Здоровье и долголетие

Одним из важнейших показателей прогрессивного развития общества и отдельного государства является увеличение в общем составе населения доли физически здоровых людей. Здоровье и долголетие являются центральной составляющей человеческого благосостояния, чаще всего признаваемого главной целью общественного развития (см. также главу 1). К тому же состояние здоровья людей во многом предопределяет возможности их активного участия в жизни страны, а значит, и возможности достижения ими любых поставленных целей. В свою очередь, на здоровье населения оказывают влияние все многочисленные аспекты достигнутого страной КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, включая размер дохода, уровень образования, качество окружающей среды, жилищные условия, условия трудовой деятельности, медицинское обслуживание, социально-психологическую атмосферу и многое другое. Большое значение имеет также образ жизни, сознательно (или бессознательно) выбираемый каждым в пределах имеющихся в данной стране возможностей, а также наследственность, определяемая качеством здоровья предшествующих поколений.

Для обобщенной характеристики состояния здоровья населения страны чаще всего используются два основных показателя — «ожидаемая продолжительность жизни при рождении» и «смертность в возрасте до 5 лет». Нередко эти показатели используются также как общие меры качества жизни населения, поскольку они косвенно отражают многие аспекты благосостояния людей.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении показывает количество лет, которое проживет новорожденный, если условия для сохранения жизни, существующие на момент его рожде-

ния, останутся неизменными на всем протяжении его жизни. Этот показатель ничего не говорит о том, сколько фактически проживет ребенок, поскольку в реальной жизни условия постоянно меняются; он отражает общие условия для сохранения здоровья человека, существующие в данной стране в определенный год.

Смертность в возрасте до 5 лет показывает количество новорожденных, которые умрут, не достигнув пятилетнего возраста, из 1000 новорожденных. Поскольку для младенцев и детей страшнее всего недоедание и неудовлетворительные гигиенические условия, именно эти причины в значи- тельной мере объясняют высокий уровень смертности в большинстве РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАН. Для этих стран снижение смертности в возрасте до 5 лет является наиболее действенным способом продления ожидаемой продолжительности жизни при рождении.

Продолжительность жизни

Судя по двум указанным выше показателям, можно утверждать, что в течение второй половины ХХ в. условия для сохранения здоровья в мире в целом улучшились в большей степени, чем за всю предыдущую историю человечества. В среднем в странах с низким и средним доходом ожидаемая продолжительность жизни при рождении выросла с 40 лет в 1950 г. до 65 лет в 1998 г. За тот же период средний показатель смертности в возрасте до 5 лет для этой группы стран снизился с 280 до 79 случаев на 1000 детей. Однако эти достижения все же зна- чительно уступают показателям СТРАН С ВЫСОКИМ ДОХОДОМ, где средняя ожидаемая продолжитель-

ность жизни при рождении составляет сейчас 78 лет, а средняя смертность в возрасте до 5 лет равна 6 случаям на 1000.

На протяжении всего ХХ в. национальные показатели ожидаемой продолжительности жизни демонстрировали прямую зависимость от уровня ÂÀ-

ЛОВОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОДУКТА (ВНП) НА ДУШУ НАСЕЛЕНИЯ. Сопоставив график на рис. 8.1 «Ожидаемая продолжительность жизни при рождении» и график на рис. 2.1 «ВНП на душу населения», увидим, что, как правило, чем больше доход на душу населения, тем выше ожидаемая продолжительность жизни, хотя это отношение и не объясняет всех различий между регионами и странами (данные по конкретным странам см. в статистической таблице 2). Двумя другими важнейшими факторами повышения национальных и региональных уровней ожидаемой продолжительности жизни являются: совершенствование медицинских технологий (некоторые страны явно лидируют в их применении) и улучшение санитарно-гигиенических условий жизни благодаря государственной политике расширения доступа населения к безопасной питьевой воде, строительству канализационных сооружений и контролю за каче- ством продуктов питания. Образование — особенно женщин и девочек — также чрезвычайно важно, так как жены и матери, вооруженные знаниями о здоро-

вом образе жизни, способны играть значительную роль в снижении риска для здоровья членов своих семей.

