29. Этика в эпидемиологии. Спид: этические и правовые аспекты

ВО3 и Совет международных медицинских организации постоянно обращаются к проблеме соблюдения морально-этических и правовых норм при организации и осуществлении противоэпидемических мероприятии. При этом постоянно подчеркивается наличие принципиально важного для эпидемиологической практики универсального конфликта между интересами и правами индивида, с одной стороны, и интересами общества — с другой, конфликта, заключающегося в том, что интересы общества в этой сфере нередко не только не совпадают с интересами индивида, но подчас прямо противоречат им.

Приходится признать, что в России разработка этих вопросов лишь начинается. Между тем, поскольку масштабы постоянно осуществляемых мероприятии по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями настолько велики, что они в той или иной мере затрагивают интересы каждого гражданина в течение его жизни, можно утверждать, что рассмотрение этических и правовых аспектов эпидемиологии актуально с точки зрения всего населения страны. Важно при этом подчеркнуть, что морально-этические и правовые проблемы эпидемиологии имеют отчетливый политический аспект, поскольку трактовка их оказывается принципиально различной в тоталитарном и демократическом обществах.

В недалеком прошлом в нашей стране общественные ценности имели безусловный приоритет над индивидуальными. В связи с этим любые профилактические и противоэпидемические мероприятия осуществлялись с использованием методов принуждения посредством действовавших механизмов государственного командно-административного воздействия. При этом с одной стороны, не признавалось право индивидуума на осознанный и свободный выбор распределяемых медицинских услуг, а с другой — не была юридически закреплена ответственность органов и учреждении здравоохранения и их сотрудников за ущерб, причиненный отдельным гражданам.

В настоящее время в России правовые аспекты профилактической и противоэпидемической деятельности в общем, виде закреплены в Конституции Россиискои Федерации. Доктрина соблюдения прав человека и гражданина в области охраны здоровья нашла отражение и в «Основах законодательства Россиискои Федерации об охране здоровья граждан», принятых Верховным Советом РСФСР 22 июля 1993 г. Кроме того, в соответствии с принятым 7 февраля 1992 г. законом Россиискои Федерации «О защите прав потребителей», лица, пользующиеся медицинскими услугами, включая и мероприятия по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями, защищаются от причинения вреда их здоровью и жизни вследствие некачественного оказания таких услуг. Необходимо также сослаться на закон РФ «Об обжаловании в суд действии и решении, нарушающих права и свободы граждан» от 27 апреля 1993 г., в котором регламентируется право граждан в судебном порядке жаловаться на неправомерные действия (решения) государственных органов или должностных лиц, нарушающие права и свободы граждан.

Наконец, нормативно-правовой, т.е. юридической основой деятельности по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями человека служит закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», принятый 19 апреля 1991 г. В соответствии с этим законом под санитарно-зпидемиологическим благополучием населения понимается «такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние ее факторов на организм человека и имеются благоприятные условия для его жизнедеятельности». Критерии безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды его обитания и требования к обеспечению благоприятных условии его жизнедеятельности устанавливаются нормативными актами (санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы), обязательными для соблюдения всеми предприятиями, организациями и гражданами России. Законом оговариваются и права граждан на санитарно-зпидемиологическое благополучие. Человек имеет право на:

благоприятную среду обитания, факторы которой не должны оказывать опасного и вредного влияния на организм человека настоящего и будущих поколении;

своевременное возмещение в полном объеме ущерба от вреда, причиненного их здоровью в результате нарушении санитарных правил, повлекших за собой возникновение массовых инфекционных и (или) неинфекционных заболевании и отравлении людей, а также профессиональных заболевании;

получение полных и достоверных сведении о состоянии среды обитания, здоровья населения, эпидемиологической обстановки, качестве выпускаемых товаров народного потребления, в том числе пищевых продуктов, а также питьевой воды, о действующих санитарных правилах, принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах;

участие в разработке, обсуждении и принятии государственных решении, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Рассмотрение этических и правовых аспектов деятельности по борьбе и профилактике инфекционных и паразитарных болезней должно исходить из того специфического и свойственного только болезням этого вида обстоятельства, что в отличие, например, от соматических болезней они представляют опасность не только для индивида, который подвергается риску заражения и заболевания, но и для окружающих его лиц. Этими соображениями в основном и определяется заинтересованность общества в осуществлении профилактических или противоэпидемических мероприятии, которые, защищая каждого индивида, одновременно обеспечивают эпидемиологическое благополучие общества. Следовательно, обоснованием проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятии служит общественный интерес. Именно с этим и связано то обстоятельство, что профилактические и противоэпидемические мероприятия приобретают подчас принудительный характер.

Госпитализация инфекционных больных — эффективное противоэпидемическое мероприятие, имеющее целью изоляцию источника возбудителя инфекции. В зависимости от нозологической формы инфекционной болезни госпитализация больного может быть обязательной или избирательной.

