Хирургические заболевания вен

Последние 10—15 лет явились качественно новым периодом изучения различных патологических состояний венозной систе­мы человека. Это в первую очередь относится к современным ме­тодам диагностики и хирургического лечения ряда заболеваний периферических вен.

Болезни вен нижних конечностей — довольно распростра­ненная патология, часто являющаяся причиной утраты трудо­способности вплоть до стойкой инвалидности. Заболеванию под­вергаются преимущественно лица молодого и среднего возраста, т. е. наиболее работоспособная часть населения. Вопросам этио­логии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения патологии ве­нозной системы посвящены работы И. М. Тальмана, Д. Г. Мамамтавришвили, Г. П. Зайцева, Р. П. Аскерханова, В. С. Савелье­ва, Э. П. Думпе, Е. Г. Яблокова, А. А. Клемента, А. Н. Веденского, А. В. Покровского и др. В. С. Савельев, Э. П. Думпе и Е. Г. Яблоков (1972) хрони­ческую венозную недостаточность нижних конечностей разделя­ют на две группы заболеваний — варикозную болезнь (первич­ное варикозное расширение поверхностных вен) и посттромботический синдром (посттромботическая болезнь).

Варикозная болезнь нижних конечностей

Варикозная болезнь — стойкое необратимое расширение и удлинение вен в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

Варикозное расширение вен нижних конечностей является распространенным заболеванием. Как указывает Dodd (1956), каждая пятая женщина, особенно в возрасте 45—50 лет, страда­ет варикозным расширением вен. Среди мужчин это заболевание наблюдается у одного из пятнадцати.

Варикозная болезнь нижних конечностей — это полиэтиоло­гическое заболевание. Причинами, обусловливающими его, служат врожденная и приобретенная недостаточность клапанов глу­боких, коммуникантных и поверхностных вен, врожденная сла­бость венозной стенки. Сброс артериальной крови через артериовенозные анастомозы также может быть причиной варикозной болезни. Предрасполагающими факторами заболевания являют­ся наследственные факторы, чрезмерная физическая нагрузка в юношеском возрасте, длительное стояние на одном месте (у лиц определенных профессий), хроническая интоксикация, инфекци­онные заболевания.

Среди многих этиопатогенетических причин варикозной бо­лезни первостепенная роль принадлежит врожденной или при­обретенной клапанной недостаточности поверхностных, глубоких и коммуникантных вен. В настоящее время в возникновении ва­рикозной болезни различают два варианта патогенетического ме­ханизма заболевания:

1) сброс крови из глубоких вен в поверх­ностные через остиальный клапан в устье большой или малой подкожных вен;

2) сброс крови из глубоких в поверхностные ве­ны через недостаточные коммуникантные вены.

В первом случае в результате постоянного и часто повыша­ющегося давления в бедренной вене первоначально страдает остиальный клапан, находящийся в устье большой подкожной вены. Повышенное давление в бедренной вене оказывает разру­шающее действие на функционирование данного клапана и впо­следствии наступает его относительная недостаточность. Ретро­градный кровоток, проходящий через пораженный остиальный клапан, вызывает расширение основного ствола большой подкож­ной вены бедра и ее ветвей, однако последние не только расши­ряются, но и приобретают извитый ход. В дальнейшем происхо­дит последовательный выход из строя нижележащих клапанов большой подкожной вены бедра, голени и ее ветвей. При вовле­чении в патологический процесс задней ветви подколенной вены голени возникает клапанная недостаточность коммуникантных вен подлодыжечной области. В результате этого к высокому дав­лению, обусловленному ретроградным кровотоком из проксимальных отделов поверхностных вен, присоединяется ретро­градный кровоток из недостаточных коммуникантных вен го­лени.

Во втором случае в результате недостаточности клапанов в коммуникантной вене возникает ретроградный кровоток из глу­боких вен в поверхностные, вследствие чего расширяется по­верхностная вена, прилежащая к этой коммуникантной вене, затем процесс распространяется на более крупные вены и на основной ствол большой подкожной вены. Рентгеноконтрастные исследования венозной системы показали, что в данном случае причиной варикозной болезни является недостаточность клапанов глубоких вен с последующим развитием венозной гипертензии, недостаточности коммуникантных вен и варикозного расширения поверхностных вен пораженной конечности.

Клиническая симптоматика варикозного расширения вен нижних конечностей весьма разнообразна и зависит главным об­разом от стадии заболевания.

