30. Бронхоскопия (определения, техника проведения). Виды бронхоскопии.

41. Исследование регионарных функций легких  Исследование проводится методом радиопневмографии. Больной подключается к спирографу закрытого типа и дышит воздухом, содержащим радиоактивный ксенон в дозе около 3 мКи. Устанавливают шесть радиометрических датчиков сзади на грудную клетку, соответственно верхним, средним и нижним легочным полям. Определяют регионарные показатели:  • время смешивания и выведения;  • объем вентилируемого пространства;  •ЖЕЛ;  •ОО.  Для исследования регионарного кровотока растворенный в физиологическом растворе ксенон вводят внутривенно. При воспалительно-фиброзных процессах уменьшаются легочные объемы и кровоток, при эмфиземе увеличиваются легочные объемы, время смешивания и выведения газа.  В патогенезе дыхательных нарушений имеет значение изменение соотношения вентиляции и кровотока. При снижении вентиляционно-перфузионного коэффициента возникает шунтирование крови, что приводит к развитию гипоксемии. Повышение его увеличивает физиологически мертвое пространство и снижает эффективность вентиляции. Повышение коэффициента характерно для эмболии легочной артерии.  42. Исследование механики дыхания 

Исследование механики дыхания позволяет судить о силах и сопротивлениях, связанных с дыханием. Это дает возможность выявить объективную основу одышки и решить вопрос о связи дыхательных нарушений со снижением проходимости дыхательных путей или пониженной растяжимостью легких и грудной клетки. Для исследования растяжимости легких больного с самопроизвольно выключенным дыханием помещают в респиратор. Одновременно в статических условиях измеряют объемы вдыхаемого воздуха и соответствующее давление вокруг тела. Чем больше объем вдыхаемого воздуха при меньших показателях давления, тем больше растяжимость легких. Растяжимость уменьшается при фиброзе, ателектазе, застое, канцероматозе, повышается при эмфиземе. При исследовании растяжимости только легких измеряют внутриплевральное (транспульмональное) давление при различных уровнях вдоха. Неэластическое сопротивление легких можно рассчитать, измеряя транспульмональное давление и одновременно легочные объемы в динамике.

31. Биопсия ( опр, техника проведения). Виды биопсии.

Биопси́я — метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей (биоптата) из организма с диагностической или исследовательской целью.

Биопсию различают по принципу забора ткани:

• скусывание;

• пункция;

• соскабливание (браш-биопсия);

• аспирация.

Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с рентгеноскопией (электронно­оптический преобразователь — ЭОП), резко повышающей достоверность биопсии.

Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики бронхиальной патологии основное значение имеет щипцовая биопсия, которая нередко становится при туберкулезе бронхов и лечебной про­цедурой. Пункция внутригрудных лимфоузлов через стенку трахеи и бронхов дает наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулез- ными бронхоаденитами (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.). Исследование позволяет уточнить характер и активность туберкулезных поражений, особенно при первичном туберкулезе.

***Исследуя рентгенобронхоскопическую картину при перифериче­ских образованиях в легких без поражений бронхов в пределах видимо­сти, всегда необходимо решать, какой вид биопсии наиболее приемлем и рационален. Например, если патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость, показаны катетеризация с аспи­рацией и браш-биопсия. Если образование расположено парабронхиально (щеточка и катетер проскальзывают мимо), лучше провести пункционную биопсию через бронх с помощью бронхофиброскопа. При щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях, проявляю­щихся синдромом «мертвого устья», уместно использовать щетку или кюретку. Наоборот, при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха браш-биопсия щеткой менее эффективна из-за широкого просвета бронха. В таких случаях лучше вы­полнить биопсию щипцами.

Игловая трансторакальная биопсия

показана при необходимости морфологического уточнения процессов в плащевой зоне, если эндо- бронхиальная бронхофиброскопическая биопсия проведена неудачно. По принципу забора тканей выделяют:

•аспирационную биопсию (используют обычные инъекционные иглы диаметром 0,6-0,9 мм, длиной 140—150 мм);

•трепанационную биопсию (используют иглу Виннера и ее модифи­кации).