Обязательной госпитализации подлежат больные и лица с подозрением на инфекционное заболевание, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для окружающих или лечение которых невозможно в домашних условиях (холера, чума, натуральная оспа, черная лихорадка, сыпной и возвратный тифы, полиомиелит, дифтерия, менингококковая инфекция, брюшной тиф и паратифы и др.). В подобных случаях добровольное согласие самого больного, а при особых обстоятельствах — его родителей или опекунов, не является обязательным условием госпитализации.

При других инфекционных болезнях, когда больной не представляет непосредственной опасности для окружающих, госпитализация проводится избирательно и решение о ней принимает лечащий врач, выявивший больного. В таких случаях показанием к госпитализации могут быть тяжесть клинического течения болезни, неблагоприятные санитарно-бытовые условия проживания больного, невозможность обеспечения за ним необходимого у хода и др. В подобных случаях госпитализация должна проводиться только при согласии самого больного, а при особых обстоятельствах — его родителей или опекунов.

Особого рассмотрения заслуживают морально-этические и правовые аспекты выписки переболевшего инфекционной болезнью из стационара, последующего наблюдения за ним и мер, предпринимаемых в случаях, если он продолжает представлять эпидемиологическую опасность после выписки. Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления и в большинстве случаев после окончания «заразного» периода. Кроме того, при некоторых болезнях выписке в обязательном порядке предшествует лабораторное исследование (иногда многократное) с целью выявления возможного носительства. Эти же граждане, если они могут быть источниками распространения инфекционных заболевании в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или выполняемой работой, временно переводятся на другую работу, а при невозможности перевода — временно, до выздоровления, отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию».

Наиболее значительный моральный и материальный ущерб наносится населению в периоды эпидемии так называемых карантинных (конвенционных) особо опасных инфекционных болезней, мероприятия, в отношении которых регулируются международными правилами (чума, холера, желтая лихорадка, вирусные геморрагические лихорадки и др.). Этот ущерб, прежде всего, связан с введением карантина.

В очагах некоторых особо опасных инфекции (чума, холера) устанавливается строгий карантин. Вполне очевиден тот огромный моральный и материальный ущерб, который наносится населению в условиях карантина. Моральный ущерб в первую очередь связан с нарушением гарантированного Конституцией права человека на свободное передвижение, и оправданным он может быть либо при условии осознанного и добровольного согласия лица, подвергаемого карантинным мероприятиям, на участие в этих мероприятиях для предотвращения распространения возбудителя особо опасной инфекции за пределы очага, либо в тех определенных законодательством случаях, когда интересы безопасности общества оказываются выше личных интересов индивида.

Вместе с тем в условиях карантина известны случаи нарушения прав человека, не оправданные истинными интересами противоэпидемической безопасности общества. Так, нарушение этических норм нередко демонстративно проявляется в период проведения неоправданной массовой химиопрофилактики в очаге особо опасной инфекции. Примером может служить тетрациклинопрофилактика холеры в Одессе и ряде других территории бывшего СССР в 1970 г., когда этим мероприятием были охвачены многие тысячи жителей. Как показали последующие наблюдения, массовая химиопрофилактика неспособна, защитить население, если продолжают функционировать основные пути передачи возбудителя инфекции. Вместе с тем проведение такого мероприятия повышает тревогу населения, создает лишь видимость защиты, одновременно нанося вред здоровью детей, и, кроме того, способствует появлению антибиотико-резистентных штаммов возбудителя. При этом нарушается главный принцип врачебной этики «не навреди», врач обязан любым способом избежать неблагоприятных последствий медицинского вмешательства.

Наносимый при введении международного карантина моральный и материальный ущерб связан с запретами на туризм, созданием непопулярного имиджа страны и ее граждан, ограничением их нормальной жизнедеятельности.

Условия карантина предусматривают медицинский (санитарный) досмотр прибывающих из-за рубежа транспортных средств, который включает медицинский осмотр экипажей (бригад) и пассажиров, устный опрос, а по клинико-эпидемиологическим показаниям — телесный осмотр с целью выявления больных (подозрительных). При наличии показании проводят дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные работы.

Как этический, так и правовой аспекты мероприятии профилактической дезинфекции, дезинсекции и дератизации в первую очередь сводятся к предотвращению возможного ущерба природным биоценозам, предупреждению вреда растительному и животному миру в результате использования экологически небезвредных химических препаратов. Такой вред может быть предотвращен путем постепенной замены химических дезинфекционных, дезинсекционных и дератизционных средств другими, экологически чистыми (биологическими, механическими и др.), вплоть до полного запрета использования химических средств в будущем. Правовой основой применения средств борьбы с микроорганизмами, кровососущими членистоногими и грызунами является обязательная государственная регистрация и сертификация качеств этих средств, подтверждающая их эффективность и низкую токсичность для человека. Контроль качества этих препаратов в России осуществляет Научно-исследовательский институт профилактической токсикологии и дезинфекции.