В стадии компенсации, которая может длиться годами, больные обычно не предъявляют жалоб или жалобы бывают незна­чительными: иногда на ноющие боли, чувство тяжести и полно­ты в нижних конечностях, на наличие пастозности в нижней тре­ти голени. Могут быть жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе и длительном стоянии, на быструю утомляемость ног при этом. Если больной лежит или сидит с приподнятыми нога­ми, то боли проходят. Некоторые больные жалуются на скоропроходящие боли в икрах и судорожные сокращения в них толь­ко ночью, при лежании в теплой постели.

В стадии декомпенсации, когда нарушается отток крови из нижних конечностей, жалобы больных более отчетливы. Появля­ются отеки стоп, голени, поверхностные вены расширены, боли становятся резкими, присоединяются мучительный кожный зуд, судорожные подергивания мышц. При правильном лечении ста­дия декомпенсации долгое время не переходит в фазу ослож­нения.

Фаза осложнений характеризуется выраженной хронической, венозной недостаточностью:

1) быстро нарастают отеки, усили­вается кожный зуд, лишая больных покоя и сна;

2) на коже го­лени появляются трофические расстройства, выпадают волосы;

3) развивается экзема или возникают язвы;

4)подкожная клет­чатка уплотняется, присоединяются флеботромбозы, лимфангиит;

5) возникают кровотечения из лопнувшей вены;

6) реже бывает рожистое воспаление с частичными рецидивами и слоновостью конечности.

Даже в длительной стадии компенсации изменения стенки вены и ее клапанного аппарата необратимы, поэтому нет ника­ких оснований надеяться на их обратное развитие при самых современных методах консервативного лечения и мерах профи­лактики.

При варикозном расширении вен нижних конечностей ле­чащий врач должен решить несколько принципиальных вопросов:

1) определить локализацию и протяженность поражения, функ­циональную способность клапанного аппарата в системе большой подкожной вены и коммуникантных вен;

2) установить характер и выраженность варикоза;

3) выяснить вопрос о первичном или вторичном поражении подкожных вен;

4) определить функцио­нальные возможности глубоких вен нижней конечности;

5) вы­явить степень трофических нарушений.

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить вни­мание на состояние кожных покровов, их трофические изменения, различия в объеме конечностей и температуры кожи. Особое вни­мание следует уделить варикозным венам, их расположению, ка­либру, степени извитости, напряженности и т. п.

Определение функционального состояния клапанного аппа­рата большой, малой и коммуникантных вен необходимо начи­нать, используя ряд классических тестов. Наиболее доступный из них—проба (симптом) Троянова—Тренделенбурга. С по­мощью этой пробы устанавливают, есть ли обратный кровоток в большой подкожной вене или отсутствует.

При проведении пробы Троянова—Тренделенбурга боль­ной находится в горизонтальном положении на спине. Исследую­щий поднимает больному ногу вертикально вверх, поглаживая от стопы к паху (это способствует опорожнению подкожных вен). Затем сдавливает пальцами v. saphena magna у места ее впаде­ния в v. femoralis и, не отнимая пальцев, просит больного встать. Вначале расширения вен не видно, и только спустя несколько минут они начинают наполняться кровью снизу. Если отнять пальцы, то вены быстро заполняются вследствие обратного тока крови (сверху вниз). В этом случае симптом Троянова—Трен­деленбурга считается положительным, что указывает на недоста­точность венозных клапанов. Другими словами, при положитель­ной пробе имеется недостаточность клапанного аппарата всего ствола большой подкожной вены с обратимым кровотоком в подкожной системе вен.

Отрицательная проба Троянова — Тренделенбурга подтвер­ждает нормальную функциональную способность большой под­кожной вены и ее клапанного аппарата с сохранением в ней кровотока, несмотря на варикозное расширение.

Проба Троянова —Тренделенбурга может дать необходимые сведения и о функциональном состоянии малой подкожной ве­ны. Для этого больному в горизонтальном положении с припод­нятой пораженной конечностью на бедро накладывают жгут и пальцем зажимают малую подкожную вену в подколенной ямке. Затем больного просят встать. Если при этом малая подкожная вена не заполняется, а после отнятия пальца мгновенно набуха­ет, то ее клапаны недостаточны.

