Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Желудок (ventriculus) располагается в эпигастральной об­ласти, преимущественно в левом подреберье. Его вместимость составляет 1,5—2,5 л.

Функции желудка многогранны, важнейшая из них — пище­варение. Механическая, химическая и ферментативная обработ­ка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значе­ние для всего пищеварительного процесса.

Желудок участвует в водно-солевом обмене, кроветворении, обладает способностью автономного действия, тесно связан с центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами и имеет сложное строение, включая железистый и мы­шечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Желудок состоит из следующих отделов: кардиального (саrdia ventriculi), дна (fundus ventriculi), тела (corpus ventriculi), антрального (antruni pyloric'Jm) отдела и привратника (pyloris ventriculi).

Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на со­седние органы, образует связочный аппарат желудка. Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной.

К поверхностным относятся связки, непосредственно перехо­дящие друг в друга и создающие непрерывный связочный ореол (oreola ventriculi ligamentosa). Это:

1) желудочно-ободочная, расположена между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой;

2) желудочно-селезеночная, лежит между большой кривизной желудка и селезенкой от ее нижнего до верх­него полюса, являясь продолжением влево желудочно-ободочной связки;

3) желудочно-диафрагмальная, состоит из одного листка брюшины, формируется за счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы в висцеральную, покрывает переднюю поверхность дна желудка и частично кардию, слева примыкая к желудочно-селезеночной связке;

4) диафрагмально-пищеводная, образована одним листком брюшины и представляет собой переход парие­тальной брюшины с диафрагмы в висцеральную на пищеводе и кардии;

5) печеночно-желудочная, состоит из двух листков брю­шины и располагается между малой кривизной и воротами пече­ни;

6) печеночно-привратниковая, является непосредственным продолжением печеночно-желудочной связки и располагается между воротами печени и привратником.

Печеночно-желудочная, печеночно-привратниковая и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе образуют малый саль­ник (omentum minus).

Глубокие связки желудка состоят из одного листка брюшины, составляют переход ее висцеральной пластинки в париетальную. Они выявляются после рассечения желудочно-ободочной связки и перемещения желудка кверху при вскрытии полости сальнико­вой сумки. Желудочно-поджслудочная связка образуется в ре­зультате перехода брюшины с верхнего края поджелудочной же­лезы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка, где создается желудочно-поджелудочный заворот сальниковой сум­ки. Привратниково-поджелудочная связка располагается между пилорическим отделом желудка и правой частью его тела. Боко­вые диафрагмально-пищеводные складки связывают боковые стенки пищевода с ножками диафрагмы.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных н обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кис­лоту н пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, выра­батывающие слизь и, кроме того, в клетках антрума продуци­руется гормон — гастрин.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола — левой желудочной, печеночной и селезеночной артерия­ми. Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими н парасимпатиче­скими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения.

Симпатические нервы отходят к желудку от солнечного спле­тения и сопровождают сосуды, идущие от чревной артерии. Па­расимпатическая иннервация желудка осуществляется блуждаю­щими нервами, которые, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение.

Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле­тения концентрируются в несколько стволов (trunci vagales dex­ter et sinister), которые идут на переднюю (ветви левого блуж­дающего нерва) и заднюю (ветви правого блуждающего) поверх­ности желудка, отдавая ветви к желудку, печени, солнечному сплетению, почкам и другим органам.

Правый блуждающий ствол, достигнув кардии, основной мас­сой направляется к солнечному (чревному) сплетению, отдает ветви к кардии (1—3) и одну сравнительно крупную ветвь к ма­лой кривизне желудка, которая располагается между листками малого сальника на задней поверхности малой кривизны, от нее ответвляются мелкие ветви к задней стенке желудка.

Левый блуждающий ствол при подходе к желудку формирует одну-четыре ветви. Данные о количестве стволов блуждающего нерва и их рас­положение необходимо учитывать при операциях ваготомии.