Одним из способов реализации государственной политики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распространения инфекционных болезней, является иммунопрофилактика (вакцинация) населения. Иммунопрофилактика осуществляется в обязательном порядке или на добровольной основе. На территории Россиискои Федерации введены обязательные массовые плановые профилактические прививки против 6 инфекционных болезней — туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори и столбняка (закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», статья 24, π. 5). Иммунизация против других инфекционных болезней (брюшной тиф, вирусный гепатит В, туляремия, бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, холера, чума, коксиеллез, клещевой энцефалит, желтая лихорадка, грипп) проводится по так называемым эпидемиологическим или экстренным показаниям только отдельным группам населения, которые в силу своих профессиональных обязанностей или бытовых условии подвергаются повышенному риску заражения этими инфекциями.

Основными принципами иммунопрофилактики являются:

а) доступность, бесплатность, информированность, добровольность в одних или обязательность в других случаях, предусмотренных законами Россиискои Федерации; б) соблюдение конституционных прав и обязанностей граждан при проведении иммунизации; в) своевременность, эффективность и безопасность. Иммунизация должна проводиться в строгом соответствии с перечнем противопоказаний, определенным в совместных нормативных документах Минздрава и Госкомсанэпиднадзора России.

Противники обязательной иммунопрофилактики инфекционных болезней, активно вступающие в средствах массовой информации и сформировавшие тем самым определенное предубеждение населения против прививок, в частности, обосновывают свою позицию тем, что вакцинопрофилактика якобы вообще не является радикальной мерой борьбы с инфекционными болезнями.

Жизнь доказала безусловную необходимость плановой обязательной вакцинопрофилактики и других инфекции. Так, в 1994 г. в России заболели дифтерией 39 703 человека, т.е. в 2,6 раза больше, чем в 1993 г. (15 229 человек), из которых умерли 1104. Показатели заболеваемости составили соответственно 26,8 и 10,3 на 100 000 населения. При этом не вызывает сомнении, что основной причиной чрезвычайного роста заболеваемости дифтерией в России послужил охват вакцинопрофилактикой детей: в 1994 г. лишь 36,3 % (вместо необходимых 91—95 %) детей в возрасте до 11 мес. получили полный курс положенных прививок.

Наиболее часто приводимым аргументом противников массовой иммунизации является утверждение, что используемые для целей иммунопрофилактики препараты небезвредны и поэтому вакцинация чревата опасными для здоровья прививаемых поствакцинальными реакциями.

В связи с этим в первую очередь следует рассмотреть вопрос, служит ли реальный риск возникновения поствакцинальных осложнении у некоторых иммунизированных людей достаточным обоснованием отказа от массовой вакцинопрофилактики инфекции. В качестве иллюстрации напомним, что летальность при коклюше может достигнуть 4 %. Кроме того, коклюш может приводить к необратимым поражениям мозга в 0,6—2 % случаев, не говоря уже о вероятности развития других серьезных осложнении. В то же время поствакцинальные осложнения в виде тяжелого неврологического заболевания возникают в 1 случае на 110 000 прививок против коклюша, т.е. в 0,09 % случаев, а одно стойкое неврологическое расстройство — на 310 000 прививок, т.е. в 0,03 % случаев. Таким образом, вероятность возникновения поствакцинальных осложнении при иммунизации против коклюша во много раз ниже риска возникновения тяжелых последствий заболевания этой инфекцией.

Для осуществления иммунопрофилактики используются иммунобиологические препараты, производимые в России и за рубежом, перечень которых зарегистрирован Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.

Одна из основных этических проблем в области вакцино-профилактики связана с доказанной возможностью трансмиссии парентеральным путем возбудителей вирусных инфекций, в том числе гепатитов В, С и дельта и особенно ВИЧ-инфекции. Одной из трагедий, вызванных нарушениями правил иммунизации, является вспышка СПИДа в 1990 г. в Элисте, где дети были заражены ВИЧ-инфекцией в медицинском стационаре в результате переноса вируса загрязненной иглой. В настоящее время повышена юридическая ответственность руководителей учреждений здравоохранения, которые, организуя и проводя вакцинопрофилактику инфекции среди населения, обязаны обеспечить максимальную защиту людей от парентерального заражения.

Противники иммунопрофилактики утверждают, что иммунизации должны подвергаться только абсолютно здоровые люди, поскольку вакцинация является тяжелым стрессом для организма и ослабленный организм реагирует на прививку развитием побочных реакции. В связи с этим, по их мнению, перечень медицинских противопоказаний к прививкам должен быть расширен. Между тем именно лица с ослабленным здоровьем в других странах мира относятся к группе риска, поскольку именно они по сравнению со здоровыми в большей степени подвержены риску заболевания и поэтому должны иммунизироваться в первую очередь. Педиатры в других странах мира вовсе не считают вакцинацию тяжелым стрессом для организма.