Для определения подвижности варикоза подкожных вен и проходимости глубоких и коммуникантных вен нижних конечно­стей пользуются “маршевой пробой”, или пробой Пертеса. В по­ложении стоя при переполненных кровью расширенных подкож­ных венах больному в средней трети бедра накладывают рези­новый жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены, и предлагают ходить 3—5 мин. Если при ходьбе расширенные вены спадаются, это указывает на проходимость как коммуни­кантных, так и глубоких вен конечности, т.е. кровь из подкож­ных вен при ходьбе направляется в систему глубоких вен, а отту­да под влиянием мышечных сокращений к сердцу. При отсутст­вии полной проходимости глубоких вен варикозные узлы после наложения жгута еще больше увеличиваются в размерах, набу­хают, появляется боль в ноге — отрицательная проба Пертеса.

Данному симптому придают большое значение, так как в случае компенсированного расширения поверхностных вен в связи с непроходимостью глубокой венозной системы оператив­ное вмешательство противопоказано.

Изучение венозного давления — флеботонометрия — вошло в повседневную клиническую практику и считается ценным диаг­ностическим методом. Как указывает большинство авторов, фле­ботонометрия при хронической венозной недостаточности нижних конечностей дает клиницисту возможность судить о ха­рактере нарушений гемодинамики и тяжести патологического процесса.

Венозное давление измеряют электроманометром в венах тыла стопы. При этом учитывают давление у больного в поло­жении стоя и лежа, динамику давления при сокращении мышц (систолическое) и при расслаблении мышц (диастолическое), в начале и в конце ходьбы на месте в течение 20 с, величину и скорость повышения давления при натуживании (проба Вальсальвы) без жгута и со жгутом, сдавливающим поверхностные вены.

В положении больного лежа венозное давление колеблется от 5 до 25 мм рт. ст. и остается одинаковым в глубоких и поверх­ностных венах пораженной конечности, в положении стоя — от 60 до 130 мм рт. ст. и только при выполнении вышеназванных проб выявляются характерные его сдвиги.

У больных с варикозным расширением поверхностных вен и недостаточностью клапанов коммуникантных вен в процессе ходьбы диастолическое давление в среднем снижается на 30 % по сравнению с давлением в вертикальном положении и на 70 % при компрессии подкожных вен. По окончании ходьбы в течение 28 с оно возвращается к исходному. При варикозном расширении поверхностных вен и недостаточности клапанов глубоких вен ди­астолическое давление при ходьбе снижается только на 15 % по сравнению с таковым в вертикальном положении и на 28 % при компрессии подкожных вен. В течение 8 с оно возвращается к исходному уровню в вертикальном положении.

В обоих случаях улучшение динамики венозного давления при компрессии подкожных вен указывает на то, что выключе­ние из кровообращения поверхностной венозной системы улуч­шает венозную гемодинамику пораженной конечности и тем самым является показанием к оперативному лечению бо­лезни.

По данным многих авторов, в комплексном обследовании больных с заболеваниями вен нижних конечностей метод рентге­нологического исследования вен — флебография — занимает осо­бое место. Это один из объективных диагностических методов, поскольку только применение внутривенной (контрольной) фле­бографии в сочетании с клиникой и функциональными пробами дает возможность получить более полное представление о лока­лизации, характере, протяженности поражения глубоких вен нижних конечностей, а также о развитии коллатерального кро­вообращения.

Однако предпочтение отдается внутривенной флебографии, когда контрастное вещество вводится в вены тыла стопы. Рент­генологически неизмененные вены полностью не заполняются контрастным веществом, имеют четкие правильные контуры. О до­статочности и дееспособности клапанного аппарата коммуни­кантных вен судят по их незаполнению контрастным веществом с наложенным над лодыжкой жгутом. Без жгута эти вены запол­няются из поверхностных вен.

Показания к флебографии:

1) варикозное расширение вен с нечеткими или отрицательными функциональными пробами;

2) варикозное расширение вен с выраженной индурацией тканей и язвами;

3) рецидивы варикозной болезни поверхностных вен;

4) все формы посттромботической болезни, подлежащие опера­тивному вмешательству;

5) отеки голени и бедра неясной этио­логии.

Абсолютные противопоказания к флебографии:

1) острые заболевания паренхиматозных органов;

2) непереносимость боль­ным йодистых препаратов.

Относительным противопоказанием является беременность.

При поражении подвздошных и полой вен необходимо про­водить не только рентгеноконтрастное исследование вен конеч­ностей, но и в зависимости от задач исследования дистальную и проксимзлькую (тазовую) флебографию.

При варикозной болезни применяют и другие методы инстру­ментальной и лабораторной диагностики: лимфографию, радиоиндикацию, капилляроскопию, кожную термометрию.

Поражение венозной системы нижних конечностей приводит к значительным патологическим изменениям в лимфатической системе, на которые указывают данные лимфографии.

