так, например, на голове и лице гнойные заболевания возникают реже, чем в других участках тела.
При лечении гнойной хирургической инфекции проводится местное и общее лечение. Основным методом местного лечения является хирургическое пособие, которое заключается в адекватном вскрытии, иссечении некротических тканей санации и дренировании гнойного очага. Местное консервативное лечение предусматривает использование методов физической, химической и биологической антисептики. Общее лечение гнойной хирургической инфекции заключается в следующем: 1. Антибактериальная терапия - назначение антибиотиков, сульфаниламидов и других противомикробных препаратов. А/б назначают в/в, в/а, внутрикостно, эндолимфатически, эндолюмбально, вводят в различные полости (брюшная, грудная, в полость сустава), при этом необходимо соблюдать все принципы проведения антибиотикотерапии (дозировка, интервалы между введением, продолжительность курса, возможные осложнения, токсичность препарата и т.д.). С целью профилактики грибковых осложнений больным вместе с а/б назначают противогрибковые препараты. Часто для лечения используют комбинации различных препаратов а/б и других противомикробных средств. При назначении а/б необходимо учитывать чувствительность к ним конкретных микробных возбудителей, выделенных у больного согласно антибиотикоргаммам. 2.Дезинтоксикационная терапия. В зависимости от степени интоксикации применяются различные методы детоксикации организма - инфузионная дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, полидез, перистон-Н, реополиглюкин, реомакродекс, плазма, переливание концентрированных растворов глюкозы, форсированный диурез). В тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации: плазмосорбия, плазмоферез, гемосорбция, гемофильтрация. 3.Иммунокоррекция. На фоне гнойной интоксикации страдает иммунный статус больного. С целью коррекции иммунитета проводят неспецифическую иммунотерапию (метилурацил, декарис, Т-активин, тималин, тимоген, пентоглобин, лейкиферон, ликопид, донорская плазма и т.д.) и специфическую иммунотерапию пассивную (гипериммунная сыворотка, иммуноглобулины, гипериммунная плазма), активную (вакцины, анатоксины). Терапия проводится под лабораторным контролем иммунного статуса больного. 4.Коррекция гомеостаза подразумевает под собой корригирующую терапию нарушений различных видов обмена и функций организма. С этой целью используют инфузии белковых препаратов и белковых кровезаменителей регуляторов водно-солевого и кислотно-щелочного состояния препаратов глюкозы, введение реологических препаратов, дезагрегатов, антикоагулянтов, препаратов для парентерального питания, включая также жировые эмульсии и аминокислоты. 5.Симтоматическая терапия нарушенных функций организма (анальгетики, кардиотоники, дыхательные аналептики, гепатопротекторы и т.д.)
122. Острая анаэробная хирургическая инфекция. Понятие о смешанной инфекции. Особенности асептики в гнойно-септической хирургии. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний. Анаэробная (газовая) гангрена. Само понятие "гангрена" означает любой вид полного отмирания (некроза) тканей. Такое состояние возникает при многих болезнях: атеросклероз, сахарный диабет и др., при которых происходит прекращение кровоснабжения конечности или органа. Газовая гангрена - это частный вид гангрены инфекционной природы.
Заболевание характеризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей, сопровождающимся образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикации. Причины возникновения и механизмы развития болезни. Анаэробная инфекция вызывается проникновением в организм спорообразующих анаэробных (живущих и размножающихся в безвоздушном пространстве) микробов - клостридий (Cl. Perfringens, Cl.oedtmatiens, Vibrion Septicum, Cl. Histolyticum). Для клостридий характерна способность выделять сложные экзотоксины (яды), вызывающие отмирание соединительной ткани и мышц, а также разрушение крови, тромбоз (закупорку) сосудов, поражение печени, почек, сердечной мышцы. Всем клостридиям свойственны газообразование и появление отёка. Однако, Cl. Perfringens относится к преимущественно газообразующим микробам. Для Cl. Oedematiens характерна способность вызывать большой отёк; этим же свойством обладает Cl. Septicum. Данные микроорганизмы, как и возбудители столбняка, широко распространены во внешней среде, в основном - в почве, где они существуют в виде спор. Возбудители проникают в организм человека через повреждения покровных тканей - раны, ссадины, царапины. Поэтому данный вид патологии относится к раневой инфекции. Она может быть первичной как осложнение инфицированных ран и может развиваться в гнойной ране как вторичная. Вторичная анаэробная инфекция довольно частое осложнение огнестрельных ран.
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размозжением и ушибом тканей и загрязнением раны землёй, обрывками одежды; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, наложением жгута, перевязкой крупных сосудов. Кроме того, развитию клостридиальной анаэробной инфекции способствуют факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, голодание, переохлаждение, недостаточная транспортная иммобилизация повреждённой конечности. Образующиеся при быстром размножении микроорганизмов в ране токсины оказывают повреждающее действие на окружающие ткани, что способствует быстрому распространению некроза. В зависимости от возбудителя в ране преобладают или токсический отёк, или газообразование, которые усугубляют нарушение кровообращения повреждённого органа. Сдавление сосудов отёком, газами, а также некротические изменения тканей приводят к гангрене конечности. Быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжёлому общему отравлению организма.
