1. Диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. План лечения.

Дополнительные методы обследования 74

УЗИ: матка увеличена до 12 недель беременности. В полости матки плодное

яйцо с эмбрионом. КТР соответствует 12 неделям, С/б (+), Дв (+). Аномалий развития не выявлено. Хорион с участком отслойки по нижнему полюсу плодного яйца размером 10x15 мм. Шейка матки 35 мм, канал закрыт. Заключение: начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 11 - 12 недель.

Эталон ответа к задаче 74

1. Диагноз: «Угрожающий выкидыш при беременности 11-12 недель» 2.УЗИ

3. План лечения:

- госпитализация с целью обследования, а также создания физического психического и полового покоя,

- седативные препараты (н-ка валерианы, пустырника),

- витаминотенрапия (токоферол, фолиевая кислота).

4. В большинстве случаев прогноз благоприятный

Задача 75

Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на

значительные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней появившиеся после задержки очередной менструации на 2 месяца

Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней по 5- 6 дней В последние 1,5-2 года интервалы между регулами удлинились и составляют от 30 до 45 дней, а длительность кровотечения - до 7 - 14 дней Последняя нормальная менструация более двух месяцев назад. Половая жизнь с 20 лет в браке. Было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Дважды лечилась у гинеколога по поводу аднексита. В течение последних 10 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. Объективно: жалуется на общую слабость, утомляемость. Бледновата. В зеркалах: во влагалище умеренное количество темной крови. Слизистая шейки матки бледная, розовая, без видимых изменений. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительное обследование.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Тактика врача.

Дополнительные методы обследования 75

Общий анализ крови: Эр - 3,6 х 10'7л, НЬ - 102 г/л Л- 7,8 х 109, П- 2%, С -60%, Э - 1 %, Б - 1 %, Л - 30%, М - 7%. СОЭ - 15 мм/ч

УЗИ: Матка в правильном положении, не увеличена (63x40x54) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо - 17 - 18 мм, неоднородное, ячеистой структуры. Правый яичник (33x20), не изменен. Левый яичник (39x22), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: нельзя исключить патологию эндометрия.

Результат гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки - эндометрий в фазе пролиферации, железы кистозно расширены.

Эталон ответа к задаче 75

1. Женщина находится в возрасте пременопаузы. Нарушения менструальной функции у нее можно связать с дисфункцией яичников, то есть с ановуляцией.

Предполагаемый диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение.

Осложнение: постгеморрагическая анемия».

2. OAK, УЗИ ОМТ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

3. Данное состояние необходимо дифференцировать с:

- нарушенной маточной беременностю,

- аденокарциномой матки.

- фибромиомой матки.

4. С целью немедленной остановки кровотечения, а также уточнения диагноза больной показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

После получения результатов гистологического исследования (железистая гиперплазия эндометрия) с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в течение 6 месяцев, противоанемическое лечение.

Задача 76

Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 3 месяца и продолжающиеся в течение 12 дней. Из анамнеза: менархе в 13,5 лет. Менструации нерегуллярные, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Больна хроническим тонзиллитом, страдает частыми простудными заболеваниями. Объективно: рост 170 см, вес 52 кг. Кожа и слизистые бледные. АД- 110/70 мм рт.ст., пульс 82 в мин. Гемоглобин 90 г/л, гематокрит - 28%. Живот мягкий,безболезненный. Ма-2, Р-3, Ах-3, Ме-2.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные кровянистые.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительное исследование.

3. Тактика врача.

Дополнительные методы обследования 76

Общий анализ крови: Эр - 2,9 х 10¹²/л, НЬ - 100 г/л, L_ 6,8 х 109, СОЭ - 19 мм/час. Тромбоциты 88%_О

УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы (37x22x34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо 4 мм однородное. Правый яичник (43x29). Левый яичник (49x22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники.

Эталон ответа к задаче 76

Диагноз: Ювенильное кровотечение.

Осложнение: постгеморрагическое кровотечение. Дифференциальный диагноз:

- заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови,

- нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование:

- УЗИ.

- коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача:

- гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня. При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон).

- гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии.

- с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ.

- девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценнность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем воздухе.

