60. Оценка анестезиологического риска.

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия.

Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования

Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов физического состояния пациента (ASA)

Система оценки ASA была первоначально введена как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем описаний пациента, которая коррелирует с риском анестезии и операции. Однако оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку она не учитывает таких критериев, как возраст или трудность интубации. Тем не менее, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.

Класс	Оценка
I II III IV V E	Нормальный здоровый субъект Пациенты с системными расстройствами средней тяжести Пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием Пациенты с некомпенсированным системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни Умирающие пациенты, у которых не ожидается выживания в течение 24 часов Добавляется как суффикс при экстренных операциях

Оценка риска

Предоперационная оценка риска охватывает два широких вопроса:

находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии;

превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния анестезиологический и хирургический риск, обусловленный сопутствующим терапевтическим заболеванием.

В принципе, если имеется какое-либо корригируемое терапевтическое состояние (например, легочное заболевание, гипертензия, сердечная недостаточность, хронический бронхит, заболевание почек), следует отложить операцию и назначить соответствующую терапию.

В последнее время повысился интерес к количественной предоперационной оценке факторов, коррелирующих с послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Определенная точность возможна в отношении отдельных популяций пациентов, однако подобная точность не распространяется на прогнозирование риска для конкретного пациента. Часто решение о проведении операции достигается лишь при совместном обсуждении этого вопроса хирургом и анестезиологом.

Во многих широкомасштабных исследованиях летальности общие факторы, которые расцениваются как способствующие анестезиологической смертности, включают неадекватную оценку пациентов в предоперационный период, недостаточное наблюдение и контроль во время операции и несоответствующее наблюдение, и ведение после операции.

Подготовка больных к анестезии, премедикация и ее выполнение

Анестезиолог осматривает больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.

Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.

Врач выясняет психическое состояние больного, аллергологическийанамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).

Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.

Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.

Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию. Цель премедикации – снижение частоты интра- и постоперационных осложнений за счет применения медикаментов:

На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).

За 40 мин до операции внутримышечновводят наркотические анальгетики (1мл 1% промедол или 1 мл пентозоцина, 2 мл фентанила) и 0.5 мл 0,1% раствора атропина – для подавления функции вагуса.\

У больных с аллергологическим анамнезом включают антигистаминные..

Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе.

Компоненты об­щей анестезий.

Компоненты общей анестезии -  это мероприятия аппаратного или медикаментозного воздействия, нацеленные на сведение к минимуму  патофизиологических реакций, вызываемых хирургическим заболеванием или операционным вмешательством.

Общих компонентов семь.

Первый - выключение сознания. Этого можно достигнуть введением одного из многих наркотического вещества. Безвредная закись азота или ее сочетание с О2 и 0,5 – 1% фторотана по объему может обеспечить выключение сознания.

Второй компонент — анальгезия, частично достигается общим анестетиком. Анальгезия преследует  подавление психоэмоционального компонента боли, но с  сохранением нейроэндокринных и нейровегетативных  реакций на боль. Устранение этих реакций требует применение сильных анальгетиков, желательно, короткого действия

Третий компонент  -  нейровегетативное торможение. Важно понимать, что подразумевается  предупреждение избыточных реакций вегетативной нервной системы – угнетение, торможение, а не полная блокада. Частично нейровегетативное торможение достигается первыми двумя компонентами, чего может быть достаточно при небольших оперативных вмешательствах. При обширных операциях необходимо применение  нейролептиков. Их применением достигается  необходимый уровень нейровегетативного торможения при сохранении компенсаторных механизмов организма и послеоперационный период протекает более гладко.

Четвертый компонент — обездвиживание и мышечная релаксация. Миорелаксанты помогают создать условия для проведения операции. Применение миорелаксантов - часть общей анестезии, позволяющая расслабить поперечнополосатую мышечную ткань и не увеличивать концентрацию анестетика в крови.

Пятый компонент — адекватный газообмен между тканями организма и кровью. Достигается с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ИВЛ – неотъемлемая часть общей анестезии, т.к. миорелаксанты расслабляют и дыхательную мускулатуру.

Шестой  —  обеспечение адекватного кровообращения. При оперативном вмешательстве наибольшие изменения претерпевает объем циркулирующей крови;  сосудистый тонус и насосная функция сердца подвергаются меньшей нагрузке. Это объясняется депонированием, подчас больших объемов крови, в органах и тканях, венозных коллекторах. Можно получить классическую картину геморрагического шока  даже при минимальной кровопотере из операционной раны. Поэтому анестезиолог, оценивая ОЦК, должен пользоваться специальными методами или в крайнем случае (при отсутствии последних)  клиникой, а не руководствоваться только объемом кровопотери. Если же кровопотеря неизбежна по роду операции, необходима коррекция, вернее предупреждение дефицита ОЦК еще до кровопотери введением кровезаменителей, плазмы, эритроцитарной массы. Управляемая медикаментозная гипотония, постуральная ишемия позволяет достичь неплохих результатов в борьбе с массивной кровопотерей и дефицитом ОЦК. Также необходимо учитывать состояние микроциркуляции, т.к. избыточные адренергические реакции вызывают спазм мелких венозных и артериальных сосудов. Адекватное кровоснабжение мягких тканей достигается  нейроэндокринным и нейровегетативным торможением, о чем говорилось выше.