Клиническое течение и диагностика. Инкубационный (скрытый) период анаэробной клостридиальной инфекции длится от нескольких часов до 2-3 недель, в среднем - 1-7 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение и неблагоприятнее прогноз. Начало заболевания бурное. Больные жалуются на ощущение распирания и сдавления в области поражения, боль вдоль конечности. Ранними симптомами анаэробной инфекции могут быть необычное поведение больного - беспокойство, возбуждение или, наоборот - краяняя заторможенность. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Температура тела повышена, пульс учащён, артериальное давлениепонижено.
Поражённая конечность бледная, отёчная. Ранними признаками появления отёков являются следы вдавления повязки, "врезывание" швов, чётко выраженные углубления у корня волос. При этом надавливание пальцем на кожу в зоне поражения не оставляет следов.
При осмотре раны отмечается выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретают вид "варёного мяса". Раневая поверхность покрыта серо-грязным отделяемым, гноя мало, цвет его различный - от светло-жёлтого до грязно-бурого. Из раны исходит гнилостный запах. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.
Газообразование является частым, но не постоянным компонентом клостридиального поражения. Выявлению газообразования способствует симптом крепитации, когда при надавливании на кожу можно получить ощущения похожие на хруст снега под пальцами. Газ распространяется быстро и уже через несколько часов от появления первых признаков заболевания можно отметить симптом крепитации в участках тела, расположенных далеко от раневой зоны. Образование газа, как правило, начинается в глубоких слоях тканей, и его трудно определить в начале заболевания, как и отёк.
Диагностика поражения клостридиальной раневой инфекцией, помимо визуальной оценки состояния тканей в ране, определения отёка и крепитации, рентгенографии должна дополняться микроскопическим исследованием гноя. Бактериоскопия мазков-отпечатков раны, позволяет обнаружить крупные синего цвета палочки, что может послужить ориентировочным диагностическим признаком при соответствующей клинической симптоматике. Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике заболевания, но его результаты могут быть использованы для коррекции специфической терапии.
Лечение должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции, т.к. они заразны. Установление диагноза анаэробной клостридиальной инфекции является показанием к экстренной операции: широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей (особенно мышц). В тяжёлых случаях при необратимости местных процессов прибегают к ампутации конечности без наложения швов.Специфическое лечение заключается во введении противогангренозной сыворотки, которая представляет собой смесь сывороток против 3 основных возбудителей При установлении возбудителя анаэробной инфекции вводят соответствующую одноимённую сыворотку. Другими компонентами комплексного лечения газовой гангрены являются борьба с отравлением организа ядами микробов и распадающихся тканей, антибактериальная терапия. Большое значение имеет оксибаротерапия (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода). Она позволяет снизить количество возбудителей, препятствует образование устойчивых форм микробов.
Первая помощь. Если человек, перенесший ранение вдруг начинает вести себя необычно, жалуется на распирающие боли в области раны или внезапно потерял сознание, то его немедленно надо везти в больницу. Вы ему ничем не поможете, а промедление смерти подобно.
123. Общие принципы лечения гнойных заболеваний, рациональная антибактериальная терапия, иммунотерапия, энзимотерапия, дезинтоксикационная, стимулирующая и общеукрепляющая терапия. При лечении гнойной хирургической инфекции проводится местное и общее лечение. Основным методом местного лечения является хирургическое пособие, которое заключается в адекватном вскрытии гнойного очага, иссечении некротических тканей санации и дренировании гнойного очага, местном антисептическом воздействии(напр.обработка ран 3% р-ом перекиси), иммобилизации. Местное консервативное лечение предусматривает использование методов физической, химической и биологической антисептики. Общее лечение гнойной хирургической инфекции заключается в следующем: 1. Антибактериальная терапия - назначение антибиотиков, сульфаниламидов и других противомикробных препаратов. А/б назначают в/в, в/а, внутрикостно, эндолимфатически, эндолюмбально, вводят в различные полости (брюшная, грудная, в полость сустава), при этом необходимо соблюдать все принципы проведения антибиотикотерапии (дозировка, интервалы между введением, продолжительность курса, возможные осложнения, токсичность препарата и т.д.). С целью профилактики грибковых осложнений больным вместе с а/б назначают противогрибковые препараты. Часто для лечения используют комбинации различных препаратов а/б и других противомикробных средств. При назначении а/б необходимо учитывать чувствительность к ним конкретных микробных возбудителей, выделенных у больного согласно антибиотикоргаммам. 2.Дезинтоксикационная терапия. В зависимости от степени интоксикации применяются различные методы детоксикации организма - инфузионная дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, полидез, перистон-Н, реополиглюкин, реомакродекс, плазма, переливание концентрированных растворов глюкозы, форсированный диурез). В тяжелых случаях используются методы экстракорпоральной детоксикации: плазмосорбия, плазмоферез, гемосорбция, гемофильтрация. 3.Иммунокоррекция. На фоне гнойной интоксикации страдает иммунный статус больного. С целью коррекции иммунитета проводят неспецифическую иммунотерапию (метилурацил, декарис, Т-активин, тималин, тимоген, пентоглобин, лейкиферон, ликопид, донорская плазма и т.д.) и специфическую иммунотерапию пассивную (гипериммунная сыворотка, иммуноглобулины, гипериммунная плазма), активную (вакцины, анатоксины). Терапия проводится под лабораторным контролем иммунного статуса больного. 4.Коррекция гомеостаза подразумевает под собой корригирующую терапию нарушений различных видов обмена и функций организма. С этой целью используют инфузии белковых препаратов и белковых кровезаменителей регуляторов водно-солевого и кислотно-щелочного состояния препаратов глюкозы, введение реологических препаратов, дезагрегатов, антикоагулянтов, препаратов для парентерального питания, включая также жировые эмульсии и аминокислоты. 5.Симтоматическая терапия нарушенных функций организма (анальгетики, кардиотоники, дыхательные аналептики, гепатопротекторы и т.д.)