Метод радиоиндикации у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей дает возможность опре­делить скорость кровотока по венозным магистралям, а также исследовать капиллярный кровоток.

Скорость кровотока, определяемая путем внутривенного вве­дения сернокислой магнезии, эфира, лобелина, никотиновой ки­слоты, дает возможность судить о степени нарушения венозного кровообращения. Применяя этот метод, многие авторы выявили замедление скорости кровотока у больных с варикозной болезнью поверхностных вен нижних конечностей.

Капилляроскопия занимает скромное место среди других ди­агностических методов, однако она помогает оценивать гемодинамические и трофические нарушения в пораженной конечности. При помощи термометрии можно выявить косвенные призна­ки наличия несостоятельных перфорантов и патологических ар-териовенозных шунтов, над которыми температура кожи на 2—3° выше температуры смежных участков. Нарушение венозного кровообращения ведет к значительным изменениям температуры, кожи нижних конечностей. В норме имеет место постепенное снижение температуры кожных покровов более дистальных отде­лов конечности, а при хронической венозной недостаточности, особенно в стадии декомпенсации и стадии трофических нару­шений, этой закономерности не наблюдается.

Первичное варикозное расширение вен нижних конечностей необходимо дифференцировать со вторичным, которое наблюда­ется при посттромбофлебитической болезни (посттромбофлебити-ческом синдроме), а также с варикозным расширением вен, вы­званным сбросом артериальной крови через артериовенозные анастомозы при болезнях Пратта—Пиулакса—Видаля—Барраки и Паркса Вебера— Рубашова.

В основе болезни Пратта—Пиулакса—Видаля—Барраки лежит врожденная сосудистая неполноценность, обусловленная наличием многосетевидных артериовенозных анастомозов, через которые осуществляется сброс артериальной крови в вены. Симп­томы данного заболевания проявляются уже в детстве, и с года­ми значение этих анастомозов в развитии варикозного расшире­ния вен все более ощутимо. В области коленного и голеностоп­ного суставов, паховой области появляются конгломераты варикозно измененных вен, однако гиперпигментации кожных покро­вов при этом не отмечается.

При болезни Паркса - Вебера — Рубашова артериальная кровь в вены попадает через более крупные шунты. Это врожден­ное заболевание проявляется с детского возраста усиленным ро­стом нижней конечности, появлением в ней потливости и жара, образованием варикозно расширенных, нередко пульсирую­щих вен.

В настоящее время все существующие методы лечения вари­козного расширения вен нижних конечностей можно разделить на четыре группы: консервативные; склерозирующие, или инъ­екционные; хирургические и комбинированные.

Консервативное лечение следует рекомендовать только тем больным, которым противопоказана операция. Оно заключается в компрессионной терапии в виде постоянного ношения лечебных чулок или эластичных бинтов. Излечения при этом не наблю­дается, но менее ощутима тяжесть в ногах, ослабевает чувство расширения в ногах и другие неприятные субъективные ощуще­ния. В некоторых случаях компрессионная терапия служит про­филактикой быстрого прогрессирования варикоза, уменьшает за­стойные явления в конечностях и опасность присоединения вос­палительных изменений. Однако постоянное ношение лечебных чулок или эластичных бинтов крайне обременительно для боль­ных, особенно в жару.

В последнее время в нашей стране и за рубежом начала ши­роко применяться склерозирующая терапия. Этот метод основан на том, что некоторые вещества, введенные в просвет вены, вывывают деструкцию ее интимы и коагуляцию крови с последую­щим склерозом стенки сосуда и облитерацией его просвета.

В качестве склерозирующих препаратов применяют 20— 40 % раствор салицилата натрия, 10—20 % раствор хлорида на­трия, 30 % раствор бромида натрия, 1—3 % раствор иодида на­трия, 40 % раствор сергозина. Однако эти препараты обладают недостаточным склерозирующим действием, вызывают некрозы паравенозной клетчатки и аллергические реакции. Тем не менее склеротерапия завоевывает популярность. А. В. Покровский (1979) объясняет это, с одной стороны, простотой метода, его применимостью в поликлинических условиях, неплохим космети­ческим эффектом, а с другой — появлением новых специальных склерозирующих веществ типа варикоцида.

Однако склерозирующий метод лечения варикозного расши­рения вен патогенетически не обоснован, помимо недостаточной эффективности, может приводить к тяжелым осложнениям.

