Критерии диагноза

Для постановки диагноза РА необходимо наличие по крайней мере четырёх из семи критериев, предложенных Американской коллегией ревматологов. Признаки 1-4 должны устойчиво сохраняться не менее 6 нед. Не исключаются больные с двумя клиническими диагнозами. Чувствительность критериев составляет 91,2%, а специфичность - 89,3%.

Поскольку фармакотерапия РА более эффективна на ранних стадиях, его диагностика, как и других хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС и др.), должна осуществляться как можно раньше. РА следует заподозрить у больных с припухлостью суставов (особенно характерно симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп), болями в суставах воспалительного характера, общими симптомами (лихорадка, похудание), увеличением СОЭ (более 25 мм/ч), титров РФ (более 1:40).

Диагностические критерии (АСR, 2002)

Диагноз = 4 из 7 критериев:

• Утренняя скованность суставов >1 часа

• Припухание 3 суставных зон и более, наблюдавшееся врачем

• Припухание суставов кисти

• Симметричность припухания

• Ревматоидные узелки

• РФ в плазме крови

• R изменения (эрозии, отчетливый остеопороз)

Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель)

Критерии ранней диагностики РА (по Emeri)

1. Три и более воспаленных сустава

2. Поражение пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов: положительный тест поперечного «сжатия»

3. Утренняя скованность более 30 мин.

Критерии ремиссии (АRA,1981)

Полное отсутствие следующих признаков:

• Симптомы активного воспаления суставов

• Утренняя скованность

• Усталость

• Синовит при осмотре сустава

• Прогрессирование рентгенологических изменений

• Повышение СОЭ или С-реактивного белка

Лечение

Лечение больных РА следует начинать в специализированном ревматологическом стационаре.

Общие рекомендации

• Обсудить с пациентами план лечения, объяснить характер болезни.

• Оценить домашнюю и рабочую обстановку, при необходимости рекомендовать смену профессии и стиля жизни (избегать избыточной нагрузки на поражённые суставы и др.).

• Обеспечить полноценную разгрузку и защиту поражённых суставов (ортопедические приспособления), наметить программу физиотерапии и лечебной физкультуры.

• При необходимости назначить терапию по поводу язвенной болезни, проводить профилактику и лечение остеопороза, контролировать АД и интеркуррентные инфекции.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС - класс лекарственных средств, обладающих противовоспалительной, анальгетической и жаропонижающей активностью.

Классификация НПВС по селективности (по J. Floridi)

Селективные ингибиторы ЦОГ-1- низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - большинство НПВС, в том числе диклофенак натрия, кетопрофен, декскетопрофен и т.д.

Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, нимесулид

Специфические ингибиторы ЦОГ-2 – целекоксиб

Основной механизм действия НПВС - ингибирование синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты (предшест-венника ПГ). Установлено существование двух изоформ ЦОГ: структурного изофермента (ЦОГ-1), регулирующего продукцию ПГ, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток, и "индуцируемого" изофермента (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется провоспалительными цитокинами, принимающими участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВС связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности ЦОГ-1. НПВС, селективно (нимесулид, мелоксикам) или специфически (целекоксиб), ингибирующие ЦОГ-2, обладают такой же эффективностью, как и "стандартные" НПВС, но меньшей гастротоксичностью. В то же время у коксибов выявлен повышенный риск тромбозов, включая инфаркты миокарда и инсульты.

Применение НПВС - основной метод симптоматического лечения РА, направ-ленный на уменьшение боли и воспаления в суставах. К недостаткам НПВС относят то, что эти препараты недостаточно эффективно контролируют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста. В процессе лечения очень большое значение имеет контроль побочных реакций (язвенно-некротическое поражение ЖКТ, нарушения функции почек и др.). При выборе НПВС необходимо учитывать эффективность и переносимость препарата, возраст больных, сопутствующую патологию, приём других препаратов и прошлый опыт больного.

Основные побочные эффекты НПВС

1. Органы пищеварения: НПВС-гастропатия, эзофагопатия, энтеропатия, колопатия, гепатопатия, функциональная диспепсия.

2. Кардиологические: артериальная гипертензия, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, периферические отеки.