124. Общие принципы техники оперативных вмешательств. Современные методы обработки гнойного очага. В основе современного лечения раневой инфекции лежат принципы комплексной терапии, включающие хирургическое вмешательство с рациональным дренированием, общее и местное применение антибиотиков и лекарственных средств, обеспечивающих дезинтоксикационное, некролитическое действие, повышение иммунной защиты организма. Прежде всего, необходимо отметить, что хирургическая тактика при лечении раненых и больных с хирургической инфекцией не может быть шаблонной, поскольку пациенты поступают на лечение в разные сроки от начала заболевания или травмы и в разные фазы, как самого воспалительного процесса, так и заживления раны. Заживление раны «через нагноение» является естественным и филогенетически оправданным течением раневого процесса, особенно при огнестрельных ранениях. При лечении этой категории раненых и больных вторичная хирургическая обработка ран, как правило, не производится, а проводятся мероприятия направленные на активную подготовку ран и их раннее закрытие швами или аутодермопластикой.
Раненые и больные с клиническими проявлениями хирургической инфекции ран или первично-гнойными заболеваниями требуют других принципов лечения. Эти принципы включают следующие мероприятия: 1) хирургическая обработка гнойных ран и других гнойных очагов; 2) рациональное дренирование и программированное промывание ран; 3) активная подготовка незашитых ран к закрытию и их закрытие; 4) предупреждение ауто- и реинфицирования путѐм строгого соблюдения правил асептики и антисептики при выполнении хирургических вмешательств и перевязок у этой категории раненых и больных; 5) целенаправленное антибактериальное лечение (местное и общее); 6) коррекция иммунной защиты, микрососудистых расстройств, гипоксии и других нарушений гомеостаза;7) общее лечение (инфузионно-трансфузионная терапия, гемосорбция, гемодиализ, УФО крови, гипербарическая оксигенация); 8) лечение сопутствующих заболеваний.
Основные принципы местного лечения гнойно-воспалительных процессов
Хирургическая обработка гнойных ран и других гнойных очагов составляют основу всего комплекса перечисленных мероприятий. Она должна быть одномоментной, радикальной и исчерпывающей. Однако в отдельных случаях при оширном поражении или наличии в гнойном очаге магистральных сосудов и нервов хирургическая обработка может выполняться этапно, программировано.
Техника хирургической обработки гнойного очага.
Хирургическая обработка любой раны (огнестрельной, травматической, гнойной) является совершенно нетипичной
операцией. Техника, объѐм и содержание еѐ зависят от степени повреждения тканей, локализации раны, степени развития гнойного процесса и его природы, общего состояния пациента,а также многих других причин. Иными словами, как показания к хирургической обработке гнойной раны, так и техника операции не могут быть стандартизованы и носят строго индивидуальный характер.
В связи с этим излагается принципиальная схема хирургической обработки гнойной раны:
1) туалет окружности раны; 2) рассечение раны (доступ); 3) иссечение нежизнеспособных, загрязнѐнных и
имбибированных тканей; 4) применение дополнительных методов обработки раны (по возможности): промывание пульсирующей струѐй, вакуумирование, ультразвуковая кавитация и др.; 5) адекватное дренирование;
6) раннее закрытие раны.
Операция начинается с тщательного осмотра раны для определения степени поражения тканей и характера вмешательства, что помогает избрать оптимальный разрез и адекватную ревизию. Разрез следует производить с учѐтом анатомо-топографической характеристики раны, обеспечения возможности полноценного иссечения некротизированных тканей, удаления гематомы и создания хорошего оттока раневого отделяемого. Для хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо широко рассечь апоневроз. После этого необходимо эвакуировать из раны гной, удалить сгустки крови, инородные тела, установить степень поражения тканей на различных участках. Небольшие разрезы не обеспечивают вышеперечисленных условий и, в значительной степени, обуславливают плохое качество хирургической обработки и последующее неблагоприятное течение раневого процесса.
