74. Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом.

Рекомендации по режимам химиотерапии разрабатывают с учетом региональной и индивидуальной устойчивости МБТ ко всем противо­туберкулезным препаратам и доказывают на основании эпидемиологи­ческих и многоцентровых рандомизированных клинических исследо­ваний различных групп пациентов и методов биостатистики.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, явля­ется обеспечение регулярного приема пациентами назначенной дозы противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения.

В соответствии с эпидемиологическими показателями региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости МБТ и на основании многоцентровых рандомизированных клинических исследований раз­работаны региональный и индивидуализированный (индивидуальный) режимы химиотерапии больных туберкулезом легких.

Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом

Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом предна­значен для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких и с рецидивами заболевания до получения данных лекарственной чув­ствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по не­прямому микробиологическому методу посева мокроты (через 2—3 мес) или в системе ВАСТЕС (через 1-1,5 мес).

Региональный режим химиотерапии устанавливают на основании исследования лекарственной устойчивости МБТ, в том числе МЛУ, у различных групп больных туберкулезом легких за прошлый год.

На основании региональных эпидемиологических и многоцентро­вых рандомизированных клинических исследований, проведенных за рубежом и в России, доказаны и рекомендованы два режима химиоте­рапии:

• для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ менее 5%;

•для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ более 5%.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ по лечению туберкулеза (2009) в регионах и странах при уровне региональной первичной МЛУ МБТ менее 5% в интенсивной фазе лечения рекомендуется применять режим химиотерапии из комбинации четырех противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (стрептомицина).

При уровне первичной МЛУ менее 5% данная комбинация противо­туберкулезных препаратов у впервые выявленных больных туберкуле­зом легких эффективна и позволяет добиться прекращения выделения МБТ в 90% случаев в связи с крайне низким уровнем лекарственной устойчивости МБТ.

В соответствии с рекомендациями Национального руководства по фтизиатрии (2007) в Российской Федерации при уровне региональной первичной МЛУ МБТ более 5% в интенсивной фазе лечения рекоменду­ется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противоту­беркулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина) и препарата из группы фторхинолонов (офлоксацина или левофлоксацина).

При уровне первичной МЛУ более 5% данная комбинация противо­туберкулезных препаратов с обязательным включением фторхинолонов позволяет у впервые выявленных больных туберкулезом легких добить­ся прекращения выделения МБТ в 90—95% случаев и полностью пре­одолеть МР и ПР МБТ, а у большинства больных — МЛУ.

При методе ПЦР определения точечного типа мутаций генов, при­водящих к устойчивости МБТ ко всем имеющимся противотуберкулез- ным препаратам, в недалеком будущем появится возможность быстрого определения лекарственной устойчивости и назначения больным ин­дивидуальных режимов химиотерапии.

Вопрос о переходе на фазу продолжения лечения и ее длительности решают на основании данных микробиологического и клинико-рент­генологического исследований.

В случае отсутствия МБТ при микроскопии и посеве мокроты на питательные среды, а также при положительной клинико-рентгено­логической динамике болезни переходят к фазе продолжения лечения и назначают три противотуберкулезных препарата — изониазид, рифампицин и этамбутол в течение 6 мес ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в нед).

Основной курс лечения должен составлять не менее 12 мес.