Что же касается требования увеличить число медицинских противопоказаний к вакцинации, то, во-первых, оно не имеет сколько-нибудь серьезного научного обоснования, а во-вторых, с эпидемиологической точки зрения, т.е. в плане борьбы за сохранение общественного здоровья, это тупиковый путь, поскольку он ведет к выхолащиванию самого смысла иммунопрофилактики. Ведь чем больше медицинских отводов (отказов), тем меньше иммунная прослойка среди населения, в результате такая прослойка окажется недостаточной для того, чтобы прервать циркуляцию возбудителя в природе и прекратить или хотя бы снизить заболеваемость.

Исходя из этих соображений, группа экспертов ВОЗ в июле 1995 г. рекомендовала органам здравоохранения России пересмотреть и сократить перечень медицинских противопоказаний к иммунизациям против дифтерии, полиомиелита, коклюша, кори.

Во многих отношениях синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - стоит особняком среди тысяч известных современной медицине заболеваний.

До середины 80-х гг. недооценка значимости проблемы СПИДа была характерна как для нашей страны, так и для всего мирового сообщества. Первый ВИЧ инфицированный, иностранный гражданин, на территории СССР был выявлен в 1985 г., а первый больной, являвшийся гражданином нашей страны - в марте 1987 г. С начала и в особенности с середины 90-х годов темпы распространения СПИДа в России стали угрожающими: число ВИЧ-инфицированных возрасло от десятков до десятков тысяч человек

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими факторами:

СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;

ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни государственными, ни культурными границами;

Этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой сексуальностью, а также с такими формами девиантного повеления, как злоупотребление наркотиками;

Естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, порождает своеобразный феномен массового сознания - "спидофобию";

Высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости, оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;

Практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны, уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их заболевания, право больного на достойную смерть и т.д.) требуют конкретизации, углубленного анализа применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

Имея дело с ВИЧ инфицированными или больными СПИДом, врачу приходится сталкиваться не только с клинической реальностью, но также и с распространенным среди широких масс населения крайне негативным отношением к этим пациентам. Моральным долгом врача является добросовестное выполнение по отношению к больным СПИД-ом собственных профессиональных (в том числе и профессионально-этических) обязанностей, и непредвзятое отношение к ним как личностям

Отношение врачей к ВИЧ инфицированным и больным СПИД-ом, которые в значительной части принадлежат к маргинальные группам населения (наркоманам, гомосексуалистам и др.), должно отражать то, что моральным долгом медицинского работника является оказание профессиональной помощи, проявление заботы и сострадания к пациентам лицам, а не оценка их образа жизни.

Здесь же уместно напомнить еще одно требование биомедицинской этики - недопустимость со стороны врача, медсестры, медицинского психолога и т.д. навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту. Уважение автономии пациента - это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его индивидуальности.

В первых же документах, принятых ВОЗ, ВМА и другими международными организациями в связи с нарастанием пандемии СПИДа, одно из центральных мест заняло специально выделяемое требование не допускать со стороны врачей и других медицинских работников дискриминации больных СПИД-ом, ВИЧ инфицированных, а также лиц, представляющих так называемые "группы риска". Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ инфицированным - это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале 90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам, наркоманам или другим представителям "групп повышенного риска", а также на опасения отпугнуть других пациентов.

Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Так действующий в нашей стране с 19995 года федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" предписывает оказывать ВИЧ инфицированным на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям и не допускать отказ ВИЧ-инфицированным отказ в приеме в учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Наряду с отказом в помощи ВИЧ инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Очевидно, что нарушение врачебной тайны может принести ВИЧ-инфицированным и больным СПИД-ом значительно более серьезные проблемы, чем многим другим пациентам. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, остракизм, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" хотя и содержат гарантии конфиденциальности в отношении диагноза заболевания, в то же время , допускают передачу без согласия пациента, сведений составляющих врачебную тайну пациента в ситуациях чреватых угрозой распространения инфекционных заболеваний.

Среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИД-ом определенную долю составляют лица зараженными ятрогенным путем (ятрогения – заболевания вызванное врачебными действиями), как правило, при переливании крови и ее компонентов. Излишне говорить, что подобное ятрогенное заражение представляет грубейшее профессионально-этическое нарушение. Поэтому моральным долгом каждого врача, чьи действия в принципе могут привести к заражению пациента ВИЧ, является особо скрупулезное соблюдение всех профессиональных норм и медико-технологических требований, препятствующих подобному заражению.