Затем приступают к основному и самому ответственному этапу –удалению нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоѐв к глубоким. В связи с отсутствием в настоящее время достаточно простых и объективных методов определения жизнеспособности тканей, следует ориентироваться на общепринятые клинические признаки (плохая кровоточивость, тусклый вид тканей, наличие видимой деструкции, отсутствие мышечных сокращений, пропитывание тканей кровью, серозным или гнойным экссудатом).
Достоверными признаками жизнеспособности служат появление в процессе иссечения обильного кровотечения, хорошее сокращение мышечных волокон, яркий цвет тканей. При выше отмеченных условиях возможно проведение этапного иссечения нежизнеспособных тканей во время повторных программированных хирургических обработок.
При иссечении кожи следует удалять размозженные, раздавленные, истончѐнные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно являются предвестниками еѐ последующего некроза. Критериями жизнеспособности кожных краѐв раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза. Для хорошего доступа целесообразно иссекать кожные края раны двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей.
Сложнее обстоит вопрос с определением жизнеспособности подкожно-жировой клетчатки, что связано с многообразием форм еѐ поражения. При малейшем подозрении на еѐ поражение необходимо выполнить полное иссечение жировой ткани.
Определение границ поражения в таких случаях затруднено, зачастую гнойный процесс охватывает несколько анатомо-функциональных областей. Кровотечение из отдельных сосудов при воспалительном пропитывании клетчатки не является признаком жизнеспособности. В таких случаях иссечению подлежит вся изменѐнная, пропитанная воспалительным экссудатом клетчатка, каких бы размеров рана при этом не была. В дальнейшем нередко наступает массивный некроз кожи, что требует выполнения этапных некрэктомий.
Неклостридиальная анаэробная инфекция может проявляться в виде изолированного некроза апоневроза или фасции при жизнеспособной подкожно-жировой клетчатке: апоневроз и фасции тусклые, серого цвета, теряют структуру, секвестрируются, обильно пропитаны гноем. При такой клинической картине требуются широкое иссечение раны и удаление поражѐнных фасций, в противном случае гнойно-некротический процесс прогрессирует.Определение жизнеспособности мышечной ткани основано на определении блеска, розового цвета, обильной кровоточивости, сократимости при разрезе. Иссечение поражѐнных мышечных волокон надо производить экономнее, учитывая важное функциональное значение мышц. При наличии межмышечных затѐков, в ряде случав, достаточно эффективно активно дренировать рану.Костные раны при открытых переломах любой этиологии (огнестрельные переломы, закрытые травмы) при нагноении раны должны быть обработаны также, как и раны мягких тканей. Объѐм обработки костной ткани должен быть оптимальным с учѐтом радикализма в удалении раздробленной, лишѐнной надкостницы кости.
Однако, осколоки костной ткани связанные с надкостницей и окружающими тканями, а также крупные осколки не связанные с надкостницей после хирургической обработки необходимо оставлять в ране. Чем тяжелее перелом и обширнее травма конечностей, тем радикальнее должна быть хирургическая обработка на всю глубину раны. Сочетание такой обработки с активным дренированием создаѐт реальные условия для внеочагового остеосинтеза с меньшим риском нагноения раны. В дальнейшем показано лечение под повязками с мазями на водорастворимой основе, раннее закрытие раны швами или кожная пластика и восстановление дефектов кости ранним дистракционным остеосинтезом.
Дренирование ран. Тщательно выполненную хирургическую обработку необходимо заканчивать рациональным дренированием раны. Виды применяемых дренажей и дренажные системы представлены на рисунках.
Способы дренирования: 1. Пассивные: а) тампоны;б) резиновые, латексные выпускники;в) многокомпонентные мази на основе полиэтиленгликоля; г) сорбенты (угольные, полиметилсилоксан);д) дренажные трубки с пассивным оттоком. 2. Активные: а) аспирационный – «гармошка» и другие аспирационные устройства, в том числе и электрические вакуум-аспираторы, компрессор для подачи воздуха в аквариум (который переделывается на режим отсоса) и др.; б) проточно-промывное без аспирации; в) проточно-промывное с активной аспирацией.
Виды активных методов дренирования: 1) сквозное; 2) оппозитное; 3) Т-образное; 4) веерные дренажи
Можно использовать пассивный и активный способ дренирования. К первому относится установка в рану дренажных трубок, перчаточной резины, пучков синтетических нитей, гофрированного целлофана и др., для того, чтобы по ним осуществлялся самостоятельный отток раневого экссудата. Однако при лечении острых гнойно-воспалительных процессов и раневой инфекции такой метод дренирования малоэффективен. Более целесообразным является способ активного дренирования, которое всегда предполагает промывание раны. Для этого используются двухпросветные трубки либо две и более перфорированные трубки, позволяющие производить промывание раны. Дренажная трубка располагается по дну раны, последнее перфорационное отверстие должно быть расположено у верхнего края раны. Промывание должно быть проточно-промывным с программированным отсасыванием. На всех этапах лечение гнойных ран и гнойно-воспалительных очагов должно быть дополнено физиотерапевтическим лечением: применение ультравысоких частот, ультрафиолетового облучения, соллюкса, электрофореза с антибиотиками, ультразвука и фонофореза препаратов.
125. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Виды гнойных заболеваний кожи: акне, фолликулит, фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, рожа, эризепелоид, околораневые пиодермии. Клиника, особенности течения и лечения.
Акне (угревая сыпь) – одно из самых распространенных кожных заболеваний, при котором происходит воспаление сальных желез лица, груди и спины. Наиболее часто акне страдают молодые люди в период полового созревания, во время которого наблюдается повышенное салоотделение, а также ороговение эпителия, что приводит к закупорке фолликула (наружной части волосяного мешочка). Качественное и количественное изменение кожного сала способствует появлению себореи, для которой характерен жирный блеск и желушение кожи, а затем на ее фоне образуются прыщи. Однако они могут появиться и людей старше 25 лет, что указывает не только на дерматологическое заболевание, но и на наличие различных болезней внутренних органов, требующих тщательного обследования всего организма.
Причин возникновения акне множество, но основными из них считаются: повышенный уровень в крови мужских половых гормонов андрогенов, действие пропионовых бактерий (Propionibacterium acnes), фолликулярный гиперкератоз, избыточная продукция кожного сала, изменение его состава, закупорка протока сальных желез.Проявление заболевания во многом зависит от причин его возникновения, от тяжести течения болезни, а также индивидуальных особенностей организма пациента. Так на участках кожи с большим количеством сальных желез могут образовываться элементы как воспалительного, так и невоспалительного характера. К воспалительным элементам относят папулы и пустулы, а к невоспалительным – закрытые и открытые комедоны. При акне сальные железы кожи лица, груди и спины вырабатывают избыточное количество сала, в результате чего происходит его скопление в протоках сальных желёз, а также в в устьях волосяных фолликулов, что приводит к образованию комедон, представляющих собой пробки, цвет которых варьируется от желтого до черного. При попадании стафилококков или стрептококков в такое образование приводит к воспалительному процессу и, как результат, появляются воспаленные угри и гнойнички. Без соответствующего лечения угревая сыпь может разрастаться, высыпания становятся темно-красного цвета, часто болезненные на ощупь. Интенсивность проявлений болезни ослабевает к 25 годам, в некоторых случаях к 30-35 года. Однако не всегда она проходит бесследно, особенно если не было проведено лечение. После стихания обострения на коже могут остаться расширенные поры, рубцы, заметные капилляры, кожный покров становится неровным, появляются пигментные пятна. Чтобы избежать столь неприятных последствий, следует обратиться к специалисту при первых симптомах заболевания. Своевременное обращение к дерматологу поможет не только устранить косметический дефект, но и найти причину болезни, а значит, подобрать терапию, позволяющую полностью избавиться от прыщей. Самолечение оказывает лишь временный эффект, но не приводит к полному выздоровлению. Следует помнить, что акне – это не только болезнь кожи, угревые высыпания могут указывать на серьезные заболевания внутренних органов (эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта), требующих дополнительного лечения. Поэтому нередко после консультации дерматолога необходим осмотр и других специалистов.
Фолликулит — форма поверхностной пиодермии, развивающаяся в пределах волосяной воронки или всего волосяного фолликула. Вызывается золотистым, реже белым стафилококком. В патогенезе важная роль принадлежит микротравмам, загрязнению кожи, а также снижению резистентности организма, обусловленной различными экзогенными (например, переохлаждение) и эндогенными (сахарный диабет, анемия, заболевания печени, неполноценное питание и др.) факторами.
Гистологически характеризуется гнойным расплавлением внутренних слоев эпителия волосяной воронки с возникновением полости, периваскулярной воспалительной инфильтрацией различной интенсивности и глубины.