В зависимости от направления тока лимфы поверхность же­лудка делят на территории, связанные с лимфоузлами, которые расположены вдоль питающих желудок сосудов:

1) территория венечной артерии;

2) территория селезеночной артерии;

3) тер­ритория печеночной артерии.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — одна из основных проблем гастроэнтерологии.

Советские хирурги внесли существенный вклад в изучение ряда важных вопросов клинической патофизиологии и диагности­ки язвенной болезни. Все шире внедряются эндоскопические ме­тоды исследования, наиболее информативные способы изучения секреторной и моторной функций желудка, разработаны и начали применяться в ряде учреждений различные методы органосохраняющих операций на желудке при язвенной болезни. Всесто­ронне изучены отдаленные результаты наиболее распространен­ного оперативного вмешательства — резекции желудка, разраба­тываются методы профилактики, консервативного и опера­тивного лечения различных заболеваний оперированного же­лудка.

При обследовании данных больных необходимы: тщательно собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, PH-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиб-рогастроскопия, фибродуоденоскопия.

Предложен ряд классификаций язвенной болезни (А. Н. Фи­латов, С. М. Рысс и Е. М. Рысс, А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко и др.). В настоящее время наиболее приемлема классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко (1972), в которой отражены ло­кализация язвы, характер желудочной секреции и течение забо­левания.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы малой кривиз­ны желудка, кардиального отдела желудка, других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки), пептическая язва анастомоза и тонкой кишки.

По характеру желудочной секреции встречаются язвы с по­ниженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, или антральной), с нормальной секрецией в обеих фазах, с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй, с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй, с повышенной секрецией в обеих ее фазах.

По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотече­нием, малигнизацией, стенозированием привратника и деформа­циями желудка с нарушением эвакуации.

Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двена­дцатиперстной кишки оперативное. Различают абсолютные и от­носительные показания к оперативному лечению данного забо­левания.

К абсолютным показаниям относятся перфорация (прободе­ние) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на превращение язвы желудка в рак.

Относительные показания — каллезные язвы с пенетрацией, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвенная болезнь, сопровождающаяся резким ограниче­нием или потерей трудоспособности, отсутствие эффекта терапев­тического лечения в течение трех-пяти лет, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся.

При выборе метода операции по поводу язвенной болезни желудка необходим индивидуальный подход по строго обосно­ванным показаниям. При этом должны приниматься во внимание четыре основных фактора:

1) особенности желудочной секреции;

2) предрасположенность больного к развитию пострезекционных расстройств;

3) общее состояние больного (возраст, пол, вес, тип высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих за­болеваний);

4) анатомо-морфологические особенности язвенного процесса (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко).

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются три метода операций — гастроэнтеростомия (gastroenterostomia), ре­зекция желудка (resectio ventriculi) и ваготомия (vago-tomia).

Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного со­устья).

Сущность данной операции заключается в создании сооб­щения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкую кишку, минуя привратник и двенадцати­перстную кишку.

Из существующих методов гастроэнтеростомии в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкая кишка подводится к желудку впереди поперечной ободочной кишки и подшивается к передней стенке желудка. Во избежание “порочного круга” между приводящей и отводящей петлями тон­кой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При второй операции тонкую кишку подшивают позади попереч­ной ободочной кишки к задней стенке желудка.

Показанием к наложению гастроэнтероанастомоза при язвен­ной болезни является рубцовое сужение привратника при нали­чии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного.

Резекция желудка.

Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной тре­ти, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исклю­чением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и при­вратником — тотальной резекцией или гастрэктомией.

Существуют два основных способа операции: по Бильрот-I и по Бильрот-II.

При резекции желудка по методике Бильрот-I обе культи — центральную и периферическую — соединяют со­устьем конец в конец. Эта резекция наиболее физиологична, так как сохраняет нормальное продвижение пищи из желудка в две­надцатиперстную кишку. Однако в настоящее время она приме­няется редко, так как во многих случаях не удается подвести культю двенадцатиперстной кишки к желудку, а при ее натяже­нии создается опасность нарушения целостности анастомоза вследствие прорезывания швов.