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), заражение которым приводит к развитию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД), в последние десятилетия XX в. распространилась на все континенты, пора­зив более 20 млн человек. К середине 1994 г. стало известно, что 2 млн жителей Земли уже умерли от СПИД. По мнению ВОЗ, к 2000 г. число умерших от СПИД достигнет 8 млн . Только в США за первые б нед 1996 г. от СПИД умерли 4357 человек . В России заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 1996 г. вы­росла в 10 раз по сравнению с таковой в 1995 г.: с 1 случая до 10 на 100 000 населения.

Многие расценили СПИД как одну из важнейших угроз су­ществованию человечества. Однако с точки зрения эпидемио­логии и инфекционной патологии ВИЧ-инфекция не является необычным заболеванием. ВИЧ передается половым путем и при парентеральном попадании инфицированной крови, так же как возбудители сифилиса или вирусных гепатитов В и С. У зараженных ВИЧ длительное время не наблюдается клини­ческих проявлений со стойкой утратой трудоспособности, так как и при туберкулезе. СПИД в большинстве случаев заканчи­вается смертью, так же как, например, бешенство или чума, и СПИД также мало поддается лечению, как и многие виды опу­холей. В то же время в совокупности признаков ВИЧ-инфек­ция достаточно уникальна, в связи с чем ее неожиданное рас­пространение породило немало этических и социальных про­блем. Ко многим перечисленным выше заболеваниям у населе­ния, а также у медицинских работников выработался опреде­ленный стереотип отношения, проявление СПИД заставило по-новому рассмотреть целый комплекс моральных проблем.

Моментом, повлекшим за собой наиболее тяжкие послед­ствия, было то, что, очевидно, под действием средств массовой информации, живописавших «ужасы» СПИД и в равной мере распространявших как научные, так и ложные представ­ления о СПИД, у населения многих стран выработался пани­ческий страх перед СПИД и в результате этого преувеличе­ние возможности передачи болезни при обычном бытовом контакте, через укусы комаров и т.п. Интересно, что подоб­ные концепции высказывали также и отдельные ученые [5], По этой причине эпидемия СПИД сопровождалась повыше­нием общей тревожности населения, и так называемой второй волной эпидемии — распространением различных оправдан­ных или неоправданных страхов среди определенных групп населения. Это было и по настоящее время остается следстви­ем все еще недостаточной информированности общественнос­ти об этом заболевании. Так, опасения «заразиться СПИД вызывали в начале развития эпидемии в той или иной стране, включая такие типичные страны «демократической цивилиза­ции», как США и Франция, массовые отказы медиков оказы­вать зараженным ВИЧ или даже «подозрительным на зара­жение» какую-либо медицинскую помощь вплоть до самой экстренной. Таким образом, распространение СПИД в значи­тельной мере подвергло испытанию «на прочность» даже ос­новы традиционной этики врачей.

На Западе основным методом решения этой проблемы стало распространение концепции о том, что помощь боль­ным СПИД должна оказываться во всех медицинских учреж­дениях наряду и на равных условиях с другими пациентами. Однако и до настоящего времени многие клиники в США и отдельные врачи не оказывают помощь ВИЧ-инфицированным, маскируя иногда истинную причину отказа какими-то посторонними мотивами типа «несоответствия заболевания профилю нашего стационара». До настоящего времени в США сохраняется вероятность того, что врач не будет оказы­вать помощь больному СПИД под предлогом того, что он «некомпетентен» в данной патологии или выдвинув другую «объективную» причину отказа. В России в начале эпидемии, несмотря на примеры самоотверженной деятельности некото­рых врачей, многие медики вообще отказывались оказывать какую-либо помощь ВИЧ-инфицированным, изолировали их в инфекционных стационарах и всячески пытались перело­жить оказание этой помощи на «специализированные учреж­дения», которых тогда не существовало. Имели место даже необъяснимые с разумной точки зрения отказы делать боль­ным СПИД рентгенологическое или электрофизиологическое обследование и т.п. В значительной мере по этой причине в 1989 г. в нашей стране была создана сеть центров по профилактике и борьбе со СПИД с поликлинической, а в перспек­тиве — и с клинической базой. Для привлечения сотрудников в такие учреждения была введена дополнительная оплата тем врачам, которые оказывают помощь больным СПИД, что в свою очередь привело к усилению страхов в медицинской среде, так как многие решили, что «надбавка за СПИД?- свя­зана именно с опасностью заражения. В свою очередь это привело к тому, что «центры по СПИД» так и остались недо­укомплектованными кадрами, несмотря на повышенную оп­лату. Ситуацию усугубило то, что более поздние наблюдения показали, что сотрудники медицинских учреждений, имею­щие дело с ВИЧ-инфицированцыми, действительно подверга­ются незначительной, но реальной угрозе заражения СПИД из-за парентеральных повреждений во время медицинских манипуляций. Кроме того, им угрожают туберкулез и другие инфекции, резервуаром которых становятся больные СПИД. Сотрудники таких учреждений подвергаются тяжелому пси­хическому стрессу из-за необходимости общаться с пациента­ми, находящимися в состоянии острых и затяжных психоти­ческих реакций на известие о заражении. Их также угнетает невозможность предотвратить летальный исход заболевания. Со всеми этими проблемами встречаются медики других спе­циальностей, но только в отделениях для больных СПИД эти «вредные воздействия» достигают такой степени концентра­ции. Даже в США было отмечено, что врачи в целом неохот­но занимаются лечением больных СПИД, предпочитая по мере возможности менять направление своей деятельности. В связи с этим на Западе как самостоятельную проблему стали изучать методы поддержки медицинского персонала, причем среди этих методов наряду с психологическими не последним фактором оказалось материальное и моральное поощрение.