Седьмой - управление сердечным выбросом.  Усиление сократимости сердца достигается применением кардиотонических средств. Электрическая стимуляция, контрпульсация, переход на искусственное кровообращение (ИК) также находится в арсенале анестезиолога.

61. Методика и клиническая картина современной общей анестезин,

Анестезия общая  — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции.

    На первоначальных этапах развития метода общего обезболивания при хирургических операциях применяли один наркотический агент, т.е. проводили мононаркоз. Это требовало создания в организме высокой концентрации наркотического средства для обеспечения с его помощью всех необходимых компонентов общей анестезии: сна, обезболивания, арефлексии, расслабления мышц. В результате часто развивались осложнения и наблюдались смертельные исходы, связанные с передозировкой наркотического вещества или его токсическим действием. Прогресс в развитии методовА. о.начался с момента создания и внедрения способов, основанных на комбинированном применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них (комбинированный наркоз). С развитием учения о компонентахА. о.началась целенаправленная разработка комбинированных методов, включающих использование наряду с наркотическими агентами аналгезирующих, психотропных средств, миорелаксантов. Принципиальные преимущества комбинированнойА. о.перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ц.н.с., свойственного мононаркозу.

стадии наркоза

Первая стадия - Анальгезия. кратковременная, 3-4 мин.

Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая сохранены. В этот период возможно выполнение кратковременныхз вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования).

Вторая стадия

Стадия возбуждения. 7-15 мин.

В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, рвота. Нередко у больных возникает непроизвольное мочеиспускание. В этот перод хи рургические манипуляции не проводятся. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, наступает следующая стадия наркоза.

Третья стадия

Стадия наркозного сна (хирургическая). Дыхание ровное, больной успокаивается, пульс и АД приближаются к исходному уровню. Именно на этой стадии проводятся все оперативные вмешательства. В зависимости от глубины наркоза различают несколько уровней наркозного сна. На всех из них полностью отсутствует сознание, но системные реакции организма имеют отличия. В связи с особой важностью этой стадии наркоза для хирургии целесообразно знать все ее уровни.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов.

1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются. Эксцентрично располагаются.

6. Мышечный тонус сохранен.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).

2. Дыхание спокойное.

3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.

5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Наркоз обычно проводят на уровне III(1) – III(2)

Третий уровень – глубокий наркоз.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет, малого наполнения.

4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.

5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень 

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия

Наступает после прекращения подачи наркотических веществ. Концентрация анестезирующего вещества в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, наступает пробуждение.

Стандартизованный мониторинг с оцен­кой оксигенации, вентиляции, циркуляции н температуры.

Пульсоксиметр измеряет насыщение артериального гемоглобина кислородом.

ОКСИГЕНАЦИЯ

Цель: обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии.

Методы

1. Вдыхаемая газовая смесь: при использовании наркозного аппарата следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью кислородного анализатора, снабженного тревожной сигнализацией, срабатывающей при снижении концентрации кислорода*.

2. Оксигенация крови: во время анестезии всегда следует применять количественный способ измерения оксигенации, такой как пульсоксиметрия*. Необходимы адекватное освещение pi доступ к больному для оценки цвета кожи.

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Цель: обеспечить адекватную вентиляцию во время анестезии.Методы

1. При общей анестезии каждому больному необходимо проводить периодический мониторинг вентиляции. Хотя такие клинические признаки, как экскурсия грудной клетки, состояние дыхательного мешка и характер дыхательных шумов, обеспечивают адекватную информацию, рекомендуется использование количественных методик — анализ содержания CO2 в выдыхаемом воздухе и/или волюмометрия.

2. После интубации трахеи правильное положение эндотрахеальной трубки необходимо верифицировать клинически и обнаружением CO2 в выдыхаемой смеси*. Настоятельно рекомендуется проведение анализа концентрации CO2 в конце выдоха на протяжении всей анестезии.

3. Если проводится принудительная ИВЛ, то тревожная сигнализация разгерметизации постоянно должна находиться в рабочем состоянии. При снижении давления в дыхательном контуре ниже заданного порога тревожная сигнализация должна подавать звуковой сигнал.

4. При регионарной анестезии и анестезиологическом мониторинге необходимо оценивать вентиляцию, как минимум, путем периодической качественной оценки клинических признаков.

КРОВООБРАЩЕНИЕ

Цель: обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

1. Каждому больному следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

2. Во время анестезии следует измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин*.

3. Во время общей анестезии нужно применять, помимо вышеперечисленных, какой-либо один из следующих методов периодического мониторинга кровообращения: пальпация пульса, аускультация сердца, ин-вазивный мониторинг артериального давления, допплерографический мониторинг пульса, плетизмография или оксиметрия.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Цель: поддержание необходимой температуры тела во время анестезии.

Методы: должны быть доступны средства постоянного мониторинга температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.