Проводят премедикацию. Место вкола иглы определяют при много­осевой рентгеноскопии. Больному в положении лежа с несколько при­поднятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии) под местной анестезией и контролем рентгеноскопии к патологическо­му очагу подводят иглу, с помощью которой аспирируют или срезают ткань. Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кро­вохарканье.

Открытую биопсию легкого применяют при необходимости морфо­логического уточнения рентгенологически обнаруженного диссеми­нированного процесса. Метод дает возможность большего обзора ле­гочной поверхности, а следовательно, и выбора удаляемого участка. Делают разрез размером 6-8 см. Повышая давление в наркозном аппа­рате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Накладывают на основание скобочный шов и отсекают легочную ткань. Таким образом сразу удается герметизировать плевральную полость и избежать пнев­моторакса.

Торакоскопию применяют и как диагностический метод определения генеза и характера диффузных и локальных плевральных процессов, и как лечебный (прижигание бронхоплевральных свищей, пережигание внутриплевральных соединительнотканных тяжей, препятствующих наложению и эффективности искусственного пневмоторакса).

Для торакоскопии используют бронхофиброскоп. После премеди- кации и анестезии мягких тканей больного укладывают набок. В пятом межреберье по средней аксиллярной линии разрезают кожу и мягкие ткани до париетальной плевры, накладывают кисетный шов, прокалы­вают скальпелем париетальную плевру и фиброскоп проводят внутрь. Затем кисетный шов затягивают вокруг фиброскопа. Аспирируют экс­судат и накладывают пневмоторакс. Осматривают париетальную и вис­церальную плевру, при необходимости выполняют биопсию. Бронхофиброскопом не всегда просто манипулировать в большой свободной полости; в силу тяжести и гибкости он «провисает» в пустоте, поскольку управляем только его дистальный конец. Чтобы избежать этого, можно заранее ввести в биопсийный канал кусачки. Служа в качестве мандрена, они облегчают манипуляции фиброскопом и в нужный момент го­товы для биопсии. В узких щелевидных полостях фиброскопом можно управлять и без мандрена. При этом открываются широкие возможно­сти для осмотра лакун и карманов в полости плевры, свищевых ходов.

***При туберкулезном плеврите париетальная плевра мутная, покрыта фибрином, висцеральная — мелкими бугорками. Характерно развитие плотных рубцовых струнообразных или мощных плоскостных сраще­ний, образующих замкнутые полости. Экссудат серозный, серозно-ге­моррагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфо­узлов средостения, распространенности процесса, методик лечения.

Медианоскопию выполняют на операционном столе в положении больного лежа на спине, подложив ему под плечи клеенчатую подушку, чтобы создать условия, при которых увеличивается расстояние между грудиной и трахеей. Манипуляцию проводят медианоскопом Карлен- са или жестким бронхоскопом Фриделя со световолоконной оптикой в условиях эндотрахеального наркоза с полной мышечной релаксацией и управляемым дыханием.

Над яремной вырезкой делают поперечный разрез кожи и подкож­ной мышцы шеи. Далее тупым путем вслепую раздвигают мышцы, фас­ции и клетчатку вдоль передней поверхности трахеи, формируя канал для введения медиастиноскопа. Через сделанный канал сверлящими движениями вводят медиастиноскоп до бифуркации трахеи и далее вдоль главных бронхов.

Во время медиастиноскопии проводят осмотр и инструментальную пальпацию, а завершают ее биопсией — основным и заключительным этапом исследования. Лимфатические узлы следует удалять полностью. Частичная резекция кусачками нежелательна во избежание диссемина- ции туберкулезного процесса или кровотечения. Каждое сомнительное образование необходимо предварительно пунктировать, чтобы убе­диться в том, что это не сосуд.

При туберкулезном поражении можно видеть единичные казеозно- измененные лимфатические узлы бело-серого цвета или их группы. Не­редки обызвествленные узлы с перигландулярным склерозом, спаянные с сосудистой стенкой, блуждающим нервом и его возвратной ветвью.

Осложнения медиастиноскопии:

подкожная эмфизема;

пневмоторакс;

повреждение перикарда, нервов, сосудов;

возможны кровотечение, нагноение.