Таким образом, подбор кадров для оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным действительно представляет самостоятельную проблему, решение которой требует специ­альных подходов. Законодательство России в 1995 г. закре­пило повышенную оплату и сокращенный рабочий день для лиц, работающих в указанной области, однако проблематич­но, достаточны ли эти меры для удержания квалифицирован­ных кадров. Большую надежду, однако, внушают сохранив­шиеся в медицинской среде самоотверженные традиции оте­чественных медиков. Фактически этические взгляды врача определяют то, будет он заниматься проблемой СПИД или найдет другую область применения своих знаний.

В дальнейшем «искушения СПИД» в области профессио­нальной этики не прекратились. Когда стало хорошо известно, ВИЧ не передается при бытовом контакте, но передается с кровью, увеличения оплаты труда стали требовать также все работники лабораторий, проводящих какие-либо исследо­вания крови, «в связи с потенциальным риском заражения СПИД». Отказы в оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным стали более дифференцированными и мотиви­рованными: в основном были отказы в хирургических и аку­шерских вмешательствах. В ряде учреждений ввели практику "предгоспитализационного" обследования всех пациентов на наличие антител к ВИЧ. В некоторых медицинских учрежде­ниях поступление ВИЧ-инфицированного пациента не озна­чало отказа от лечения, но лечение проводилось с «полным соблюдением эпидрежима для предупреждения внутрибольничной передачи ВИЧ. Косвенно это, конечно, означает, что в тех случаях, когда угрозы СПИД не было, эпидрежим не соблюдался, а это ставит под сомнение и этическую, и про­фессиональную сторону деятельности медицинского руковод­ства таких стационаров. В то же время руководители отдель­ных больниц указывали на то, что в современных экономи­ческих условиях они просто не могут обеспечить должный противоэпидемический режим из-за нехватки средств. При этом, однако, игнорировался тот факт, что на деньги, затра­ченные на обследование всех госпитализируемых в стацио­нар, вполне можно было бы эти проблемы решить. Дело в том, что обследование на СПИД проводится «бесплатно», так как оплачивается не за счет стационара, а за счет феде­рального и частично областного бюджета здравоохранения.

Иногда обследование пациентов на наличие антитела к ВИЧ проводится исключительно по требованию хирургов и акушеров, боящихся заразиться ВИЧ при проведении вмеша­тельств. Такой риск действительно существует, хотя его труд­но назвать большим: примерно 1 из 100 порезов или уколов во время операции ВИЧ-инфицированных пациентов приво­дит к заражению медика. При этом доказано, что только более тщательное соблюдение самой техники безопасности при проведении операций может снизить этот риск еще на 80 %. В то же время хорошо известны случаи, когда пациен­ты во время операций заражались от ВИЧ-инфицированных хирургов и стоматологов, при этом риск передачи ВИЧ от за­раженного хирурга его пациентам значительно выше уже потому, что пациентов значительно больше. Между тем, настаи­вая на обследовании пациентов на наличие антител к ВИЧ, хирурги, как правило, выступают против того, чтобы их самих обследовали. Может показаться, что это указывает на серьезный этический дефект у представителей этой профессии. В основе конфликта, однако, лежит не недопонимание проблемы, а опасения потерять любимую и достаточно хоро­шо (а в США и Западной Европе очень хорошо) оплачивае­мую работу- В то же время, так как формального запрета на занятия хирургией для ВИЧ-инфицированных в большинстве стран нет, а результаты такого обследования конфиденциаль­ны, то хирургу приходится самому решать, продолжать или не продолжать свою деятельность. Нам пришлось наблюдать двух таких хирургов: один после достаточно долгих пережи­ваний и попыток применить повышенные меры защиты (на­девание трех перчаток и т.п.) совсем прекратил медицинскую деятельность, другой перешел на работу, не связанную с па­рентеральными вмешательствами.

