МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» Обнинский институт атомной энергетики Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней Дисциплина «Общая хирургия» А К А Д Е М И Ч Е С К А Я И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И Клинический диагноз: Липома левой лопаточной области Больного Карашокова Галина Ивановна Клинический диагноз: Липома левой лопаточной области Дата начала курации:26.02.2017. Дата окончания курации: 01.03.17г Студент 3 курса Группы ЛД2-С14Б Половинкин Д.А. Преподаватель: Агибалов Д.Ю. Обнинск 2017 г.

1 Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество. Карашокова Галина Ивановна

2.Пол: женский

3. Возраст. 77 лет

4. Домашний адрес. Россия, Калужская область, г. Обнинск, ул. Курчатова, д. 14, кв. 8

5. Профессия и место работы. ООО Управдом

6. Дата поступления в стационар. 26.02.2017. 12:04

7.Дата курации: 26.02.2017

8.Диагноз: липома левой лопаточной области

2 Жалобы больного.

Пациент предъявлял жалобы на дискомфорт в области левой лопатки, мешает в повседневной жизни, мешает во время одевания одежды, считает, что является косметическим дефектом.

3 Анамнез заболевания

В 2002 году впервые заметила образование в области левой лопатки. За последние 3 года образование стало увеличиваться в размере. Стало причинять дискомфорт во время одевания одежды и мешать в повседневной жизни. Решила в первые обратиться к хирургу в поликлинику в январе 2017 года. В поликлиники произвели пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию и стекла отправили на цитологию. Результат цитологии: в исследуемом материале: адипоциты и единичные соединительно тканные элементы. Хирург назначил обследование перед операцией в амбулаторных условиях: Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, RW, HBS,HCV, ЭКГ, флюорография, группа крови, коагулограмма. В плановом порядке была госпитализирована в хирургический стационар, для планового оперативного лечения.

4 Анамнез жизни

Пациентка родилась в г. Обнинск вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование средне-специальное, работала бухгалтером на предприятии. Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Семейно-половой анамнез: Первая менструации в 14 лет. Продолжительность 6 дней. Начало половой жизни в 20 лет. В 20 лет вышла замуж. Одна беременность, один ребенок.

Окончания менструации в 52 года.

Бытовой анамнез: Живет в двухкомнатной квартире с мужем.

Вредные привычки: вредных привычек нету.

Питание: регулярное.

Перенесенные заболевания: в детстве болела краснухой, ветряной оспой, вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерические заболевания у себя родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.  Аллергические реакциине отмечает

Гемотрансфузий, операций, переливаний крови и ее компонентов небыло.

5 Данные объективного исследования

Общие состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение тела – активное.

Телосложение нормостеническое. Рост 160 см. Масса 57 кг.

Температура тела: 37,0 С.

Выражение лица –спокойное.

Кожные покровы: Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые: влажные, розовые. Высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. В левой лопаточной области определяется образование 15х10х6см мягкое, эластичное, с кожей не спаянно, подвижное. Расположено по средней лопаточной линии ниже ости лопатки, нижняя граница на 2 см выше угла лопатки, медиально на 2 см от паравертебральной линии, латерально 3 см от задне-подмышечной линии.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, паховые, лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мышцы: развитие удовлетворительное, атрофии и гипертрофии не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации мышц нет.

Кости: без деформации.

Суставы: без патологии. Активные/пассивные движения сохранены.

Дыхательная система

Дыхание через нос не затруднено, выделения и болевые ощущения отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Голос без изменений.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная. Над- и подключичные ямки выражены. Ключицы и лопатки симметричны. Эпигастральный угол прямой.

Динамический осмотр

Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия

а) Верхние границы легких:

Высота стояния верхушки спереди на 3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади – остистый отросток 7 шейного позвонка

б) Ширина полей Кренинга: слева 5 см по скату плеча, справа 5 см по скату плеча.

в) Нижние границы правого легкого:

По окологрудинной линии - VI ребро

По срединно-ключичной линии - VI ребро

По передней подмышечной линии - VII ребро

По средней подмышечной линии - VIII ребро

По задней подмышечной линии - IX ребро

По лопаточной линии - X ребро

По околопозвоночной линии - XI ребро

Нижние границы левого легкого:

По передней подмышечной линии - VII ребро

По средней подмышечной линии - VIII ребро

По задней подмышечной линии - IX ребро .

По лопаточной линии - X ребро. По околопозвоночной линии - XI ребро

Аускультация:

Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы – не выявлены