При резекции желудка по методу Бильрот-II центральную и периферическую культи зашивают, а оставшуюся часть желудка соединяют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой, т. е. проводят гастроэнтеростомию.

При резекции желудка по Бильрот-II пища из культи желуд­ка проходит в кишечник, минуя двенадцатиперстную кишку.

Операции Бильрот-I и Бильрот-II подверглись многочислен­ным изменениям и выполняются в различных модификациях — Гофмейстера—Финстерера, Райхель—Полиа и др.

В рекомендациях XXIX Всесоюзного съезда хирургов отме­чено, что резекция желудка оправдана у большинства больных с язвами желудочной локализации, а объем резекции зависит не только от локализации язвы, но и от уровня секреторной актив­ности желудка. При дуоденальных язвах основным хирургиче­ским вмешательством должна оставаться резекция желудка.

Ваготомия.

В ряде клиник при хирургическом лечении язвен­ной болезни наряду с резекцией желудка применяют операции на блуждающих нервах в сочетании с антрумэктомией и дренирую­щими операциями. Цель таких операций — сохранить весь или почти весь желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив по­вышенную секрецию соляной кислоты.

Выделяются пять видов ваготомий:

1) двусторонняя стволо­вая;

2) передняя стволовая, задняя селективная;

3) передняя селективная, задняя стволовая;

4) двусторонняя селективная;

5) проксимальная селективная, или селективная ваготомия обкладочных клеток. Применяется также ваготомия с дренирую­щими операциями — гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др.

В рекомендациях XXIX Всесоюзного съезда хирургов указа­но, что селективная или стволовая ваготомия в сочетании с антрумэктомией или другими дренирующими желудок операция­ми требует дальнейшего углубленного изучения и должна приме­няться по ограниченным показаниям.

Предоперационная подготовка и ведение больных в после­операционном периоде рассмотрены при разборе отдельных осложнений язвенной болезни.

КАЛЛЕЗНО0-ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ ЯЗВЫ

Проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной киш­ки в близлежащие соседние органы — тяжелое осложнение язвенной болезни. Оно вошло в литературу под названием пенетрирующнх язв.

Для данного осложнения язвенной болезни прежде всего ха­рактерна длительность заболевания с различными стадиями раз­вития. В зависимости от стадии пенетрации язвы наблюдаются и различные особенности клинического проявления, обусловлен­ные вовлечением в язвенный процесс не только желудка и двена­дцатиперстной кишки, но и окружающих органов.

На наш взгляд, наиболее приемлемой классификацией ста­дий развития пенетрирующих язв является схематическая класси­фикация Е. И. Дымниковой. Она различает следующие стадии:

1) хронической каллезной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) препенетрации;

3) поверхностной пенетрации;

4) глу­бокой пенетрации.

Хроническая каллезная язва характеризуется длительным течением язвенной болезни той или иной локализации с разви­тием хронического воспалительно-некротического процесса на дне язвы, с обширным развитием рубцовой ткани вокруг нее, вслед­ствие чего края язвы приобретают весьма плотную консистенцию. Такая язва интимно спаивается с близлежащими соседними ор­ганами и образованиями, постепенно разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, а затем проникает в соседние органы или ткани. В некоторых случаях к области такой язвы рыхло припаиваются соседние органы (поджелудочная железа, поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь), что приводит к нарушению топографо-анатомических отношений в этой области.

В стадии препенетрации язвенный процесс еще не вышел за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Наблю­дается разрушение всех их слоев, однако нет еще разрушения со­седних органов, с которыми желудок или двенадцатиперстная кишка интимно сращены, спаяны и образуют общий конгломерат. В месте локализации язвы образуются более плотные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами или тканями.

Во время оперативного вмешательства в этой стадии хирургу иногда удается отделить желудок или двенадцатиперстную киш­ку от органов, с которыми они сращены, не нарушая тканей орга­нов. Однако в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки при этом образуется сквозной дефект, так как все слои ее разру­шены язвенным процессом. Язвенный дефект в пенетрируемом органе еще отсутствует, однако всегда имеются значительные воспалительно-рубцовые изменения на месте спаяния, а также на протяжении по периферии от места пенетрации.