Иной, касающейся врачебной этики проблемой стал во­прос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Довольно быстро стало очевид­ным, что лечение больных СПИД является не очень перспек­тивным. Достаточно отметить, что за 15 лет напряженной ра­боты медиков разных стран в этом направлении среднюю продолжительность жизни больных СПИД удалось увели­чить с 6 до 30 мес. Стоимость обследования и лечения, со­ставлявшая в США до 50 000 долларов в год на одного боль­ного СПИД, при увеличении продолжительности жизни больного естественно возрастает. С позиций чистого рациона­лизма лечение не только бесполезно, но и экономически не­выгодно. Однако традиционная этика и мораль решают эту проблему однозначно: больных СПИД надо обязательно ле­чить. В то же время страховая система здравоохранения, на­пример, в США оказалась не в состоянии финансировать ле­чение почти 50 % больных СПИД. При этом страховые компании разработали специальные программы выявления ВИЧ-инфицированных исключительно для того, чтобы не заклю­чать с такими лицами страхового договора. Дело кончилось тем, что в США лечение СПИД стало в значительной мере покрываться из бюджетных средств, отвлекаемых от других медицинских программ. Тем не менее и в настоящее время значительное число больных СПИД в США не получают сис­тематического лечения.

Совершенно в другой ситуации оказались развивающиеся страны, бюджет здравоохранения которых вообще неспосо­бен выдержать такой стоимости лечения, В странах Цент­ральной Африки затраты на «лечение» одного больного СПИД оценивают всего в 300 долларов. Вполне понятно, что там продолжительность жизни больного СПИД по-прежнему не превышает 6 мес, а для медиков никакой дилеммы не сушествует, так как лечить больного в большинстве случаев во­обще не на что.

К моментам, несомненно приводящим к возникновению этических проблем, относится и некоторая специфика контингентов ВИЧ-инфицированных лиц. В США и Западной Европе в начале эпидемии преобладающими контингентами оказались мужчины — гомосексуалисты и наркоманы, нацио­нальные меньшинства (африканцы, гаитяне) . Негативное отношение к некоторым из них в ряде случаев порождало и такое же отношение и ко всем больным СПИД. У многих врачей возникает ощущение, что СПИД является как бы на­казанием за «неправильное поведение» (без уточнения кон­кретных случаев). В иных случаях врач начинает по-разному относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический, а иногда и «производственный» кон­фликт. С этим, а не только со страхом заражения, были свя­заны некоторые случаи отказа в медицинской помощи. В не­которых исследованиях обнаружено, что медики в целом хуже относятся к больным СПИД гомосексуалистам и нарко­манам, средне — к заразившимся при гетеросексуальных контактах и лучше — к зараженным при переливании крови . Такая дифференциация несомненно является своеобраз­ной проблемой, так как противоречит концепции о равных возможностях людей в получении медицинской помощи. Лю­бопытно, что врачи-гомосексуалисты хуже относятся к паци-ентам-гетеросексуалистам.

Особую проблему представляет врачебная тайна при ВИЧ-инфекции. Как правило, там, где впервые выявляется ВИЧ-инфицированный, его имя быстро становится извест­ным окружающим. Некоторые врачи первым делом считают уведомить о больном мэра, губернатора и прочее начальство. В результате жизнь инфицированных превращается в истин­ный кошмар. Фактически все ВИЧ-инфицированные нахо­дятся в состоянии глубокого стресса с момента известия о за­ражении. Врачи, нарушая врачебную тайну (часто из лучших побуждений), еще более усиливают стрессовую ситуацию. Некоторые исследователи сравнивают положение ВИЧ-инфи-цированного по глубине стресса с пребыванием в концентра­ционном лагере .

Фактически психотерапевтическая коррекция является одним из наиболее ранних и необходимых аспектов лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией. Безграмотное поведение меди­цинских работников достаточно часто провоцирует острые психические реакции у пациентов, что влечет за собой агрес­сивное поведение и самоубийства .

Фактически этические проблемы СПИДа как бы концент­рируют в себе все этические проблемы медицины.

Отдельные аспекты ВИЧ-инфекции поставили проблемы и перед самыми разными специалистами в области медицины. Возникают такие частные проблемы оказания медицинской помощи больным СПИД, как, например, целесообразность оказания реанимационной помощи больным СПИД в агональном состоянии, когда пока абсолютно очевидно, что это только лишь незначительно отдалит неизбежную смерть. Особенно остро в связи со СПИД актуализировалась пробле­ма эвтаназии. В одной из скандинавских стран в настоящее время до 50 % больных СПИД прибегают к этому средству облегчения страданий, хотя официально эвтаназия не разре­шена . Официальные инстанции при этом придерживают­ся выжидательной тактики, не принимая никаких мер против медиков, участвовавших в этих мероприятиях.