Используя новые медицинские технологии и улучшая санитарно-гигиенические условия жизни населения, большинству развивающихся стран удается сегодня сокращать свое отставание от развитых стран в области здоровья населения, несмотря на то что большинству из них не удается сокращать свое отставание по уровню дохода на душу населения (см. главу 4). Такой «рывок» оказался возможным в значительной степени благодаря прогрессу в медицинской технологии, общественном здравоохранении и образовании, который позволяет развивающимся странам получать «больше здоровья» на единицу национального дохода. Так, в 1900 г. ожидаемая продолжительность жизни в США составляла 49 лет при доходе на душу населения свыше 4000 долл. Сегодня средняя ожидаемая продолжительность жизни в странах Африки южнее Сахары — 50 лет при доходе на душу населения, не превышающем 500 долл.

На рисунке 8.1 обратите внимание на относительно низкую ожидаемую продолжительность жизни мужчин в Беларуси — всего 63 года. Из стран бывшего Советского Союза за Беларусью по этому показателю следуют Украина, Россия, Казахстан, а

новном взрослым (сердечно-сосудистые заболевания, рак). Однако этот сдвиг наиболее ярко выражен в промышленно развитых странах, включая и европейские страны с переходной экономикой. В развивающихся странах и сегодня около половины всех смертей являются результатом инфекционных болезней.

Возрастная структура населения

Здоровье и продолжительность жизни населения страны отражaются в его возрастной структуре, т. е. разных процентных долях различных возрастных групп в общем составе населения. Возрастную структуру населения можно показать в виде так называемой «пирамиды населения» или «пирамиды возраста-пола». Для этого население делится на мужчин и женщин, а также на возрастные группы (например, группы с «шагом» в 5 лет — см. график на рис. 8.3, или группы с «шагом» в один год — см. график на рис. 8.4). На рис. 8.3 показано, как выглядят «пирамиды населения», типичные для стран с низким и высоким доходом в 1995 г., и те, что, как считается, будут характерны для них в недалеком

будущем (в 2025 г.) Обратите внимание на то, как форма пирамид показывает более высокую рождаемость и смертность (особенно детскую) и более низкую продолжительность жизни в странах с низким доходом. Подумайте, почему в бедных странах основание пирамиды шире, а вершина уже, так что пирамида имеет более выраженную треугольную форму, а не грушевидную или прямоугольную, как

âстранах с высоким уровнем дохода. Попробуйте также объяснить причины изменений, прогнозируемых на 2025 г.

Как видно из графика на рис. 8.3, в странах с низким доходом свыше трети населения составляют дети и подростки в возрасте до 15 лет, тогда как

âстранах с высоким доходом этот показатель не превышает 20%. С ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ точки зрения это означает, что более многочисленные возрастные группы готовы вступить в детородный возраст, так что рост числа родителей может компенсировать сокращение размера семей. Такая «демографическая инерция» (см. также главу 3) будет способствовать сохранению высоких темпов РОЖДАЕМОСТИ, несмотря на снижение ФЕРТИЛЬНОСТИ. Ñ

социальной и экономической точки зрения высокая доля детей в населении означает, что многие еще просто слишком малы, чтобы работать, и в кратко-

тные группы тех, кому в конце 1990-х годов было 25—30 лет, т. е. родившихся в начале 1970-х гг. Их дети в свою очередь дали жизнь еще менее много- численным возрастным группам, в которые входят и те младенцы, которые рождались в конце 1990-х (см. нижнюю часть графика на рис. 8.4). По некоторым оценкам, «демографическим эхом» второй мировой войны можно объяснить около 13% резкого снижения рождаемости в Беларуси, т.е. основные причины сегодняшней острой демографической ситуации связаны все-таки с экономическими трудностями переходного периода, а также с неблагоприятными экологическими, экономическими и психологиче- скими последствиями чернобыльской катастрофы.

Республика Беларусь, как и другие европейские страны, испытывает процесс старения населения. По данным ООН, в 1998 году доля лиц старше 65 лет составила в Беларуси 13%. По данным переписи 1999 г., доля населения республики в возрасте старше трудоспособного (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше) превысила 21%. Отличительная особенность процесса старения населения Беларуси (как и России) связана с тем, что старение вызвано в основном снижением рождаемости, тогда как в странах с высоким доходом оно обусловлено также увеличением продолжительности жизни.