Для стадии поверхностной пенетрации характерно полное разрушение язвенным процессом всех слоев желудка или двена­дцатиперстной кишки. Язва проникает в соседний орган или ткань, где образуется поверхностный дефект, чаще всего пло­ский, небольшого размера.

Ткань органа, куда пенетрирует язва, на значительном про­тяжении имеет воспалительно-рубцовые изменения, теряет нор­мальную структуру вокруг пенетрирующей язвы. Дно язвы в ор­гане (чаще всего поджелудочная железа и печень) гладкое, пло­ское, безжизненное, в виде трофической язвы. Ткани вокруг пенетрирующей язвы склерозированы. При пенетрации язвы в поджелудочную железу наблюдаются явления хронического индуративного панкреатита; при пенетрации в печень ее ткань во­круг язвы уплотнена, склерознрована. При пенетрации язвы в малый сальник последний сморщивается на значительном участ­ке, образуя вместе с малой кривизной желудка подвижный язвенный инфильтрат, часть малого сальника вне пенетрации из­меняется мало.

Несмотря на то что данная стадия носит характер поверх­ностного проникновения, в язвенно-некротический процесс вовле­каются близлежащие органы, при этом желудок и двенадцати­перстная кишка деформируются, вызывая сложные анатоми­ческие взаимоотношения между спаявшимися органами и близлежащими тканями.

В стадии глубокой пенетрации язвенный процесс проникает в вещество органа, образуя в нем глубокие полости, или ниши. Так, при пенетрации язвы малой кривизны желудка в печень в веществе последней возникает большой кратер, она тесно сра­стается с желудком по малой кривизне, при этом малый сальник сморщивается и почти исчезает, полость его облитерируется. Глубокая пенетрация язвы в поджелудочную железу вызывает картину обширного склерозирующего панкреатита: прилегаю­щая ткань поджелудочной железы вокруг пенетрирующей поло­сти уплотнена, склерозирована на большом протяжении. Язвы пенетрируют не только в паренхиматозные органы, но и в брыжеечные образования, особенно в корень брыжейки и малый сальник, что представляет значительные трудности при опера­тивном вмешательстве.

В стадии глубокой пенетрации язвы в ближайшие органы образуются большие воспалительные опухоли, которые иногда пальпируются через брюшную стенку и ошибочно принимаются за раковые.

Пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются преимущественно у мужчин в возрасте 40—50 лет, и в большинстве случаев процесс пенетрации имеет длительное хроническое течение. Для них характерна такая клиническая картина: боли не подчинены ритму приемов пищи, носят более постоянный, длительный, упорный характер, усиливаясь при дви­жениях, физических напряжениях и даже при перемене поло­жения в постели. Светлые промежутки между приступами болей или вовсе отсутствуют, или сокращаются до нескольких недель. Больные при этом лежат неподвижно, стараясь выбрать наибо­лее удобное, терпимое положение.

При голодании боли несколько уменьшаются, поэтому боль­ные воздерживаются от приема пищи, в результате чего они сильно худеют.

Каллезно-пенетрирующие язвы трудно поддаются обратному развитию. Язвенные ниши редко исчезают полностью. Частично уменьшаясь, сужаясь в размерах, они приобретают форму шила или гвоздя, как бы вбитого в соседний орган. В некоторых слу­чаях при рентгенологическом исследовании обнаруживается стойкая, больших размеров ниша, иногда трехслойная, на дне ко­торой находится контрастное вещество, над ним жидкость и сверху воздух.

Язвы двенадцатиперстной кишки пенетрируют чаще всего в головку поджелудочной железы. Они характеризуются сильными болями, отдающими в спину. Язвы малой кривизны желудка пе­нетрируют в тело и хвост поджелудочной железы. Такие каллезно-пенетрирующие язвы нередко являются причиной хронических панкреатитов. Язвы, пенетрирующие в малый сальник и по на­правлению к солнечному сплетению, всегда причиняют упорные боли, иногда отдающие в позвоночник.