Различают поверхностный (остиофолликулит) и глубокий фолликулит. При поверхностном фолликулите отмечаются гнойнички (пустулы) размером от 2 до 5 мм в диаметре, конической или полушаровидной формы, связанные с устьями волосяных воронок и пронизанные обычно в центральной части волосом. Гнойнички окружены небольшим розово-красным воспалительным ободком; болевые ощущения, как правило, отсутствуют. Течение поверхностного фолликулита продолжается несколько дней. На 2—3-й день содержимое гнойничков ссыхается в коричневую корку, после отторжения которой может оставаться незначительная пигментация и шелушение. Глубокий фолликулит характеризуется возникновением на коже плотноватых болезненных узелков красного цвета размером до 10 мм с пустулой на поверхности, которая пронизана волосом. Через несколько дней пустула вскрывается или ссыхается в желтую корку, а узелок разрешается. Такой Ф. может развиться самостоятельно или ему предшествует остиофолликулит. Часто одновременно или последовательно появляются несколько фолликулитов, причем каждый длится в течение 4—7 дней. Множественные фолликулиты чаще отмечаются у мужчин, преимущественно на участках кожи, подвергающихся давлению или трению, например одеждой, повязкой, а также на волосистой части головы. Особую клиническую форму представляет профессиональный фолликулит, возникновение которого связано с загрязнением кожи во время работы со смазочными веществами. Для профессионального фолликулита в начале заболевания характерно образование в устье фолликулов роговой пробки, вокруг которой развивается воспаление. Заболевание локализуется обычно на предплечьях, тыле кистей. От фурункула фолликулита отличается меньшим размером и отсутствием некротического стержня. Однако фолликулит может трансформироваться в фурункул, осложниться лимфангиитом и лимфаденитом.ЛЕЧЕНИЕ проводит дерматолог амбулаторно: при поверхностном фолликулите оно заключается во вскрытии пустул, удалении ватным тампоном гноя и смазывания 2—3 раза в день 1—2% спиртовым раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого, фукорцином. При глубоких фолликулитах наружно применяют чистый ихтиол, который накладывают на весь элемент в виде лепешки, меняя ее 1—2 раза в сутки. При хроническом рецидивирующем течении фолликулита назначают антибиотики или сульфаниламиды, а также специфическую и неспецифическую иммунотерапию. Кожу вокруг фолликулита дважды в день протирают камфорным спиртом или 2% раствором салициловой кислоты. Область поражения до полного разрешения фолликулита не следует мыть водой и накладывать на нее компрессы. Для предотвращения рецидива после полного регресса фолликулита такие протирания, включая область бывшего поражения, продолжают в течение нескольких дней. Во избежание развития осложнений не следует сдавливать фолликулит или пытаться выдавить его «содержимое», что может повлечь развитие фурункула и даже флегмоны.
фурунк, карбунк, теч, ослож, леч. Фурунк - гнойн восп волос фоликула и окруж тк, позже сальн ж-зы. Множ пораж – фурункулез. Выз золотистым Staph. К-ка - формир пустула /зуд/, ч/з 1-2 дн образ воспал инфильтрат, конусообразный, красный, болезнен, в центре некроз и скопление гноя, ч/з 3-7сут пустула прорыв, инфильтр расплавл, рана очищ и зажив /рубец/. При фурункулезе-одноврем или последовательное появление н-ких фурункулов на разл уч /чаще бедро, поясн, кисть/. Не бывает на ладонях и стопах. Не вызыв наруш общего сост. На мошонке, губе – значит отек /рыхлая ПЖК/. Ослож лимфангит, лимфаденит, сепсис и менингит /при ф лица/, о тромбофлебит /возле подкож вен/, флегмона окруж клетчатки. Леч местно - спирт, р-р бриллиант зелени, сух тепло /соллюкс/,УВЧ. Влаж повязки нельзя. При остром теч - обкал новокаином. При повыш t-постельн режим, А/Б, аутогемотер. При хр – стаф вакцина, анатоксин, глобул. КАРБУНКУЛ – остр гн-некротич восп неск волос мешочков и сальн ж-з с образ общ инфильтр и бошир некроза кожи и ПЖК. Чаще один, на зад пов шеи, межлоп и лопат обл, поясн. В начале инфильтрат с поверх пустулой, кожа болез, багровая, напряж, отечна. Прорыв в неск местах с выд гноя и больш дефектом. Х-но повыш t до 40 интокс. Ослож теже, но чаще Леч - госпит в гнойн отд. Восп инфильтрат обкал А/Б + в/м, сульфаниламиды внутрь, УВЧ/ в ран сроки/, сух асептич повязки. Пост режим, обильн питье. Опер леч - при отсутст эф в теч 1-3дн и нарост интокс /крестообраз рассеч и иссеч некрот тканей, тампоны с гипертоником.
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Чаще всего развивается в подмышечных впадинах, где имеется много потовых желез. Возбудитель заболевания - золотистый или гемолитический стафилококк - проникает в потовые железы через выводной проток или лимфогенным. путем. К предрасполагающим факторам относят гипергидроз, инфицирование кожи подмышечной впадины, микротравмы при бритье волос в этой области, потертости одеждой, эндокринные нарушения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание начинается с появления в подмышечной области болезненного уплотнения округлой или овальной формы. При гидрадените, в отличие от фурункула, не образуется некротический стержень. Уплотнение увеличивается в объеме, становится еще более болезненным, кожа над ним приобретает багрово-красный цвет, спаяна с нестойкими эозинофильными скоплениями. Через некоторое время уплотнение размягчается, и на его месте образуется нестойкое эозинофильное скопление с явлениями флюктуации, после вскрытия которого выделяется гной. Наблюдается недомогание, движения в плечевом суставе болезненны. Диагноз ставится на основании жалоб и данных объективного осмотра. Дифференциальную диагностику проводят с лимфаденитом и фурункулом. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА После стрижки волос в подмышечной впадине конечность фиксируют косынкой. На область нестойких эозинофильных скоплений накладывают мазевые повязки, пропитанные антибиотиками и ферментами. В отдельных случаях при обширных поражениях подмышечной впадины показано применение короткого блока с использованием 20- 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина с антибиотиками (канамицином). Хорошее действие в начальной стадии оказывают ультрафиолетовое облучение, УВЧ, электрофорез антибиотиков. При явлениях общей интоксикации организма назначают антибактериальные препараты в виде внутримышечных инъекций (тетрациклин, рондомицин и др.). При наличии флюктуации в центре нестойких эозинофильных скоплений (инфильтрата) показано оперативное лечение - удаление гнойного детрита и некротизированных тканей. При рецидиве заболевания и вяло текущем гидрадените применяют стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гемотрансфузии.