Еще одной чертой, характерной для структуры населения Беларуси, является почти самая большая в мире диспропорция полов. В 1998 г. женщины составляли 53% населения Беларуси. Аналогичная диспропорция зарегистрирована лишь в России, Украине и трех странах Балтии (в Латвии — 54%). Отчасти это — результат войн, но важнейшим фактором здесь выступает почти самый большой в мире разрыв между продолжительностью жизни мужчин и женщин (см. статистическую таблицу 2). На рис. 8.4 показано, что дисбаланс в пользу женщин особенно заметен в старших возрастных группах. В то время как количество женщин и мужчин в возрасте 36 лет почти одинаково, в возрасте после 40 лет соотношение между мужчинами и женщинами уменьшается и в возрасте 64 лет составляет всего 69 мужчин на 100 женщин, а в возрасте 74 года — только 40 на 100. В странах с высоким доходом такой дисбаланс среди пожилых почти втрое меньше, а в странах с низким доходом еще меньше, однако среди причин этого кажущегося «преимущества» развивающихся стран — более высокая смертность при родах («материнская смертность») и дискриминация женщин, включая дискриминацию в области доступа к здравоохранению.

Бремя инфекционных заболеваний

На фоне больших успехов, достигнутых в борьбе с такими опасными детскими заболеваниями, как желудочно-кишечные и глистные инфекции, некоторые другие инфекции перешагнули и в XXI столетие. Так, среднемировой показатель иммунизации против кори до сих пор составляет лишь около 80%, и ежегодно только эта болезнь уносит жизни более миллиона детей. Особенно остро эта проблема стоит в странах Африки южнее Сахары, где показатель охвата иммунизацией самый низкий в мире — менее 60%. Следует отметить, что в Республике Беларусь ситуация с детскими прививками одна из самых благополучных в мире. Так, в 1995—1998 годах прививку от кори получили 98% детей в возрасте до 1 года.* К концу 1990-х годов показатель иммунизации белорусских детей против всех наиболее опасных детских заболеваний — дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита и туберкулеза — превысил 98%, что существенно выше среднего показателя для наиболее развитых стран мира.

Около половины всех смертей от инфекционных болезней в развивающихся странах (более 5 миллионов ежегодно) приходится на долю всего трех инфекций — ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии, эффективных вакцин для борьбы с которыми пока не существует. Существуют иные, проверенные и экономичные методы профилактики этих опасных заболеваний, но проведение профилактиче- ских мероприятий осложняется тем, что эти болезни особенно часто встречаются в странах с низким уровнем дохода и среди беднейших слоев населения, а широкое распространение этих заболеваний еще больше усугубляет их бедность.

ÂÈ×/ÑÏÈÄ, по словам Генерального Секретаря ООН Кофи Анана, «превратился в важнейшее препятствие на пути общественного развития». Несмотря на новейшие достижения медицинской науки, эта болезнь по-прежнему остается неизлечи- мой. В некоторых бедных странах, в наибольшей степени пораженных эпидемией СПИДа, ожидаемая продолжительность жизни при рождении уже снизилась на десять лет и более. С тех пор как это заболевание было впервые выявлено в конце 1970-х — начале 1980-х гг., от СПИДа уже умерло около 22 миллионов человек, включая три миллиона человек в одном только 2000 г. Около трех четвертей всех смертей от СПИДа было зарегистриро-

ется наркоманами, использующими нестерилизованные шприцы. Однако увеличивается доля слу- чаев заражения половым путем (с 7% в 1996 г. до 30% в 1999 г.), а это означает, что эпидемия становится реальной угрозой для основной массы населения.