Радикальным средством лечения каллезно-пенетрирующих язв является резекция желудка, которая показана не только в целях снятия боли, но и в целях профилактики возможного зло­качественного перерождения.

Одно из довольно редких осложнений язвенной болезни — пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки в печеночно-дуоденальную связку с образованием холедоходуоденальных свищей.

Клиническая картина холедоходуоденального свища крайне неотчетлива и обычно недостаточна для точного диагноза. При отсутствии выраженных характерных клинических симптомов рентгенологическое исследование является ведущим в дооперационном распознавании этих свищей.

Внутривенная холеграфия не всегда позволяет уточнить ха­рактер и уровень свищевого хода, и существенную помощь при этом может оказать холангиография на операционном столе.

Главным диагностическим методом остается рентгенологиче­ское исследование желудка с помощью бариевой взвеси, когда симптом “газ в желчных путях” позволяет выявить внутренний желчный свищ.

Больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и две­надцатиперстной кишки необходимо готовить к операции. Пред­операционные мероприятия направлены на коррекцию электро­литных и белковых нарушений, на борьбу с анемией, подготовку желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и легких.

На операционном столе в желудок вводится толстый зонд, который находится там на протяжении всей операции.

Методом обезболивания при резекции желудка является эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Он поддержи­вает адекватный газообмен, нормализует гемодинамические по­казатели, обеспечивает полное обезболивание, облегчает технику операции, вызывая полную релаксацию мышц, предотвращает психическую травму во время операции, позволяет провести операцию у больных любого возраста в спокойной обста­новке.

Однако там, где нет условии для проведения интубационного наркоза с управляемым дыханием, следует применять местное обезболивание 0,25 % раствором новокаина по Вишневскому. При этом хирург должен в совершенстве владеть этим способом, дополняя его внутрикишечным кормлением по Спасокукоцкому. При необходимости применяют такой перспективный метод обез­боливания, как нейролептанальгезия в сочетании с местным обез­боливанием 0,25 % раствором новокаина. Благоприятный исход резекции желудка при каллезно-пене­трирующих язвах зависит также от правильного ведения боль­ных в послеоперационном периоде. Комплекс лечебных меро­приятий в этом периоде должен быть направлен на коррекцию нарушений обменных процессов и жизненно важных функций ор­ганизма: внутривенное капельное переливание крови, внутривен­ное введение (40—60 капель в минуту) 5 % раствора глюкозы на изотоническом растворе NaCI, полиглюкина, кровезаменяю-щих и противошоковых жидкостей (первые 3—4 дня после опера­ции не менее 3 л в сутки, учитывая показатели общего состояния, диуреза, потерю жидкости со рвотой и пр.).

Важное значение имеют своевременная коррекция электро­литного баланса и периодическое внутривенное введение 10 % раствора хлорида натрия и хлорида кальция, а также компен­сация белкового дефицита. Больному ежедневно вводят не менее 1 л белковых препаратов, включая кровь, кардиотропные и вазотонические препараты (строфантин или коргликон, эфедрин, мезатон, норадреналин), дают увлажненный кислород, обезболи­вающие препараты.

Принимают все меры для профилактики послеоперационных пневмоний.

При появлении в послеоперационном периоде отрыжки или срыгивания вследствие атонии и раздражения желудка к концу первого дня в желудок осторожно вводят зонд и аспирируют его содержимое. Чем скорее опорожнится желудок, тем раньше вос­становится его моторная функция. Если срыгивание, а затем рво­та приобретают упорный характер, необходимо через нос ввести в желудок тонкий зонд для непрерывной аспирации желудочного содержимого. При этом больному разрешают пить без ограниче­ния, так как все жидкое содержимое из желудка будет удаляться через зонд.

Иногда у больных после резекции желудка наступает икота вследствие нарушения функции желудка и раздражения брюши­ны (атонично растянутый желудок, надавливая на диафрагму, раздражает окончания диафрагмального нерва и вызывает судо­рожные сокращения диафрагмы. Для борьбы с икотой предло­жены вагосимпатическая блокада 0,25 % раствором новокаина по Вишневскому, глубокие вдохи, задержка дыхания, питье малень­кими частыми глотками, прием внутрь по чайной ложке 0,5 % раствора новокаина.

