Вопрос 17. Патогенез диссеминированного туберкулеза

После первичного туберкулеза может возникнуть форма туберкулез­ного поражения, проявляющаяся распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминацией. Такой вид туберкулезного поражения, определяемый как диссеминированный туберкулез, генетически связан либо с прогрессированием первичной инфекции, либо с реактивацией послепервичных очагов. При диссеминированном туберкулезе легких МБТ проникают в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путем. При гематогенной диссеминации очаги локализуются на протяжении обоих легких, преимущественно симметрично на верхушках, в кортикальном отделе легких. При лимфатическом пути поражения МБТ распространяются ретроградно из лимфатических узлов средостения (лимфатическими сосудами). Возникает, как правило, односторонний диссеминированный туберкулез легких. Очаги располагаются преимущественно в прикорневых участках и верхних отделах легких на фоне значительного лимфангита.

Насущными условиями развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза являются:

1) туберкулезная бактериемия, которая является обязательной;

2) наличие местной гиперсенсибилизации к туберкулезной инфекции в органах, где задерживаются МБТ;

3) резкое снижение сопротивляемости, обусловлено различными причинами: переохлаждение, гиперинсоляция, нарушения обмена веществ и деятельности нервной системы, неспецифические заболевания.

Проникновение МБТ в кровь происходит различными путями:

• при первичном попадании значительного количества вирулентных МБТ в кровеносное русло;

• через стенку сосудов в результате ее повышенной проницаемости в зоне поражения, специфического воспаления сосудов или прорыва казеозного очага непосредственно в сосуд. Такие изменения имеют место при локальных первичных формах туберкулеза, обострении после первичной очагов в легких или других органах (почки, кости, мочеполовая система и т.п.). Обострение старого очага может происходить у лиц как пожилого, так и молодого возраста;

• чаще всего МБТ попадают в кровь из пораженных лимфатических узлов.

Таким образом, гематогенно-диссеминированный туберкулез возникает при взаимодействии специфических и неспецифических факторов, способствующих возникновению бактериемии, повышению реактивности тканей, снижению сопротивляемости организма и специфического иммунитета.

Вопрос 18. Патоморфология микобактерии туберкулеза

Патоморфологические изменения при туберкулезе многообразны и зависят главным образом от формы, стадии, локализации и распространенности патологического процесса. К специфическим изменениям относятся туберкулезное воспаление, которое может проявляться формированием туберкулезного очага различного размера и образованием туберкулезного бугорка и гранулемы. В зависимости от реактивности организма гранулемы бывают экссудативные (преимущественно лимфоидные клетки), экссудативно-пролиферативные и некротические (при снижении защитных сил организма).

К неспецифическим изменениям относятся различные реакции, обуславливающие, так называемые, маски туберкулеза. В зависимости от реактивности организма и вирулентности в туберкулезном очаге могут преобладать явления экссудата, некроза (альтерации) или пролиферации и очаг соответственно с этим может быть преимущественно экссудативным, продуктивным или некротическим.

В начале в участке воспаления развивается реакция, не имеющая признаков, типичных для туберкулеза. В ней различают в различной степени выраженности явления альтерации и экссудации. В следующей стадии – пролиферативной – появляются специфические для туберкулеза элементы эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, формируются участки творожистого некроза в центре туберкулезного очага. Вокруг очага воспаления – обычно перифокальная зона неспецифической воспалительной реакции. При прогрессировании наблюдается увеличение зоны казеозного некроза, усиление инфильтрации, расширение зоны перифокального воспаления. При заживлении туберкулезного очага казеозный некроз уплотняется и обезвоживаются, отмечаются отложение в них солей кальция в виде мелких зерен. В грануляционной ткани увеличиваются количество фиброластов, появляются фиброциты, кологенные волокна, которые формируют вокруг туберкулезного очага соединительно-тканную капсулу, которая в последующем замещается фиброзной.

Неспецифические реакции (параспецифические) могут формироваться в нервной системе (образуя нервно-дистрофические изменения), в ССС, кроветворных органах, суставах, серозных оболочках и др. Они проявляются лимфоцитарной инфильтрацией, в лимфатических узлах – пролиферацией ретикулярных и эндотелиальных клеток, в легких – образование лимфоцитарных узелков.