Установлено, что все склерозирующие вещества могут сво­бодно проникать (особенно по несостоятельным коммуникантным венам) в глубокие вены и вызывать в них тромбоз с после­дующим возникновением посттромбофлебитического синдрома. Кроме того, склерозирующий метод лечения варикозного расши­рения вен может вызвать:

1) аллергические реакции с распро­страненной уртикарной сыпью, кожным зудом, иногда много­кратной рвотой и падением артериального давления;

2) явления перивенозного воспаления с образованием обширного инфильт­рата по ходу склерозируемой вены;

3) тромбофлебит, который, помимо поверхностных вен, может поражать коммуникантные и глубокие вены.

Основной метод лечения варикозной болезни вен нижних ко­нечностей — хирургический, выполнение его показано в стадии декомпенсации, и особенно в стадии осложнения. Из хирургиче­ских вмешательств в настоящее время применяются следующие:

1) операция Троянова—Тренделенбурга;

2) надапоневротическая перевязка перфорантов по Кокетту;

3) подапоневротическая перевязка прободающих вен по Линтону;

4) операции Маделунга, Нарата, Бебкока.

При несостоятельности клапанов прободающих вен необхо­димо последние перевязать в целях устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубоких вен в поверхностные. На­иболее важное практическое значение имеют перфорантные ве­ны голени, которые в основном располагаются по медиальной ее поверхности. Перевязка несостоятельных перфорантов на голе­ни требует широкого доступа. На бедре перфоранты локализу­ются по медиальной поверхности нижней трети.

Надапоневротическая перевязка перфорантов по Кокетту проводится тотчас над апоневрозом таким образом, чтобы после отсечения лигатуры культя перфоранта погрузилась вглубь, по­сле чего дефект в апоневрозе необходимо зашить кетгутом.

Подапоневротическая перевязка прободающих вен по Линтону осуществляется при выраженных трофических изменениях кожи и подкожной клетчатки. Для этого по ходу кожного разре­за на всем протяжении клетчатки рассекают апоневроз, отслаи­вают кожно-апоневротический лоскут от подлежащих мышц, выделяют перфоранты и перевязывают их. Для более полного разобщения глубокой и поверхностной венозной системы тща­тельно ревизуют область медиальной лодыжки. Операцию закан­чивают ушиванием апоневроза узловыми шелковыми швами.

Хирургические вмешательства, направленные на устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, от­носятся к патогенетической терапии, поэтому операции Троянова—Тренделенбурга, Кокетта и Линтона являются основой со­временного комбинированного метода лечения.

Операция Маделунга заключается в полном удалении большой подкожной вены с ее притоками через разрез, идущий от паховой складки до медиальной лодыжки. Однако из-за вы­сокой травматичности в своем первоначальном виде операция Маделунга в настоящее время не применяется. Современный ее вариант состоит в иссечении варикозно расширенных вен голени из одного обширного разреза, проведенного по ходу основного ствола большой подкожной вены от коленного сустава до меди­альной лодыжки, при котором можно одновременно перевязы­вать несостоятельные прободающие вены.

В клинической практике применяются и методы частичного удаления варикозно расширенных вен через несколько неболь­ших разрезов (наиболее старый метод Нарата).

Широко используется метод удаления варикозного расшире-ных вен по Бебкоку: вену удаляют на значительном протяжении с помощью введенного в нее специального экстрактора, который представляет собой длинный гибкий стержень с булавовидной го­ловкой на конце.

А. А. Клемент и А. И. Веденский (1976) указывают, что в настоящее время комбинированный метод оперативного удаления варикозно измененных вен нижних конечностей по Троянову — Бебкоку — Маделунгу общепризнан и апробирован.

После операции на конечность от стопы до паховой склад­ки накладывают стерильный эластичный бинт. В палате больно­го укладывают так, чтобы конечность находилась в возвышен­ном положении.

Ведение больных в послеоперационном периоде активное, длительность постельного режима 1—2 суток, в последующие дни больному разрешают ходить, постепенно увеличивая нагрузку на оперированную конечность. На 7—8-й день снимают швы, а на 9—10-й больного выписывают из хирургического отде­ления.

В. С. Савельев, Э. П. Думпе и Е. Г. Яблоков (1972) указы­вают, что выключения из кровообращения поверхностных вен нижних конечностей можно достичь не только оперативным пу­тем, но и при использовании целого ряда других методов лече­ния. Облитерация же поверхностных вен может быть достигну­та следующими методами:

1) лигатурным;

2) методом рассече­ния варикозно расширенных вен;

3) биопластическим методом Топровера;

4) методом инъекционной терапии;

5) электрохи­рургическим.

Одним из осложнений варикозной болезни вен нижних ко­нечностей является тромбофлебит.