Авторы:

-Доцент. к.м.н. Н.И.Белов профессор, д.м.н. М.Б.Охапкин, доцент, к.м.н. М.В.Хитров, к.м.н. А.Р. Слепцов, асс. И.Н. Ильяшенко (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - заве­дующий кафедрой профессор М Б. Охапкин), А.Ю.Карпов (зав. отделением пренатальной диагностики МУЗ КБ № 9).

Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по после­дипломного образованию Ярославской Государственной медицинской акаде­мии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомен­довано Правлением Ярославской ассоциации акушеров-гинекологов.

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ДИСТРЕСС ПЛОДА..........................................................................................................................3

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА...................................................4

КАРДИОТОКОГРАФИЯ (КТГ).....................................................................................................7

ИНТРАНАТАЛЬНАЯ КАРДИОГОКОГ'РАФИЯ....................................................................14

АНТЕНАТАЛЬНАЯ КАРДИОТОКОГРАММА........................................................................27

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПЛОДА (БПП)........................................................................35

ВНУТРИУТРОБНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.......................................................................................38

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА.......................................................................................41

ДИСТРЕСС ПЛОДА

Термин, обозначающий проявления гипоксии плода. Внутриутробная гибель плода в 50% случаев обусловлена гипоксией.

A. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ развивается относительно редко и обычно свя­зана со следующими факторами:

1. Синдром сдавления нижней полой вены

2. Компрессия и истинный узел пуповины

3. Преждевременная отслойка плаценты

4. Массивная кровопотеря, нарушение кровообращения и дыхания у бере­менной

B. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ наблюдается при гестозах, перенашива­нии беременности, хронических экстрагенитальных заболеваниях у беременной и обусловлена:

1. Нарушением кровотока в межворсинчатом пространстве

2. Уменьшением объема межворсинчатого пространства

3. Уменьшением эффективности диффузии в плаценте

C. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОКСИИ ПЛОДА

1. Нормальное состояние плода.

Достаточная оксигенация плода происходит при низком парциальном давлении кислорода (р02): не менее 20 мм. рт. ст. Перенос кислорода через плаценту к плоду поддерживаемся следующими механизмами:

a. Производительность работы сердца и скорость системного кровотока у плода значительно выше, чем у взрослого человека.

b. Сродство крови плода к кислороду и скорость высвобождения кисло­рода из фетального гемоглобина также существенно выше, чем у взрослого.

2. Плод в состоянии стресса.

a. Когда перфузия плаценты снижена из-за ухудшения маточного или пупочного кровотока, переход кислорода к плоду уменьшается, а у плода накапливается углекислота.

b. Увеличение содержания углекислоты является причиной повышения парциального давления углекислого газа в крови плода (рС02) и со­путствующего падения рН, аналогично респираторному ацидозу у взрослых.

c. Продолжающаяся гипоксемия, лишающая плод достаточного количе­ства кислорода для осуществления аэробных реакций метаболизма, приводит к накоплению у него органических кислот.

d. С накоплением пировиноградной и молочной кислот происходит дальнейшее снижение рН плода и развивается метаболический аци­доз.

с. Преходящее снижение плодовой или маточной перфузии обычно является причиной кратковременного респираторного ацидоза, тогда

3 как более продолжительное или глубокое снижение приводит к сме­шанному респираторному и метаболическому ацидозу. f. Обычной реакцией плода на гипоксию является брадикардия:

• При начальной гипоксии эта реакция реализуется через блуж­дающий нерв и является приспособительной: миокард плода рабо­тает более эффективно, при более низкой частоте сердечных сокращений.

• При длительной гипоксии непосредственно повреждается мио­кард,

• При переходе гипоксии в асфиксию необратимо повреждается как миокард, так и мозг плода.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

A. Аускультация

1. Нормальная частота сердцебиения плода (ЧСП) во время беременно­сти составляет 120-160 уд/мин.

2. Учащение ЧСП до 180 уд/мин расценивается как умеренная тахикар­дия, выше 180 уд/мин, как выраженная тахикардия.

3. Урежение ЧСП до 100 уд/мин определяется как умеренная брадикардия, ниже 100 уд/мин как выраженная или тяжелая брадикардия.

4. Для констатации тахи- или брадикардии у плода, эти изменения ЧСП должны быть стабильными, а не являться реакцией на шевеление плода или на схватку.

5. Аускультация сердцебиения плода позволяет выявить лишь грубые из­менения частоты сердечных сокращений плода (ЧСП): выраженную та­хи- и брадикардию и выраженные нарушения ритма.

6. Более 90% плодов, у которых при нормальной беременности обнаружи­вается аритмия или брадикардия, бывают здоровыми, и нарушение рит­ма у них исчезает после рождения.

7. Чувствительность аускультации или способность с помощью этого метода выявить гипоксию плода составляет всего 11%. Среди плодов с диагнозом гипоксии по данным аускультации число ложноположительных результатов составляет 67%.

B. Двигательная активность

1. Увеличение числа движений плода происходит с 20-й по 32-ю недели беременности, а в последние 2 месяца беременности число движений плода уменьшается.

2. При доношенной беременности максимальное количество больших движений плода (учитываются только вращательные движения, обу­словленные перемещением плода в полости матки, а не простые толч­кообразные движения мелких частей) наблюдаются между 21 и 1 ч но­чи.