32. Цитологическое исследование мокроты при туберкулезе. Тетрада Эрлиха.

***Цит. Методы исследования состоят из двух эта­пов — клинического и микроскопического.

Клинический этап дает представление о том, каким методом и как правильно собрать материал, чтобы получить оптимальный результат в самые короткие сроки.

Существует два основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:

• эксфолиативный материал — мокрота, которая бывает спонтанной и редуцированной, полученной с помощью различных раздражи­телей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и др.);

• биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое исследование мокроты

Цитологическое исследование мокроты проводят на основе изуче­ния макро-, микроскопического и цитологического анализа.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической мето­дике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, проявляет­ся значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения.

Наиболее информативной для цитологического исследования счи­тают мокроту, собранную утром, натощак и которая хранится не более 2-4 ч до начала исследования. Количество проб, необходимых для ис­следования при туберкулезе, — 2—3, при подозрении на опухоль — 5—6.

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего гной­ная или слизисто-гнойная. При микроскопическом исследовании пре­паратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число ней­трофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они рас­полагаются на фоне казеозного некроза. У 14-32% больных активным туберкулезом легких можно обнаружить элементы эпителиоидно-кле- точной гранулемы — эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пи- рогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте больных туберкулезом часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением мест­ных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она отличается своеобразным розовато­фиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преиму­щественно в стадии полного расплавления (рис. 5.11, см. цветную вклейку).

Определенное диагностическое значение имеет обнаружение так на­зываемой тетрады Эрлиха, составные элементы которой:

• обызвествленные эластические волокна;

• кристаллы холестерина;

• соли аморфных фосфатов;

• МБТ (чаще в виде мелких осколков).

Иногда находят неполную тетраду; ее наличие указывает на обостре­ние старых, обычно обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна пре­имущественно для выраженных активных форм туберкулеза. При не­активном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаружи­ваются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не специфично для туберкулеза. Подобная картина может наблюдаться при различных процессах в легких и верхних ды­хательных путях нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое исследование мокроты наиболее показано при диф­ференциальной диагностике туберкулеза и опухолей легких, грибковыхпоражениях, гемосидерозе, аденоматозе, медиастинально-легочной формы лимфогранулематоза.

33.Цитологическое исследование биопсии при туберкулезе

Плюсы :

- Малая травматичност по сравнению с другими методами (трансторакальной игловой и открытой биопсией легких)

- возможностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что позволяет повысить результативность исследова­ния.

Эффективность этих методов различна при разных заболеваниях, а также зависит от квалификации бронхолога, хирурга и цитолога, пра­вильного выбора вида биопсии.

При взятии материала с помощью трансторакальной игловой биоп­сии легкого и комплекса биопсий при бронхоскопии препараты готовит врач, выполняющий исследование, или хорошо обученная медицин­ская сестра. После высушивания их на воздухе препараты доставляются в лабораторию, где окрашивают гематологическими красителями.

При микроскопическом исследовании туберкулезное воспаление проявляется в основном двумя морфологическими критериями:

• формированием эпителиоидно-клеточных гранулем;

• образованием, чаще в центре гранулем, казеозного некроза, пред­ставляющего аморфные бесструктурные массы фиолетового цве­та, которые часто содержат вкрапления солей извести.

При туберкулезе чаще встречаются гигантские клетки Пирогова— Лангханса .При длительно текущем туберкулезном воспалении наблюдаются наличие фиброзных изменений, кальцинация участков казеозного не­кроза. При разжижении казеозных масс отмечаются выраженная нейтрофильная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиаль­ных клеток .

Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких с морфологической точки зрения заключается в том, что легкое на любое длительно протекающее воспа­ление как специфической, так и неспецифической природы, на любой персистирующий в тканях агент органической и неорганической приро­ды реагирует относительно мономорфной картиной, сопровождающей­ся в большинстве случаев образованием гранулем, которые при разных заболеваниях имеют свои морфологические особенности, не всегда, к сожалению, позволяющие дифференцировать эти заболевания.

Поэтому при проведении дифференциальной диагностики туберку­леза с другими гранулематозными и диссеминированными процессами в легких наиболее эффективно параллельное применение чрезбронхи- альной щипцовой биопсии легкого, дополненное БАЛ с использовани­ем для их изучения комплекса цитологических методов исследования.

34. Цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) при туберкулезе.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) считается одним из наиболее без­опасных методов получения диагностического материала, а возмож­ность его многократной повторяемости — важное условие для инстру­ментального контроля течения патологического процесса в легком.

Для цитологического исследования БАЛ-жидкости достаточно 10 мл смыва, который сразу же после получения его от больного фильтруют через 4 слоя марли или мелкую металлическую сетку в центрифужную силиконизированную пробирку. После этого определяют цитоз (коли­чество клеток в 1 мл смыва) и процент жизнеспособности альвеолярных макрофагов в камере Фукса—Розенталя.

Оставшуюся профильтрованную БАЛ-жидкость центрифугируют при комнатной температуре в течение не менее 10 мин со скоростью 1500 об/мин на обычной центрифуге или цитоцентрифуге. Из осадка готовят мазки, которые высушивают, фиксируют и окрашивают по Ро­мановскому в течение 4 мин.

Эндопульмональная цитограмма определяется на основании под­счета 500 клеток; при этом учитывают альвеолярные макрофаги, лим­фоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и др. Клетки бронхиаль­ного эпителия при подсчете цитограммы БАЛ не учитывют.

Клеточный состав БАЛ у здоровых некурящих содержит 93±5% аль­веолярных макрофагов, 1±\% лимфоцитов и менее 1% нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Общее количество клеток в 1 мл смыва ва­рьирует в среднем от 0,002¹⁰ до 0,15¹⁰; жизнеспособность альвеолярных макрофагов — 90% и более.

Изменения в соотношении клеточных элементов БАЛ-жидкости:

- При туберкулезе наряду с лимфоцитозом (25—60%) отмечается уве­личение количества нейтрофилов, в основном при вторичных формах активного специфического процесса (фиброзно-кавернозном и цир­ротическом туберкулезе).

- При первичном туберкулезе с поражением внутригрудных лимфатических узлов отмечается лимфоцитоз.

- Для саркоидоза и экзогеннно-аллергического альвеолита характерен лимфоцитоз в активной фазе процесса наряду с увеличением содержания общего количества клеток. Впрочем, при саркоидозе лимфоцитоз отра­жает степень активности процесса и не зависит от формы заболевания.

- При ряде заболеваний (злокачественные новообразования, гемоси­дероз, гистиоцитоз, альвеолярный протеиноз, микозы, эхинококкоз и др.) в БАЛ-жидкости обнаруживают клетки и специфические призна­ки, характерные для этих заболеваний, позволяющие установить диа­гноз, что особенно важно при наличии противопоказаний к биопсий­ным методам.

35. Типы плевральной жидкости при цитологическом исследовании при туберкулезе.

1. эозинофильный

2. лимфоцитарный

3. нейтрофильный или нейтрофильно-серозный, в котором нейтрофилы остаются почти неповрежденными;

4. гнойный;

5. мононуклеарный

Эозинофильный экссудат наблюдается при ТП(теберкулезный плеврит) в основном при первичном туберкулезе. Преобладать могут эозинофилы, остальные клетки являются лимфоцитами. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами встречаются макрофаги, единичные базофилы и нейтрофилы. По клинической картине этот экссудат характеризует благоприятное течение и склонен к быстрому исчезновению.

Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезного выпота.

Нейтрофильный экссудат по внешнему виду может быть как серозным, так и гнойным. При серозном экссудате нейтрофилы остаются в большинстве случаев неповрежденными. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это – микрогнойный экссудат. Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофильным, он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы находятся в стадии дегенерации и значительной деструкции.

Мононуклеарный тип экссудата может состоять из моноцитов, макрофагов, клеток мезотелия и клеток типа моноцитоидных. Моноцитоз в экссудате может быть выражением быстро преходящей фазы в течение экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре, причем моноциты обнаруживаются в значительном проценте и располагаются в виде небольших групп.

36. Транссудат и экссудат (опр, характеристика).Клеточный состав экссудата при туб. плевритах

Транссудат — отёчнаяжидкость, скапливающаяся в полостях тела вследствие нарушениякрово- илимфообращения.