ТУБЕРКУЛЕЗ, вторая по значимости эпидемия глобального масштаба, угрожает выйти из-под контроля в результате сочетания с ВИЧ/СПИДом и развития лекарственно-устойчивых форм (не поддающихся лечению большинством существующих лекарственных препаратов). ВИЧ-инфекция резко ослабляет иммунную систему человека, и туберкулез становится первым проявлением СПИДа в более чем 50% всех случаев в развивающихся странах. Кроме того, непоследовательная и неполная противотуберкулезная терапия порождает лекарст- венно-устойчивые формы заболевания. При этом бедность остается важнейшим фактором, способствующим распространению туберкулеза, поскольку вероятность инфицирования и развития активных форм туберкулеза возрастает среди бездомных, при проживании в стесненных жилищных условиях, недостаточной вентиляции, антисанитарии, недоедании, психологическом стрессе и в результате употребления наркотических веществ. Поэтому туберкулез поражает в первую очередь наиболее уязвимые группы населения — беженцев, сезонных рабочих-мигрантов и заключенных.

Каждый год от туберкулеза в мире умирают около двух миллионов человек, хотя применение современных недорогих противотуберкулезных препаратов могло бы позволить достичь излечения минимум в 85% случаев. На самом же деле, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в двадцати наиболее пораженных эпидемией туберкулеза странах излечение имеет место только в 19% всех случаев заболевания.* Трагично то, что сегодня от туберкулеза умирает больше людей, чем когда-либо прежде. Особенно страдают от этой эпидемии страны Юго-Восточной Азии и Африки к югу от Сахары, где проживает большая часть беднейшего населения планеты (см. главу 6).

Новый всплеск заболеваемости туберкулезом был недавно отмечен и в ряде стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Считается, что главными причинами возрождения этого опасного явления стали социально-экономический кризис и рост бедности. К сожалению, и в этом случае Беларусь не стала исключением — национальная статистика свидетельствует, что число новых случаев за-

ражения туберкулезом в 1990-е годы существенно выросло. По данным Программы Развития ООН, в 1998 г. этот показатель в Беларуси составлял 60 слу- чаев в расчете на 100 тысяч человек, что было существенно выше среднего показателя для развитых стран (14 на 100 тыс.), хотя и ниже, чем в России и Латвии (82 и 81 на 100 тыс.) или в среднем по региону (70 на 100 тысяч). Особую тревогу вызывает то, что в каждом шестом случае речь идет о заражении лекарственно-устойчивыми формами заболевания (один из самых высоких показателей в мире).

МАЛЯРИЯ является в принципе предотвратимым и поддающимся лечению инфекционным заболеванием. Тем не менее эта болезнь ежегодно уносит практически столько же человеческих жизней, сколько и туберкулез. Распространение малярии ограничено странами с тропическим климатом,

èза последние пятьдесят лет отмечено значительное снижение заболеваемости малярией. Однако достижения прошлых лет сводятся на нет в результате глобального потепления (см. главу 14), плохо продуманных ирригационных проектов и целого ряда социальных кризисов, включая военные конфликты, массовые перемещения беженцев и снижение качества медицинского обслуживания. Как и в случае с туберкулезом, ситуация осложняется возникновением лекарственно-устойчивых форм. Как

èтуберкулез, малярия поражает прежде всего бедные слои населения, поскольку они в наименьшей степени могут позволить себе лечение и меры профилактики (например, уехать из пораженных малярией районов или регулярно приобретать химиче- ские средства для противомоскитной обработки, средства для отпугивания комаров и специальные защитные сетки для кроватей).

По оценкам, из 300—500 миллионов человек, ежегодно заболевающих малярией, 90% проживают в странах Африки к югу от Сахары. Особенно большие потери несут беднейшие страны африканского континента, испытывающие серьезные проблемы из-за потерь рабочего времени по причине болезней, вынужденного отказа детей от учебы в школе, высоких затрат на лечение и профилактику, снижения объемов инвестиций и роста социальной напряженности. По данным ВОЗ, африканские страны теряют из-за малярии от 1 до 5% своего ВВП. Малярия является причиной уменьшения на-

копления ФИЗИЧЕСКОГО И ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО КАПИТАЛА â

пораженных ею странах и, следовательно, подрывает долгосрочные перспективы развития этих стран.

