Ингибиторы АПФ (2)
Препарат |
Стартовая |
Терапевтическ Максимальная |
Стартовая |
|
|
доза |
ая доза |
доза |
доза (при |
|
|
|
|
гипертонии) |
Эналаприл |
2,5 мг 3р |
10 мг 2р |
20 мг 2р |
1.25 мг 2р |
Каптоприл |
6.25 мг 3р |
25 мг 3р |
50 мг 3р |
3.125 мг 3р |
Фозиноприл |
5 мг 1р |
10-20 мг 1р |
20 мг 1р |
2.05 мг 1р |
Периндоприл |
2 мг 1р |
4 мг 1р |
8 мг 1р |
1 мг 1р |
Лизиноприл |
2.5 мг 1р |
10 мг 1р |
20 мг 1р |
1.25 мг 1р |
Рамиприл |
2.5 мг 2р |
5 мг 2р |
5 мг 2р |
1.25 мг 2р |
Криноприл |
5 мг 1р |
10-20 мг 1р |
40 мг 1р |
2.5 мг 1р |
Спироприл |
3 мг 1р |
3 мг 1р |
6 мг 1р |
1.5 мг 1р |
Блокаторы β-адренергических рецепторов (1)
В генезе ХСН большую роль играет гиперактивация САС, прогрессивно нарастающая по мере увеличения тяжести ХСН и способствующая достоверному увеличению риска внезапной смерти. Поэтому основная цель назначения БАБ – продление жизни пациентов.
В настоящее время доказано, что β-АБ, помимо рецепторных влияний, блокируют действие РААС, эндотелиновую систему цитокинов, ответственных за прогрессирование ХСН.
Блокаторы β-адренергических рецепторов (2)
Положительные свойства β-АБ:
1)уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов;
2)уменьшают число гибернирующих кардиомиоцитов с последующим увеличением зон функционирующего миокарда;
3)повышают плотность и афинность β- адренорецепторов, которая снижена у больных с ХСН;
4)уменьшают гипертрофию миокарда;
5)уменьшают степень ишемии в покое и повышать толерантность к физической нагрузке.
Блокаторы β-адренергических рецепторов (3)
Особенности назначения БАБ:
В начальном периоде лечения β-АБ рекомендуется увеличить дозы диуретиков и ингибиторов АПФ (насколько это возможно), использовать в лечении положительные инотропные средства, проводить более медленное титрование дозы β-АБ для уменьшения негативных влияний, связанных с падением сократительной способности миокарда и снижением ЧСС. Далее (через две недели) сердечный выброс возрастает в результате уменьшения тахикардии, снижения потребления миокардом кислорода и активизации гибернированных кардиомиоцитов.
Блокаторы β-адренергических рецепторов (4)
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтическа доза |
Максимальная доза |
Бисопролол |
1,25 мг 1р |
10 мг 1р |
10 мг 1р |
Метопролол |
12,5 мг 1р |
100 мг 1р |
200 мг 1р |
сукцинат |
|
|
|
Карведилол |
3,125 мг 2р |
25 мг 2р |
25 мг 2р |
Небиволол* |
1,25 мг 1р |
10 мг 1р |
10 мг 1р |
Диуретические средства (1)
На поздних этапах развития ХСН всегда выявляется отечный синдром. В его развитии участвует сложная цепочка нейрогуморальных механизмов, что, в итоге, завершается задержкой жидкости во внеклеточном пространстве тканей.
Основная цель назначения диуретиков – дегидратация или перемещение жидкости из внеклеточного пространства тканей в сосудистое русло с последующим выведением через почки.
Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики.
Диуретические средства (2)
Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев, повышают диурез и натрийурез на 30-
50%. Основной представитель этой группы препаратов – гипотиазид. Может использоваться в начале лечения при ХСН
– IIА, 2 ф.к. Стартовая доза, как правило, составляет 25 мг., назначаемая ежедневно. При повышении дозы до максимальных нарастают побочные эффекты: гипокалие- и магниемия, гиперактивизация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости. С осторожностью
гипотиазид назначается при сахарном диабете, так как может
вызывать метаболические нарушения. Индапамид более безопасен в применении у пациентов с сахарным диабетом.
Диуретические средства (3)
Петлевые диуретики блокируют реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняют свою активность при сниженной клубочковой фильтрации (до 5 мл/мин).
Наиболее применяемым при ХСН является фуросемид. Дозы фуросемида от 20 мг до 500-600мг. Диуретический эффект длится 6-8 час, поэтому в наиболее тяжелых случаях может применяться дважды в сутки. В виде в/в инъекций или таблетированных форм.
Этакриновая кислота (стартовая доза 25-50 мг/сут, максимальная до 250 мг) по своим диуретическим характеристикам мало отличается от фуросемида.
Торасимид – типичный петлевой диуретик (стартовая доза 5-10 мг, максимальная 100-200 мг), его биоусвояемость не зависит от приема пищи и значительно выше, чем у фуросемида. Главным положительным отличием торосемида от других петлевых диуретиков является его способность блокировать РААС и альдостерон.
Диуретические средства (4)
Особенности лечения диуретическими средствами при ХСН
Во время лечения отечного синдрома диуретиками может развиться рефрактерность. Она бывает ранняя (в первые часы, дни), на фоне приема больших доз (форсированный диурез) и обусловлена гиперактивацией нейрогормонов.
Поздняя рефрактерность появляется при длительном непрерывном приеме диуретиков и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев. И в том и другом случаях возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона, препаратов улучшающих фильтрацию в почках, увеличение доз петлевых диуретиков с парентеральным их введением.
Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, уменьшают число госпитализаций. В настоящее время в клинической практике используется дигоксин и строфантин.