3. Почечные: снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит

4. Тромбоцитарные: нарушение агрегации, повышение риска кровотечений.

5. Бронхолегочные: аспириновая бронхиальная астма

6. Костно-суставные: дегенеративное действие на хрящ, прогрессирование остеопороза.

7. Неврологические: нарушение функции ЦНС, включая забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонницу, паранойю, депрессию.

При приеме НПВС для контроля побочного действия необходим динамический расспрос: наличие мелены или крови в стуле, диспепсия, боли в животе, отеки, затрудненное дыхание, уровень АД, изменение симптомов в сердечной недостаточности по В.Ю. Марееву, забор кала на скрытую кровь, биохимия крови (креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ), ФГДС.

Для профилактики гастропатии у лиц с факторами риска применяют ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг, ланзопразол 30-60 мг/сут, эзомепразол 20-40 мг.

Глюкокортикоиды

Низкие дозы ГКС (менее 10 мг/сут) используют в качестве так называемой "бридж"-терапии (от англ. bridge - мост) до того момента, когда начнут действовать базисные противоревматические препараты, особенно у тех больных, у которых симптомы не контролируются НПВС. Нередко лечение низкими дозами ГКС позволяет адекватно контролировать воспаление при РА, не уступая в этом отношении базисным противоревматическим препаратам, вызывает меньше побочных эффектов, снижает скорость рентгенологического прогрессирования раннего активного РА (особенно при сочетании с метотрексатом). Однако длительное лечение ГКС нежелательно, так как приводит к осложнениям, в частности остеопорозу, поэтому желательно сразу назначать средства для коррекции данного состояния – препараты кальция, витамина D, бисфосфонатов, кальцитонина.

Пульс-терапия ГКС - быстрое (в течение 30-60 мин) в/в введение больших доз ГКС Пульс-терапия ГКС (метилпреднизолон, дексаметазон) позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на рентгенологическое прогрессирование поражения суставов не доказано.

Местная терапия ГКС

Местная терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Её цель - подавление активного синовита в начале болезни и его обострений в одном или нескольких суставах, улучшение функции суставов. Однако ГКС оказывают влияние только на локальное воспаление (в то время как воспаление при РА носит системный характер) и вызывают только временное улучшение. ГКС, применяемые для местной терапии, подразделяют на препараты короткого (гидрокортизон) и пролонгированного действия. Последние, в свою очередь, включают препараты средней продолжительности действия (метилпреднизолон) и длительно действующие (бетаметазона дипропионат). Гидрокортизон используют главным образом для купирования синовита мелких суставов кистей и стоп, тендосиновитов и воспаления периартикулярных мягких тканей, а при воспалении крупных суставов, как правило, применяют пролонгированные препараты. Наиболее эффективны пролонгированные ГКС.

Базисная терапия

Современные требования к базисной терапии предусматривают выполнение следующих принципов:

Базисные препараты необходимо назначать не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза всем больным с активным РА, у которых, несмотря на лечение НПВП, прогрессирует или стойко сохраняется активный воспалительный процесс в суставах.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 мес. базисные препараты должны быть заменены или использована их комбинация и/или назначены низкие дозы ГКС. 6 месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

Эффективные базисные препараты не отменяются, а используются в поддерживающей дозе неопределенно долго (до утраты эффективности или развития побочных действий). - Лучшим препаратом для начала базисной терапии при тяжелом течении РА, РФ- позитивности, наличии внесуставных проявлений является метотрексат. Решение о его неэффективности может быть принято только после ступенчатого повышения дозы до 20- 30 мг в неделю.

Комбинации базисных препаратов (метотрексат+плаквенил; метотрексат+сульфасалазин; метотрексат+сульфасалазин+плаквенил; метотрексат+лефлюномид; препараты золота+плаквенил) используются при агрессивном течении РА, недостаточном эффекте (частичной реакции или рефрактерности) отдельных базисных препаратов.

Слабые (делагил/плаквенил, пероральные препараты золота) и медленно действующие (делагил/плаквенил, парентеральные препараты золота) базисные препараты могут применяться в качестве монотерапии (без комбинации с метотрексатом, сульфасалазином, или ГКС-”мостика”) только при мало прогрессирующем течении РА, I степени активности.