Рожа — одна из форм стрептококковых инфекций. Вызывается бета-гемолитическим стрептококком, характеризуется очаговым серозно-экссудативным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки и общетоксическими проявлениями. Этиология и патогенез рожи Возбудитель — гемолитический стрептококк — ничем не отличается от возбудителя других стрептококковых заболеваний (например, ангины). Проникает через небольшие повреждения кожи. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал). В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте имеет значение аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрептококку. Симптомы и течение рожи Длительность инкубационного периода — от нескольких часов до 5 дней (чаще 3—4 дня). По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезную формы, по тяжести — легкую, среднетяжелую, тяжелую, по кратности —первичную, рецидивирующую и повторную, по локализации местных проявлений — локализованную, распространенную и метастатическую. Первичная рожа начинается остро. Симптомы общей интоксикации: температура тела до 39—40 °С, общая слабость, озноб, миалгия, головная боль, в тяжелых случаях — судороги, бред, поражение мозговых оболочек. Местные симптомы появляются через 10—24 ч от начала болезни — боль, жжение, чувство напряжения в пораженном участке кожи. При осмотре — гиперемия и отек кожи. Эритема чаще равномерная, возвышающаяся над уровнем кожи. Иногда на фоне эритемы образуются пузыри, заполненные серозным (эритематозно-буллезным) или геморрагическим (эритематозно-геморрагическим) содержимым. Рецидивы рожи могут возникать в период от нескольких дней до 2 лет после перенесенного заболевания. При более поздних (свыше 2 лет) рецидивах рожи говорят о повторной роже. Она локализуется обычно на новом участке кожи. Рецидивированию способствуют недостаточное лечение первичной рожи, остаточные явления после рожи (лимфостаз и др.). При частых рецидивах лихорадка и симптомы интоксикации выражены не резко. Осложнения и последствия рожи могут быть такими же, как и при других стрептококковых заболеваниях (ревматизм, нефрит, миокардит), но могут быть и специфичными для рожи: язвы и некрозы кожи (гангренозная рожа), абсцессы и флегмоны (абсцедирующая рожа), нарушения лимфообращения, приводящие к слоновости. При клинической диагностике необходимо дифференцировать рожу от других заболеваний, при которых могут возникнуть локальное покраснение и отечность кожи (тромбоз вен, эризепгелоид, флегмоны и абсцессы, острые дерматиты и др.). При исследовании крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Иммунитета после рожи не возникает. Лечение рожи Самым эффективным антибиотиком при лечении рожи является пенициллин, назначаемый в обычных дозировках на 5—7 дней. При непереносимости пенициллина назначают макролиды —эритромицин, вильпрафен, рулид или метациклин. Возможно назначение сульфаниламидов или цефалоспоринов (цефобид, уназин, лендацин, роцефин, дурацеф и др.). Целесообразно назначение аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов груп-пы В, никотиновой кислоты. В случаях буллезной рожи и выраженных симптомов интоксикации возможно применение кортикостероидных препаратов по 1—2 мг/кг в сутки коротким курсом в течение 3—5 дней.
