75. Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом.

Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом назна­чают при выявлении конкретной лекарственной устойчивости МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по непрямому микробиологи­ческому методу посева мокроты или в системе ВАСТЕС.

На новом индивидуальном режиме химиотерапии интенсивную фазу лечения начинают заново. В фазе интенсивного лечения назначают ком-

бинацию как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов, чув­ствительность МБТ к которым сохранена.

При МР к изониазиду или рифампицину вместо них назначают про- тионамид или циклосерин. У детей при МР к изониазиду или рифампи­цину вместо них назначают протионамид.

При выявлении тотальной лекарственной устойчивости или сохра­нении чувствительности только к одному резервному противотуберку­лезному препарату химиотерапию проводить нецелесообразно. В этих случаях больные нуждаются в гигиеническом и диетическом режиме, патогенетическом лечении, коллапсотерапии и хирургическом лече­нии.

Длительность интенсивной фазы лечения определяют индивидуаль­но у каждого больного на основании динамических данных микробио­логического и клинико-рентгенологического исследований.

Фазу продолжения лечения проводят в случае отсутствия МБТ при микроскопии и посеве мокроты на питательные среды, а также при по­ложительной клинико-рентгенологической динамике болезни. Назна­чают три-четыре противотуберкулезных препарата, к которым сохране­на чувствительность МБТ.

Основной курс лечения составляет не менее 18—20 мес.

В течение всего периода химиотерапии следует учитывать не только лекарственную чувствительность МБТ и динамику болезни, но и пере­носимость лекарств, поскольку больные, ранее получавшие противоту­беркулезные препараты, переносят их значительно хуже, чем впервые получающие.

В 2012 г. в США и ЮАР создан новый высокоэффективный режим химиотерапии, включающий комбинацию трех противотуберкулез­ных препаратов — бедаквилина, пиразинамида и моксифлоксацина (препарат из группы фторхинолонов) и позволяющий в течение двух недель добиться прекращения выделения МБТ у 99% впервые вы­явленных больных туберкулезом легких (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) при высоком уровне региональной первичной МЛУ.

Применение новых противотуберкулезных препаратов — бедаквилина и моксифлоксацина — в данном режиме химиотерапии позволяет до­биться клинического излечения и сокращения основного курса лече­ния.

76. Формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов.

Побочное действие противотуберкулезных препаратов — одна из главных причин недостаточной эффективности химиотерапии. Воз­никая в процессе комбинированной химиотерапии, побочные реакции существенно ограничивают ее возможности и снижают эффективность лечения больных туберкулезом легких по основным показателям — срокам прекращения бактериовыделения и частоте закрытия каверн.

Можно классифицировать следую­щие формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов (Ми­шин В.Ю., 2003).

• Токсические побочные реакции:

• токсико-метаболические (общие реакции организма);

• токсико-органные (поражение органов и тканей — печени, по­чек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем).

• Аллергические побочные реакции:

• немедленного типа, связанные с образованием цитотоксических антител, адсорбирующихся на поверхности эозинофилов и базофилов с последующим их разрушением и выбросом в кровь большого количества биологически активных медиаторов ал­лергических реакций (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница);

• замедленного типа, связанные с образованием цитотоксических лимфоцитов, которые непосредственно разрушают эозинофилы и базофилы с последующим выбросом в кровь большого коли­чества биологически активных медиаторов аллергических реак­ций (поражение кожи и слизистых оболочек, поражения внутренних органов — гепатит, нефрит, нервной, кроветворной систем и др.);

• псевдоаллергические, не связанные с образованием цитотоксических антител и лимфоцитов, а возникающие в результате непосредственно разрушения препаратом эозинофилов и базофилов с последующим выбросом в кровь большого количества биологически активных медиаторов аллергических реакций.

• Токсико-аллергические.

• Дисбиотические нарушения кишечника:

- устранимые и неустранимые.

Токсические реакции

Токсические реакции зависят от:

•дозы и длительности применения препарата;

•характера инактивации и элиминации препарата;

•особенностей взаимодействия с другими препаратами в организме; •функционального состояния основных звеньев дезинтоксикаци-

онной системы организма (влияние возраста, сопутствующих за­болеваний, предшествующего медикаментозного лечения).

При этом химическая структура и фармакологические свойства пре­паратов определяют органоспецифичность поражения, свойственную каждому противотуберкулезному препарату.

Токсическое действие противотуберкулезных препаратов может обусловить ухудшение общего состояния и самочувствия больного, од­нако на этом фоне чаще всего выявляются клинические симптомы ор­ганной патологии, наиболее характерной для каждого препарата. При­меры этого:

• поражения почек, слуха и вестибулярного аппарата при примене­нии стрептомицина, канамицина;

• поражения зрительного нерва, периферических невритов и психо­неврологические расстройства при применении изониазида, циклосерина, протионамида;

• поражения печени при применении рифампицина, изониазида,;

• сердечно-сосудистые нарушения при применении стрептомици­на, канамицина, изониазида, циклосерина;

• нарушения гемограммы — изменение количества лейкоцитов (увеличение или уменьшение), моноцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, анемия, тромбоцитопения.

Аллергические реакции

Аллергические реакции — индивидуальный ответ организма боль­ного на препарат-антиген или продукты его катаболизма. Аллергиче­ское состояние может развиться вслед за первым введением лекарств, но обычно обусловлено постепенной сенсибилизацией при его повтор­ных приемах. Воз­никновение реакции не зависит от дозы препарата, но степень усили­вается от ее повышения.

Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты по кли­нической картине характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры, иногда и дозы препарата. Общеизвестные сим­птомы — сыпь, зуд, подъем температуры, эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазмы, отек Квинке. Эти проявления могут быть самостоятель­ными или нередко сопровождаются недомоганием, сосудистыми реак­циями (учащенное сердцебиение, головные боли, головокружение), ухудшением аппетита, ощущением тошноты и др.

Псевдоаллергические реакции по клинической картине сходны с аллергическими, но при них отсутствует сенсибилизация к повторному введению препаратов.

Токсико-аллергические реакции

Токсико-аллергические реакции сочетают одновременное разви­тие токсических и аллергических проявлений противотуберкулезных лекарств, отличаются разнообразием и многосимптомностью. Наибо­лее типичные клинические варианты таких осложнений — токсико-аллергические гепатит, нефрит, миокардит; различные невриты; гема­тологические сдвиги; диспепсии, сочетающиеся с аллергическими сим­птомами. Токсико-аллергическое побочное действие чаще приобретает затяжное течение и труднее поддается корригирующей терапии.

Дисбиотические нарушения

Дисбиотические нарушения проявляются дисбактериозом, канди- дамикозом и аспергиллезом кишечника.