экссудат воспалительный выпот - серозная, гнойная, кровянистая или фибринозная жидкость, просачивающаяся из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости тела при воспалении

Признаки экссудата.

1. Мутный.

2. Высокая относительная плотность (выше 1.015).

3. Содержание белка более 3% или 30 г/л.

4. Количество лейкоцитов боле 15 в поле зрения.

5. Положительные пробы Ривальта и Лукерини.

Признаки транссудата.

1. Прозрачный

2. Относительная плотность менее 1.015.

3. Содержание белка менее 30 г/л.

4. Количество лейкоцитов менее 15 в поле зрения.

5. Отрицательные пробы Ривальта и Лукерини.

По клеточному составу экссудат может быть лимфоцитарным, когда в клеточном составе преобладают лимфоциты, эозинофильным – при наличии более 15–20% эозинофилов и нейтрофильным – если их число более 20% всего клеточного состава. При большем количестве нейтрофилов в экссудате может меняться и внешний вид его, он становится серозно-гнойным.(+ см выше)

37.Спинномозговая пункция. Состав ликвора при туберкулезе.

При всяком подозрении на менингит необходимо исследовать спин­номозговую жидкость. Люмбальную пункцию проводят в положении лежа на щите, колени пациента сгибают и приближают к голове. Пунк­ция проводится между остистыми отростками L_IM - L_IV — на линии, соединяющей оба гребешка подвздошной кости. Пункционную иглу с мандреном медленно проводят перпендикулярно к линии позвоноч­ника в пространство между остистыми отростками. После извлечения мандрена из иглы ликвор начинает поступать каплями или даже струей.

Для туберкулезного менингита характерно повышение давления це­реброспинальной жидкости. Жидкость прозрачная, слегка опалесциру­ющая. Цитоз (количество клеток в 1 мм³) — 50-100-200-500 и выше. В ранних стадиях менингита в клеточном составе могут преобладать сегментоядерные лейкоциты, которые затем сменяются лимфоцитар­ным плеоцитозом до 80—90%.

Количество белка в спинномозговой жидкости повышается, как правило, незначительно (норма — 0,33 г/л). Нарастают фракции грубо­дисперсных белков, поэтому осадочные реакции (Панди, Ноне—Апель- та) положительные или резко положительные (+++; ++++). Биохими­ческое исследование устанавливает снижение концентрации глюкозы (норма — 2,8—3,9 ммоль/л) и хлоридов (норма — 120—130 ммоль/л), которые являются патогномоничным симптомом для туберкулезного менингита. При стоянии спинномозговой жидкости в течение суток при комнатной температуре характерно выпадение фибринной пленки, которую исследуют на наличие МБТ.

38.Дыхательная недостатичность при туберкулезе.

Дыхательная недостаточность — это патологическое состояние, при котором нарушен газообмен между организмом и внешней средой или он поддерживается на нормальном уровне за счет напряжения функции ды­хания, которое ограничивает нормальную жизнедеятельность организма.

Выделяют следующие формы дыхательной недостаточности:

• легочная;

• сердечная;

• легочно-сердечная;

• сердечно-легочная;

• недостаточность транспортной функции.

Клинический диагноз дыхательной недостаточности основан на жа­лобах на одышку и данных, полученных при осмотре, — цианоз, повы­шенная активность дыхательных мышц.

Клинико-физиологический диагноз дыхательной недостаточности включает учет клинических признаков, спирографических данных, газов крови (Ра0₂, РаС0₂), наличия в организме недоокисленных про­дуктов (повышенное содержание молочной и пировиноградной кислот, развитие метаболического ацидоза).

При дыхательной недостаточности, обусловленной легочной недо­статочностью, наибольшее значение в установлении диагноза имеют артериальная гипоксия и гиперкапния, изменение спирографических показателей, повышение статического и динамического сопротивления дыханию, повышение активности дыхательных мышц.