Таблица. Характеристика основных базисных препаратов для лечения РА.

Препарат	Время развития клинического эффекта	Обычная поддерживающая доза
Плаквенил	2-6 месяцев	0,2 г х 2 р./д.
Сульфасалазин	1-2 месяца	1 г  х 2р./д.
Метотрексат	1-2 месяца	7,5 - 20 мг/нед.
Лефлуномид	1 месяц	10 - 20 мг/д.
Золото в/м	3-6 месяцев	25 - 50 мг в/м каждые 2-4 недели
Золото per os	4-6 месяцев	3 мг х 2  р./д.
Азатиоприн	2-3 месяца	50 мг х 1-3 р./д.
D-пеницилламин	3-6 месяцев	0,25 г  х 1-3 р./д.
Циклоспорин	2-4 месяца	2,5-4 мг/кг/д.
Инфликсимаб	1 месяц	3 мг/кг в течение 2 часов, через 2 и 6 недель в той же дозе, затем кадые 8 недель в той же дозе.
Циклофосфамид	2-3 месяца	50-100 мг/сут

У больных с низкой активностью РА без факторов риска неблагоприятного прогноза целесообразно назначение наиболее безопасных препаратов, к которым относят гидроксихлорохин (плаквенил) и сульфасалазин. Назначение сульфасалазина особенно показано больным с серонегативным РА, который иногда трудно дифференцировать от серонегативных спондилоартропатий.

Для больных с умеренной (или высокой) активностью, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, препарат выбора - метотрексат. В низких дозах его противовоспалительное действие связано с увеличением местной продукции аденозина в очаге воспаления. В свою очередь, аденозин обладает мощной естественной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Преимуществом метотрексата (по сравнению с другими базисными препа-ратами) являются относительно быстрое развитие противовоспалительного действия и низкая токсичность при длительном применении. Применение метотрексата позволяет существенно улучшить прогноз у больных РА. Следует иметь в виду, что лечение метотрексатом несовместимо с употреблением алкоголя. Достаточно высокой эффективностью обладают препараты золота, пеницилламин и азатиоприн, но они чаще, чем метотрексат, вызывают побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение. Циклоспорин также зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения больных РА, особенно на ранних стадиях болезни.

Учитывая фундаментальное значение ФНО-альфа в иммунопатогенезе РА, в последние годы для лечения этого заболевания применяют несколько новых биологических препаратов, специфически ингибирующих синтез ФНО-альфа. К ним относят моноклональные AT к ФНО-альфа: химерные (инфликсимаб). На фоне лечения ингибиторами ФНО-альфа удаётся добиться выраженного клинического улучшения даже у пациентов, резистентных к другим базисным противоревматическим препаратам, и замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции. Особенно перспективно комбинированное лечение моноклональными AT к ФНО-альфа в сочетании с метотрексатом.

Лечение РА с системными проявлениями

Наиболее эффективный метод лечения РА - интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (2-5 мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями. Иногда назначают хлорбутин коротким курсом, однако длительное лечение не рекомендуют из-за риска развития злокачественных новообразований. Активная терапия позволяет довольно быстро (в течение 3-6 мес) достигнуть ремиссии при ревматоидном васкулите. Для поддержания ремиссии используют азатиоприн. При криоглобулинемии и тяжёлых проявлениях васкулита целесообразно проведение плазмафереза.

Реабилитация

Для профилактики деформации суставов следует рекомендовать изменение стереотипа двигательной активности. Например, для профилактики ульнарной девиации кисть должна выполнять не локтевое, а лучевое сгибание: открывать кран и поворачивать ключ в замке не правой, а левой рукой и др. Важный компонент лечения РА - лечебная физкультура. При небольшой или умеренной активности показаны различные методы физиотерапии, особенно лазерное облучение поражённых суставов. Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

Ортопедическое лечение

В качестве ортопедического пособия применяют особые ортопедические приспособления из термопластика, надеваемые на время сна, удерживающие сустав в правильном положении. Широко используют эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.