МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Медицинский факультет
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина
«Общая хирургия»
А К А Д Е М И Ч Е С К А Я
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больная: Малацион Людмила Ивановна 69 лет (16.04.1946г.)
Домашний адрес: г.Обнинск ул.Гагарина д.24 кв.264
Клинический диагноз:Нижнеампулярный рак прямой кишки(ТзNхМо), множественные полипы толстой кишки.
Дата начала курации: 24.02.15
Дата окончания курации: 22.03.15
Куратор:
Адилова А.Б.
Преподаватель: Моисеева А.Е.
Обнинск 2015 г.
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Малацион Людмила Николаевна
2. Возраст: 69 лет
3. Домашний адрес: г. Обнинск ул. Гагарина д. 24 кв. 264
4. Профессия и место работы: пенсионерка
5. Семейное положение: замужем
6. Дата поступления в стационар: 24.02.2015 11:32
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Боли внизу живота с правой стороны, имеющие тупой характер. Боль купировалась после приема обезболивающего. Жалобы на тенезмы, заканчивающиеся выделением слизи, иногда с примесью крови.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больной с ноября 2005 года, когда наблюдалась по поводу полипов толстой кишки с неоднократным эндоскопическим удалением. Больной делали колоноскопию в течение 10 лет с 2003 года. В феврале 2006 года операцию по удалению полипов лапорскопически. Полипы больших размеров. В 2010, 2011 и 2013 годах делали колонотомию. Последняя колоноскопия была произведена в 2013 году в декабре, после чего больная по семейным обстоятельствам не наблюдалась у врача. В течение 6 месяцев отмечала появление тенезмов, что заставило ее обратиться к колопроктологу. Была взята биопсия, результат которой не удовлетворил врача, связи с чем была госпитализирована в отделение. Сопутствующие заболевания: гипертония, стенокардия.
4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Родилась на Украине, в городе Славинск. В 20 лет за военного,уехала на Север. 2 детей. До замужества работала в хлебокомбинате. В детстве в возрасте до 10-12 лет перенесла корь, оспу, воспаление легких. Родители: папа умер в 92 года. У него были СД и нарушение мозгового кровообращения(инсульт).
В 1982 году делали холецистэктомию. Переливаний крови не было, аллергические заболевания отсутствуют.
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания. Себя обслуживает, кожные покровы обычной окраски, множество гиперкератозов на коже лица, пигментные пятна на коже.
Кожные покровы:
Кожные покровы обычной окраски, множество гиперкератозов на коже лица, пигментные пятна на коже.
Периферические отеки отсутствуют. Видимые опухоли отсутствуют.
Слизистые:
Бледного розового цвета, влажные, высыпания и выделения отсутствуют.
Ногтевые пластинки:
Нормальной формы
Лимфатические узлы:
Подчелюстные, околоушные, подъязычные, и подмышечные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система:
Мускулатура развита слабо - мышечная дистрофия, сила мышц и тонус понижены. Болезненность мышц при пальпации отсутствует.
Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы.
Суставы:
Суставы правильной формы, движения активные и пассивные в полном объеме, безболезненные. Гиперемии над суставами нет. Местная температура кожи повышена.
Позвоночный столб:
Отклонения в сагиттальной плоскости отсутствуют. Позвоночный столб имеет физиологические изгибы. Болезненности в позвоночном столбе при движениях не возникает. Пальпация паравертебральных точек безболезненная.
Температура тела: 37,5 С.