Выделяют три степени дыхательной недостаточности:

• I степень — признаки дыхательной недостаточности отсутствуют в покое и появляются при физической нагрузке средней интенсив­ности (быстрая ходьба, нагрузка на велоэргометре в I Вт/кг массы тела);

• II степень — признаки дыхательной недостаточности отсутствуют в покое и появляются при небольшой физической нагрузке (мед­ленная ходьба, нагрузка на велоэргометре в 0,5 Вт/кг массы тела);

• III степень — признаки дыхательной недостаточности имеются в покое.

39. Спирография. Гиповентиляция. Нарушение диффузии при туберкулезе.

• Спирография

Метод спирографии позволяет обнаружить нарушения вентиляции легких, при этом регистрируют легочные объемы и емкости.

Жизнен­ная емкость легких (ЖЕЛ) имеет существенное значение в исследовании дыхательной функции. Общепринятая граница снижения ЖЕЛ — пока­затель ниже 80% должной величины. Уменьшение ЖЕЛ может быть вы­звано различными причинами. Часто это уменьшение количества функ­ционирующей ткани, что может быть вызвано воспалением, фиброзной трансформацией, ателектазом, застоем, резекцией ткани, деформацией или травмой грудной клетки, спаечным процессом. Причиной сниже­ния ЖЕЛ могут быть и обструктивные изменения (бронхиальная астма, эмфизема). Однако более выраженное снижение ЖЕЛ характерно для ограничительных (рестриктивных) процессов.

В оценке выраженности обструктивных нарушений большое зна­чение имеют данные проб форсированного выдоха. Спирографически определяют объем форсированного выдоха в целом (ОФВ) и в первую се­кунду (ОВФ1), отношение ОФВ1/ЖЕЛ (проба Тиффно).

Величина ОФВ в норме соответствует значениям ЖЕЛ при обычном дыхании. При обструктивных процессах ОФВ часто меньше ЖЕЛ из-за спадения дыхательных путей. Проба Тиффно отражает состояние про­ходимости бронхов в целом без указания на уровень обструкции; ниж­няя граница показателя — 70%.

Для выявления уровня обструкции анализируют кривую «поток - объем форсированного выдоха». Диагностика нарушения уровня брон­хиальной проходимости основана на сжатии дыхательных путей при проведении форсированного выдоха. Форсированный выдох приводит к резкому повышению транспульмонального давления. При наличии препятствия в дыхательных путях транспульмональное давление пре­восходит внутриальвеолярное, что приводит к спадению перифериче­ских бронхов.

Спадению бронхов препятствует эластичность легочной ткани. При выдохе одновременно с уменьшением объема эластичность ткани сни­жается, что способствует коллапсу бронхов. При уменьшении эластич­ности спадение бронхов происходит раньше.

При анализе кривой форсированного выдоха фиксируют:

• пиковую скорость выдоха (ПСВ) — мгновенную скорость на уровне пика;

•максимальную скорость выдоха (МСВ) — при выдохе 75%, 50%, 25% выдыхаемой ЖЕЛ (МСВ 75, МСВ 50, МСВ 25).

Показатели ПСВ и МСВ 75 отражают проходимость крупных, а МСВ 50 и МСВ 25 — мелких бронхов.

Объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха, на­зывается остаточным объемом (00). Его величина имеет значение для оценки характера нарушения вентиляции: при обструктивных нару­шениях он увеличивается, при рестриктивных — уменьшается. Отно­шение 00 к общей емкости легких (ОЕЛ) у здоровых колеблется в за­висимости от возраста от 20 до 40%. 00 определяют путем добавления в спирограф инертного газа (гелия, ксенона), измеряя его количество газоанализатором.

Общую вентиляцию, или минутный объем дыхания (МОД), опреде­ляют спирографически при умножении дыхательного объема (ДО) на частоту дыхания. Может быть определена также и максимальная венти­ляция легких (МВЛ), когда больной дышит часто и глубоко. Эта величи­на, так же как и ОФВ1, отражает вентиляционную способность легких. Разница между МВЛ и МОД характеризует резерв дыхания. При физи­ческой нагрузке и болезнях МОД увеличивается, чтобы обеспечить по­требление необходимого количества кислорода. По спирограмме мож­но рассчитать и количество потребляемого кислорода (в норме 250 мл в мин).

