126. Виды гнойно-воспалительных заболеваний: абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, местное и общее лечение. Воз­можные осложнения.

Абсцесс (нарыв, гнойнник) — острое гнойное ограниченное воспаление с образованием скопления гноя в тканях и органах. Абсцессы могут развиваться во всех органах, полостях и тканях в результате ограниченного гнойного воспаления: фурункула, флегмоны, остеомиелита, воспаления легких и тд. Ткани в очаге гнойного воспаления сдавливаются инфильтратом, подвергаются дегенерации и некрозу; под влиянием ферментов лейкоцитов ткань в центре расплавляется и образуется скопление гноя. Гнойники могут быть небольшими, но могут достигать и значительных размеров; иногда они содержат до 1 л и больше гноя. Это зависит от большей или меньшей рыхлости или плотности ткани, в которой развивается гнойник, от возбудителя, а также от реактивности больного (возраста, питания, наличие анемии и т.д.). Гнойники, развивающиеся в отдельных органах (мозге, легких, печени, почках и др.), могут быть следствием местных (травмы, воспалительного фокуса, попаданием инородного тела и др.) или общих (метастаз при пиемии, тифе и др.) причин. При этом тяжесть состояния больного зависит не столько от гнойника, сколько от того, насколько жизненно важен орган, в котором развивается абсцесс. Клиническая картина. Объективным клиническим симптомом абсцесса является флюктуация при наличии признаков воспаления. Симптом флюктуации заключается в передаче толчка через полость, наполненную жидкостью. С развитием воспалительного процесса абсцесс увеличивается в размере, кожа над ним истончается (если абсцесс располагается вблизи кожных покровов), приобретает сине-багровую окраску. В окружности абсцесса развиваются пиогенная оболочка, покрытая изнутри грануляциями, и инфильтрация окружающих тканей. С развитием оболочки всасывание продуктов гнойного распада и явления интоксикации обычно уменьшаются. Признаки воспаления могут и не проявиться, если воспаление носит хронический характер. В этом случае образуются припухлость, небольшая болезненность. Абсцесс может вскрыться самостоятельно через кожу; однако после выхода гноя часто остается свищ. Ошибки диагностики: можно ошибочно принять за абсцесс нагноившуюся пульсирующую гематому и ложную аневризму, а иногда — туберкулезный «холодный» абсцесс.  Лечение больного с абсцессом, вызванным неспецифическими возбудителями, хирургическое. После вскрытия гнойника и удаления гноя полость абсцесса осушают тампонами, затем промывают перекисью водорода, вводят тампон с гипертоническим раствором хлорида натрия. Тампон следует менять через 24 ч. Солевой раствор обеспечивает отток содержимого, что может раздражать окружающие ткани, поэтому края раны следует смазать индифферентной мазью. Чем быстрее развивается гнойник, чем он сильнее вызывает явления интоксикации, чем сильнее боль и напряженность воспаленных тканей, тем быстрее должна быть сделана операция. Если абсцесс механически сдавливает важнейшие органы (флегмона и абсцессы шеи) или грозит прорывом в полость сустава, если он расположен около мочевого пузыря, операцию производят экстренно. Более консервативные операции (например, отсасывание гноя шприцем и обработка полости антибиотиком) производятся нередко с успехом при гнойниках, отграниченных пиогенной оболочкой, не дающих ярко выраженных острых, прогрессирующих явлений. Лечение гнойника после вскрытия ведется по общим принципам лечения местного гнойного процесса: назначаются покой поврежденного органа, антибиотики, антисептические, осмотические повязки в первом периоде воспалительного процесса и защита грануляций от дополнительных повреждений — во втором (масляные повязки, их редкая смена, замена повязки в конце грануляционного процесса наклепкой). 

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной клетчатки. Ф может быть вызвана аэробной, анаэробной и гнилостной инфекцией; введением под кожу химических раздражителей (например, бензина, керосина) или ошибочным введением под кожу вместо одного лекарственного препарата другого, который вызывает флегмону и гнойник, а также при нарушении правил асептики (искусственная флегмона). Флегмона может быть самостоятельным заболеванием или осложнением местных гнойных процессов: фурункула, карбункула, лимфаденита, травмы мягких тканей и т.д. Флегмона может развиться после прорыва инфекции из более глубоких воспалительных очагов (например, при остеомиелите, плеврите, артрите и др.). Инфекция может распространяться лимфогенным и гематогенным путем. Отверстия и пространства в фасциях и между мышцами способствуют глубокому и широкому распространению инфекции и развитию межмышечных, субфасциальных тяжелых флегмон. Слабая резистентность подкожной клетчатки является фактором, объясняющим частую локализацию в ней микробов. Глубокие флегмоны обычно осложняются некрозом мягких тканей, лимфангаитом, лимфаденитом, тромбозом сосудов, вторичными кровотечениями и сепсисом. В зависимости от локализации флегмонозное воспаление жировой клетчатки носит особое название: парапроктит (флегмона околопрямокишечной клетчатки), паранефрит (флегмона околопочечной клетчатки) и т.д. Формы серозная, гнойная, геморрагически-гнойная, гнилостная. При преобладании некроза над воспалительными явлениями (газовая, анаэробная инфекция) развивается остро протекающая некротическая флегмона. Клиника: припухлость, отечность, болезненность, краснота и явления интоксикации различной степени (повышение температуры, головные боли, иногда озноб и т.д.). В зависимости от локализащш процесса, вирулентности инфекции и степени местной тканевой реакции имеются различные виды экссудата, разные степени развития инфильтрации тканей, некроза и расплавления тканей. Чем более напряжена кожа, тем большему сдавлению подвергается очаг воспаления, тем сильнее боли и отек, тем скорее нарушается питание тканей и быстрее развивается омертвение, как, например, при панариции, субфасциальной флегмоне и пр. Болезнь начинается резким повышением температуры, иногда до 40°С, с ознобом, высоким лейкоцитозом; повышение температуры большей частью носит постоянный характер. В редких случаях серозное воспаление клетчатки подвергается обратному развитию без образования гнойника; чаще же в местах расплавленной ткани в области инфильтрата развиваются гнойники. При прогрессирующей флегмоне происходит быстрое увеличение инфильтрата. У истощенных больных быстро развиваются омертвение тканей и расстройство питания органов (пальца, конечности и т.д.). Затруднения в диагностике представляют случаи, в которых процесс протекает без кожных признаков воспаления, т.е. когда имеется флегмона глубокой локализации (например, при субфасциальной флегмоне, остеомиелите, периостите и др.). Лечение в основном оперативное. Операция производится большей частью под общим обезболиванием. При ограниченных острых процессах можно выжидать до момента образования гнойника, который вскрывается одним или несколькими разрезами. Иногда с успехом применяется блокада по Вишневскому. При прогрессирующих флегмонах необходимо раннее вскрытие большими глубокими разрезами всех пораженных участков под кожей, между мышцами и под фасцией. При затруднении оттока гноя необходимо делать противоотверстия (контрапертуры). При наличии тяжелой стрептококковой инфекции часто встречается серозное и серозно-геморрагическое пропитывание тканей. В этих случаях особенно рекомендуется делать ранние широкие разрезы и использовать большие дозы пенициллина. После операции температура снижается и общее состояние больного улучшается. Если же улучшения нет или после светлого промежутка снова наступает ухудшение (повышается температура, появляются озноб, изменения состава крови, мочи, желтуха, боли и т.д.), это говорит о развитии осложнений, образовании нового очага, задержке гноя от закупорки тампоном.