Эризипелоид,свинная краснуха - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением кожи и суставов. Возбудитель относится к семейству Коринебактерий и представляет собой короткую палочку, грамположительную, неподвижную. Возбудитель обладает высокой устойчивостью во внешней среде, в трупах животных сохраняется в течение 3-4 месяцев. Источником и резервуаром инфекции служат свиньи, овцы, крупный рогатый скот, куры, утки, рыбы, раки. Заболевание распространено среди мясников, животноводов, рыбаков, охотников. Заражение происходит через повреждения на коже при контакте с инфицированным мясом. Больные люди не опасны для окружающих. ПАТОГЕНЕЗ. Воротами инфекции служат мелкие повреждения кожи, в воспалительный процесс могут вовлекаться также суставы. У отдельных больных, при пониженной иммунологической реактивности, может наступить диссеминация инфекции с формированием очагов в эндокарде, миокарде, легких. Эндокардит сопровождается разрушением клапанов сердца. Перенесенная инфекция оставляет нестойкий иммунитет. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА. Различают кожную, суставную, генерализованную (септическую) и ангинозную формы эризипелоида. Кожная форма встречается чаще всего, характеризуется тем, что в месте внедрения инфекции появляется красно-фиолетовая, отечная бляшка, четко отграниченная от окружающей неизмененной кожи. Отечность более выражена по периферии, центр несколько бледнее и менее возвышается над поверхностью кожи. Больные отмечают зуд, жжение, пульсирующую боль. Бляшка быстро увеличиваются, в среднем на 2-3 см в сутки. Кожная форма длится около 10-12 дней, оставляя после себя легкое шелушение кожи. При суставной форме, кроме кожи, в воспалительный процесс вовлекаются суставы. Чаще всего поражаются суставы пальцев кисти, они отечные и болезненные. Симптомы интоксикации выражены незначительно, больные могут предъявлять жалобы на головную боль, снижение аппетита, температура тела обычно субфебрильная. Эта форма длится в течение нескольких недель и при неблагоприятном течении приводит к деформации суставов. У небольшой части больных болезнь принимает хроническое рецидивирующее течение и продолжается от 6 до 12 месяцев. Генерализованная (септическая) форма возникает у ослабленных людей. Заболевание начинается остро, сопровождается лихорадкой с повышением температуры тела до 40°С, выраженной интоксикацией, нарушением сознания. На коже появляются эритематозные поля. При обследовании внутренних органов отмечается увеличение печени и селезенки. На этом фоне выявляются многочисленные вторичные очаги в эндокарде, миокарде, головном мозге. Ангинозная форма развивается при употреблении инфицированных пищевых продуктов. Болезнь начинается с повышения температуры тела, озноба, болей в горле. При осмотре отмечается гиперемия небных миндалин, дужек и мягкого неба. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из отечной жидкости, кусочка биопсированной кожи. Для посева используют желчный или слабощелочной мясопептонный бульон. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.При лечении используются а/б:• пенициллин - по 300 тыс. ЕД через 4- 6 ч в течение 7 дней; • эритромицин - по 15 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней. При лечении септических форм и эндокардита дозу пенициллина увеличивают до 12-20 млн ЕД в сутки, лечение продолжают 4-6 нед. При артритах показано наложение гипсовой лонгеты в функционально выгодном положении. Профилактика эризипелоида состоит в выявлении больных домашних животных, вакцинации. Необходимо соблюдение мер личной профилактики при обработке мяса и уходе за животными. Специфическая профилактика эризипелоида у людей не разработана.
Пиодермии (гнойничковые болезни кожи, пиодерматозы, пиодермиты, пиозы) — группа заболеваний кожи, вызываемых стафилококками, стрептококками, реже синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими микроорганизмами. Острые и хронические стафилодермии и стрептодермии представляют собой осложнение ран и отличаются нередко большим упорством и длительностью течения, препятствуют заживлению. Они развиваются чаще всего вокруг ран, содержащих значительное количество инфицированного материала, а также при ослаблении защитных сил организма и вследствие нарушения местной сопротивляемости тканей в связи с трофическими изменениями кожи, повреждениями нервов и сосудов. Среди факторов, способствующих ослаблению и нарушению местного барьера и возникновению пиодермии, следует отметить влияние на кожу раздражающих веществ — раневого отделяемого, секрета кишечника, желчи, лекарственных веществ (йод, клеол и т. д.), лейкопластыря, долговременных гипсовых повязок. Клиническая картина. Из отдельных форм околораневой стафилодермии наиболее часто встречается фолликулит, поражающий участки кожи с волосяным покровом. Он часто бывает множественным в виде маленьких пустул, наполненных желтоватым гноем с пояском гиперемированной кожи вокруг. В центре пустулы проходит волос. После удаления пустулы остается маленькая ранка с лоснящейся красной поверхностью. Другой формой околораневой стафилодермии является хроническая сикозоформная стафилодермия (М. Ф. Синани). Наиболее частая локализация этого упорного, хронически рецидивирующего околораневого заболевания — ампутационная культя. Процесс начинается с обычного околораневого фолликулита, затем вокруг раны и рубца на культе образуется инфильтрат синевато-красного цвета, покрытый гнойными корками и пустулами в разной стадии развития. На поверхности инфильтрата появляются отдельные мелкие эрозии. Околораневые стафилодермии при отсутствии должного лечения отличаются затяжным течением и препятствуют оперативным вмешательствам (вторичные швы, реампутация и др.), ношению протеза. Хронические околораневые стрептодермии обычно развиваются через длительный промежуток после операции и существуют чрезвычайно долгое время в виде так называемой околораневой микробной экземы. Смешанная форма околораневых пиодермитов — стрептостафилококковая — представляет собой вяло текущие эктимы или способствует переходу раны в язву (хроническая раневая эктима, или пиогенная язва). Лечение смешанных форм пиодермии проводит дерматолог амбулаторно или в дерматологическом стационаре, в зависимости от выраженности клинических проявлений. Оно включает применение антибактериальных средств, витаминов, специфическую и неспецифическую иммунотерапию, физиотерапевтические процедуры, местно рекомендуется дезинфицирующие препараты.