Расстройства деятельности кишечника могут быть значитель­ными и привести к выраженному метеоризму.

Для борьбы с метеоризмом в целях повышения тонуса муску­латуры необходимо вводить внутривенно 10 % раствор поварен­ной соли (40—50 мл), иногда принимать питуитрин, физостигмин и применять паранефральную новокаиновую блокаду.

А. А. Русанов лечебные мероприятия при метеоризме реко­мендует начинать с подкожного введения раствора 1 : 1000 атро­пина по 1 мл 3 раза в день и стрихнина в той же дозе 1—2 раза в день.

Для снятия спазма сфинктера прямой кишки в ее ампулу вводят газоотводную трубку на глубину 15—20 см, просвет труб­ки должен соответствовать просвету толстого желудочного зон­да. При этом газоотводная трубка должна находиться в ампуле прямой кишки не более 20—30 минут.

Если все вышеперечисленные мероприятия не дают эффекта, необходимо применять микроклизмы из гипертонического раство­ра поваренной соли (до 200—350 мл) или сифонные клизмы.

Важное значение в послеоперационном периоде имеет пита­ние больного. В первые сутки больной через рот ничего не полу­чает, питается только путем внутривенных вливаний. Губы и язык смачивают.

При гладком течении послеоперационного периода на вто­рые сутки больному дают пить сладковатый чай небольшими порциями (до 400 мл). На третий день после операции ему на­значают стол № 1а. С этого дня он получает необходимое коли­чество жидкости через рот (бульон, кисель, натуральные фрукто­вые соки). На четвертый день к неполному столу № 1а добав­ляют 50 г сливочного масла, 2 яйца, сырых или всмятку. На 5— 6-й день больному назначают стол № 16 (манная каша, кефир, протертые супы-пюре, творог, мясные кнели), питание дробное, малыми порциями. С 7—8-го дня назначают стол № 1 — обычная диета для язвенных больных, содержит 2800—3500 кал. В суточный рацион больного входят белки (100—120 г), жиры (80—90 г), углеводы (400—500 г) и нормальное количество поваренной соли.

Раннее кормление больных, проводимое в клинике после резекции желудка при благоприятном течении послеоперационного периода, дает хорошие результаты.

Сразу же после операции назначают обезболивающие. Наи­более эффективны в этом отношении морфин, пантопон, промедол.

На 4—5-й день больному разрешают садиться, на 7—8-й — ходить, швы с операционной раны снимают на 10-й день. На 17-и день после операции проводят контрольную рентгеноскопию для определения функции наложенного анастомоза и на 18-й день больного выписывают домой.

В ведении больных в послеоперационном периоде не долж­но быть шаблона: необходимо учитывать их общее состояние, возраст, характер оперативного вмешательства, трудности, встретившиеся во время операции, состояние послеоперационно­го рубца и др.

А. А. Шалимов и В. Ф. Саенко главными осложнениями после резекции желудка в раннем послеоперационном периоде считают:

1) недостаточность желудочно-кишечного анастомоза;

2) недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоде­нальные свищи;

3) послеоперационные кровотечения;

4) наруше­ния моторно-эвакуаторной функции культи желудка;

5) после­операционный панкреатит;

6) перитонит;

7) кишечную непрохо­димость;

8) инфильтраты и абсцессы брюшной полости.

Основой профилактики дуоденальных свищей является тщательное ушивание культи двенадцатиперстной кишки. В тех­нически трудных случаях предложен ряд способов ушивания культи. Если во время операции возникает сомнение в прочности ушивания культи двенадцатиперстной кишки, то к ней рекомен­дуется подвести тампон — для отграничения области культи от свободной брюшной полости, а также через разрез в правом под­реберье дренажную трубку.

При образовании дуоденального свища, если он не отграни­чен от свободной брюшной полости, показана срочная релапаротомия.