Наиболее радикальным решением проблемы трудноизлечимых инфекционных заболеваний (таких как ВИЧ и туберкулез) или же труднопредотвратимых заболеваний (таких как малярия) могла бы стать разработка эффективных и дешевых вакцин, доступных для населения бедных стран. Однако процесс создания недорогих вакцин для профилактики заболеваний, поражающих в основном бедные слои населения, замедляется крайне неравномерным распределением доходов между странами. Фармацевтические компании считают более прибыльным инвестировать в научные исследования, направленные на решение тех проблем, которыми озабочены жители развитых стран, способные заплатить более высокую цену. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, на нача- ло 1990-х годов всего 5% всех исследований в области здравоохранения в мире было направлено на решение медицинских проблем, важных для развивающихся стран (где проживает большая часть мирового населения). Многие эксперты считают, что неспособность рыночного механизма регулирования экономики создать действенные стимулы для производства ОБЩЕСТВЕННЫХ БЛАГ общемирового значения, включая вакцину против СПИДа, доказывает необходимость принятия неотложных мер правительствами стран-доноров и международными агентствами развития, такими как Организация Объединенных Наций и ВСЕМИРНЫЙ БАНК (см. также главу 13).

Проблемы образа жизни

В Беларуси, как и во всех промышленно развитых странах, главными факторами смертности населения являются неинфекционные заболевания. В то время как существуют относительно недорогие и эффективные способы борьбы с большинством инфекций, лечение многих неинфекционных заболеваний обходится гораздо дороже. Более того, чтобы значительно снизить число последних, потребуются изменения в поведении и образе жизни взрослых людей.

Важность выбора образа жизни можно продемонстрировать на примере разрыва в области здоровья населения между странами Восточной и Западной Европы. Этот разрыв расширяется главным образом за счет инсультов и инфарктов, а основными факторами риска при этом являются чрезмерное потребление алкоголя, курение, несбалансированное питание и недостаток физических упражнений. Все эти факторы, особенно курение, в большей степени действуют в странах Восточной Европы,

включая Россию и Беларусь. В частности, согласно статистическим данным, российские мужчины относятся к самым заядлым курильщикам в мире, уступая жителям всего нескольких развивающихся стран, а россиянки по доле курильщиц среди них отстают лишь от некоторых стран Западной Европы (см. статистическую таблицу 2). Данные по Республике Беларусь свидетельствуют о меньшей, по сравнению с Россией, распространенности курения, особенно среди женщин. Однако, если взглянуть на те же данные в мировом контексте, то окажется, что доля курящих мужчин в Беларуси выше, чем в среднем по странам с низким доходом, при том что именно более бедные страны, как правило, отличаются более высокой долей курильщиков (см. график на рис. 8.5).

Сигаретный дым приносит больше вреда здоровью, чем все вещества, загрязняющие воздух, вместе взятые. Становится все яснее, что от курения страдают не только сами курильщики (примерно половина которых умирает раньше времени из-за болезней, связанных с курением, включая рак, сердечно-сосудистые и легочные заболевания), но и так называемые «пассивные курильщики», т. е. те, кто часто находится в одном помещении с курящими. По некоторым оценкам, для пассивных курильщиков риск заболевания раком возрастает на 30%, а риск сердечно-сосудистых заболеваний — на 34%.

Правительства развитых стран предпринимают специальные усилия, направленные на борьбу с курением и снижение вызванных курением потерь для общества. Действуют специальные налоги на табачные изделия, вводятся ограничения на их рекламу, проводятся пропагандистские кампании, посвященные вреду курения. Самые высокие налоги на сигареты предусмотрены в странах Западной Европы. Согласно отчету Института «Всемирной вахты» за 1998 г., в Норвегии курильщики были вынуждены платить в виде налогов 5,23 долл. за каждую пачку сигарет, или 74% от общей цены; в Великобритании сумма налогов составила 4,30 долл., или 82% от цены за пачку. Опыт многих стран показал, что налоги на табачные изделия служат эффективным инструментом борьбы с курением: повышение цены на сигареты на 10% приводит к 5%-му снижению числа курильщиков среди взрослых и 6—8%-му среди молодых людей в возрасте от 15 до 21 года, которые, как правило, располагают меньшим доходом.

Далее в этом же отчете сообщается, что, в то время как в Западной Европе и США число курящих уменьшается, в большинстве развивающихся стран оно растет, особенно среди женщин и моло-