Эффективность вентиляции можно оценить по величине альвеоляр­ной вентиляции, которая в норме составляет 4-4,5 л/мин, или 60—70% общей вентиляции. Объем альвеолярной вентиляции равен ДО с вы­четом физиологически мертвого пространства. Физиологически мертвое пространство включает анатомически мертвое пространство и объем не- кровоснабжаемых альвеол.

Гиповентиляция

Гиповентиляция, развивающаяся при патологическом состоянии, приводит к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Гипо­вентиляция может возникнуть при снижении частоты дыхания или ды­хательного объема, а также при увеличении мертвого пространства.

Выделяют следующие причины гиповентиляции:

• угнетение дыхательного центра (действие морфина, барбитуратов, мозговая травма, электротравма);

• нарушение нервно-мышечной передачи к дыхательным мышцам (ботулизм, миастения, никотиновое отравление, травмы спинного мозга);

болезни дыхательных мышц;

•ограничение подвижности грудной клетки (высокое стояние диа­фрагмы, деформации грудной клетки);

• ограничение подвижности легких (плевральный выпот, пневмото­ракс, торакопластика);

• болезни легких (ателектаз, опухоль, пневмония, застой, наруше­ние проходимости дыхательных путей, активный или излеченный туберкулез легких);

• неконтролируемая оксигенотерапия.

Исследование спирографических показателей на фоне приема брон­холитических препаратов разграничивает нарушения функционального характера от изменений анатомического происхождения. Получаемые при этом сведения важны для определения оптимально действующих бронхолитиков.

Нарушение диффузии

Нарушение диффузии обычно сочетается с нарушением вентиляции и кровотока. Диффузионной способностью обозначают количество газа, проходящее в 1 мин через альвеолокапиллярную мембрану из расче­та на 1 мм рт.ст. разности парциального давления газа по обе стороны мембраны.

Диффузионная способность зависит от поверхности диффузии, рас­стояния диффузии, характера ткани, через которую осуществляется диффузия. Исследование диффузии проводят с помощью газов, хорошо растворимых в крови (СО и 0₂).

40. Исследование газов крови, кислотно – щелочного равновесия при туб.

Исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия (КЩР) артериальной крови — один из основных методов определения состояния функции легких. Из показателей газового состава крови ис­следуют Ра0₂ и РаС0₂, из показателей КЩР — pH и избыток оснований (BE). Насыщение артериальной крови кислородом определяется редко, так как уступает по чувствительности величине парциального давления.

Для исследования газов крови и КЩР применяют микроанализато­ры крови с измерением р0₂ платино-серебряным электродом Кларка, рС0₂ — стеклянно-серебряным электродом. Исследуют артериальную и артериализованную капиллярную кровь. Артериализованную кровь берут из пальца или мочки уха. Кровь должна свободно изливаться и не содержать пузырьков воздуха, в противном случае результаты будут ис­кажены. За норму принята величина р0₂ от 80 мм рт.ст. и выше.

Уменьшение р0₂ до 60 мм рт.ст. оценивают как небольшую гипо- ксемию, до 50—60 мм рт.ст. — как умеренную, ниже 50 мм рт.ст. — как резкую.

Причины гипоксемии:

• альвеолярная гиповентиляция;

• нарушение альвеолокапиллярной диффузии;

• анатомическое или паренхиматозное шунтирование.

Гиперкапния возникает при рС0₂ выше 45 мм рт.ст., гипокапния —

при рС0₂ ниже 35 мм рт.ст.

pH артериальной крови ниже 7,35 показывает состояние ацидоза, выше 7,45 — состояние алкалоза. Дыхательный ацидоз устанавливают при рС0₂ более 45 мм рт.ст., дыхательный алкалоз — при рС0₂ ниже 35 мм рт.ст.

Показатель метаболического ацидоза — снижение избытка основа­ний (BE), метаболического алкалоза — повышение BE. В норме BE ко­леблется от —2,5 до +2,5 ммоль/л. Величина pH крови зависит от соот­ношения бикарбоната и угольной кислоты, которое в норме равно 20:1. При изменении этого соотношения возникают изменение вентиляции или/и компенсаторная ионообменная реакция со стороны протеината крови. Может иметь место компенсаторная реакция со стороны почек в виде задержки или усиления выведения натрия.