Своеобразная этическая проблема, связанная с ВИЧ-ин-фекцией, возникла и в области акушерской практики. Как известно, ВИЧ может передаваться от матери ребенку во время беременности, во время родов и при грудном вскар­мливании. Поэтому некоторые склонны рассматривать ВИЧ-инфекцию у матери как безусловное показание к аборту. Од­нако при этом следует учесть, что в среднем лишь в 35 % слу­чаев происходит заражение ребенка. Кроме того, назначение в период беременности противовирусного препарата, извест­ного под названием «азидотимидин», а также искусственное вскармливание снижают риск передачи ВИЧ ребенку от ин­фицированной матери до 15—20 %. Таким образом, легко подсчитать, что если при аборте гибнут 100 % детей, то в слу­чае сохранения беременности — только 20 %. Кроме того, против аборта безусловно выступает традиционная христиан­ская мораль. Зараженный или незараженный человек пред­ставляет самостоятельную ценность и в плане других гума­нистических концепций. С точки зрения сохранения числен­ности населения, это тоже не является рациональным. Одна­ко сторонники «радикального решения» заявляют, что остав­шийся сиротой после смерти матери ребенок станет обузой для общества, даже если он не будет болен СПИД. Кроме того, показано, что беременность и роды как стрессорный фактор могут ускорить развитие СПИД у матери. С другой стороны, некоторые медики считают, что рождение ребенка, напротив, создает у зараженной ВИЧ матери стимул к даль­нейшей борьбе за жизнь. Современная практика в общем по­казывает, что решение этой дилеммы врачи предоставляют самой матери, давая ей возможность взвесить все «за» и «против, сохранения беременности, учитывая не только ее физическое состояние, но и материальные возможности для выживания ее ребенка .

Самостоятельные этические проблемы возникают при ис­пытании новых лекарственных средств для лечения ВИЧ-ин-фекции. Как известно, при классической и наиболее правиль­ной схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Однако при СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может по­влиять на продолжительность их жизни. В связи с этим воз­никает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испыта­ния эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфекции без использования плацебо, однако это затрудняет интер­претацию получаемых результатов.

Достаточно тяжелая ситуация сложилась в России в 1997 г. в связи с появлением новых зарубежных препаратов — «ин­гибиторов протеаз ВИЧ». Зарубежные компании продают эти препараты по цене до 20 000 долларов на годовой курс. Из-за отсутствия денег у Минздрава РФ оплата этих препаратов из средств бюджета невозможна. Препарат могут получить толь­ко очень богатые люди, способные заплатить сами. По мере увеличения численности больных СПИД вероятность получе­ния ими бесплатной медицинской помощи будет уменьшать­ся. Перед врачами неизбежно будет возникать очередная эти­ческая дилемма: назначать или не назначать препарат боль­ному, если известно, что он не сможет его приобрести.

Особой проблемой при отсутствии вакцин и терапевтичес­ких препаратов является осуществление профилактики ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время сводится к обучению населения правилам безопасного в плане заражения ВИЧ по­лового поведения. Как показывает мировой опыт, медики, на которых в основном пытались возложить осуществление этой задачи, оказались малоспособны к ее решению. Дело в том, что традиционная медицинская подготовка, в том числе и в вопросах этики, не позволяла им в достаточной мере свобод­но заниматься обучением населения по теме «безопасного секса». Известный консерватизм медиков затрудняет пере­подготовку в этой области. Многим медикам представляется немыслимым, что вместо постановки диагноза по результатам разного рода тонких инструментальных и лабораторных ме­тодов им придется опуститься до такого «уровня», чтобы объ­яснять «каким-то» гомосексуалистам правила пользования презервативами.

Стремление решить все возникающие проблемы с совер­шенствованием медицинских технологий приводило к тому, что основные средства, выделяемые на борьбу со СПИД, рас­ходовались на укрепление лабораторной базы, в то время как расходы на собственно профилактику были пропорционально ничтожными, как и результаты такой «профилактики» . Это явление было типичным не только для России, но и для остальных стран мира и послужило одной из причин, привед­шей к тому, что в 1995 г. программа ВОЗ по СПИД была за­крыта, а средства переданы на организацию более широкой в плане предполагаемой деятельности программы под эгидой ООН, в которой ведущие направления выходят за рамки ме­дицины.

Перспективы противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции предполагают возникновение новых этических проблем. Так, в случае создания вакцины, предупреждающей заражение ВИЧ, несомненно встанет вопрос, кого и когда иммунизиро­вать этим препаратом. Отсюда возникнут разные рационалис­тические и этические концепции: «вакцинировать все населе­ние нецелесообразно, так как многие не подвергаются ника­кому риску заражения»; «вакцинировать только гомосексуа­листов и наркоманов — это предоставлять им возможность безнаказанно продолжать свою «деятельностью и т.п. Факти­чески ни одну из этических проблем, поставленных СПИД, разрешить пока не удалось. Таким образом, панде­мия ВИЧ-инфекции еще долго будет ставить перед будущими медиками не только чисто медицинские, но и социально-эти­ческие проблемы. Решать их придется не одному поколению врачей России.