Задача 77

Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на

значительные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней появившиеся после задержки очередной менструации на 2 месяца

Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней по 5- 6 дней В последние 1,5-2 года интервалы между регулами удлинились и составляют от 30 до 45 дней, а длительность кровотечения - до 7 - 14 дней Последняя нормальная менструация более двух месяцев назад. Половая жизнь с 20 лет в браке. Было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Дважды лечилась у гинеколога по поводу аднексита. В течение последних 10 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. Объективно: жалуется на общую слабость, утомляемость. Бледновата. В зеркалах: во влагалище умеренное количество темной крови. Слизистая шейки матки бледная, розовая, без видимых изменений. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительное обследование.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Тактика врача

Дополнительные методы обследования 77

Общий анализ крови: Эр - 3,6 х 10¹²/л, НЬ - 102 Л - 7,8Х109/л, П-2% С-60%, Э - 1%, Б - 1%, Л - 30%, М - 7%. СОЭ - 15 мм/час.

УЗИ: Матка в правильном положении, не увеличена (63x40x54) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо - 17 - 18 мм, неоднородное, ячеистой структуры. Правый яичник (33x20), не изменен. Левый яичник (39x22), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: нельзя исключить патологию эндометрия.

Результат гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки - эндометрий в фазе пролиферации, железы кистозно расширены.

Эталон ответа к задаче 77

1. Женщина находится в возрасте пременопаузы. Нарушения менструальной функции у нее можно связать с дисфункцией яичников, то есть с ановуляцией.

Предполагаемый диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение.

Осложнение: постгеморрагическая анемия».

2. OAK, УЗИ ОМТ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

3. Данное состояние необходимо дифференцировать с:

- нарушенной маточной беременностью,

- аденокарциномой матки.

- фибромиомой матки.

4. С целью немедленной остановки кровотечения, а также уточнения диагноза больной показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

После получения результатов гистологического исследования (железистая гиперплазия эндометрия) с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в течение 6 месяцев. Провести противоанемическое лечение.

Задача 78

Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 3 месяца и продолжающиеся в течение 12 дней. Из анамнеза: менархе в 13,5 лет. Менструации нерегуллярные, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Больна хроническим тонзиллитом, страдает частыми простудными заболеваниями. Объективно: рост 170 см, вес 52 кг. Кожа и слизистые бледные. АД- 110/70 мм рт.ст., пульс 82 в мин. Гемоглобин 90 г/л, гематокрит - 28%. Живот мягкий,безболезненный. Ма-2, Р-3, Ах-3, Ме-2.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные кровянистые.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительное исследование.

3. Тактика врача.

Дополнительные методы обследования 78

Общий анализ крови: Эр - 2,9 х 10% НЬ - 100 г/л, Л- 6,8х109 СОЭ - 19 мм/час. Тромбоциты 88%_О

УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы (37x22x34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо 4 мм, однородное. Правый яичник (43x29). Левый яичник (49x22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники.

Эталон ответа к задаче 78

Диагноз: Ювенильное кровотечение.

Осложнение: постгеморрагическое кровотечение. Дифференциальный диагноз:

- заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови,

- нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование:

- УЗИ.

- коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача:

- гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня. При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон).

- гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии.

- с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ.

- девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем воздухе.

Задача 79

Больная 48 лет, поступила с жалобам на ациклические кровянистые выделения в течение последнего года. Рост 155 см Вес 112 кг. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений. Из цервикального канала - значительные кровянистые выделения со сгустками.

Бимануально: матка в правильном положении, несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены, область их безболезненна при пальпации. Параметральная клетчатка мягкая.

1. Что может быть причиной кровотечения?

2. План обследования

3. Диагноз заключительный и план лечения.

Данные дополнительного обследования 79

УЗИ ОМТ: матка незначительно увеличена (68х45х57), в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с нечеткими контурами. Правый яичник (38x15 мм), не изменен Левый яичник (38x19 мм), не изменен Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Патология эндометрия.

УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

Гистероцервикография: форма и контуры шеечного канала не изменены. Имеется деформация полости матки, неоднородная структура контрастирования с неровными зубчатыми краями в области дна матки.

Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: При гистероцервикоскопии изменений в цервикальном канале не выявлено. Полость матки расширена, эндометрий с участками истончения, в области дна - участок утолщения эндометрия с полипозными изменениями и кистозно расширенными железами. При выскабливании полости матки -длина полости матки по зонду - 7 см., стенки матки шероховаты, соскоб -"обильный". Гистологическое исследование соскоба:

- из цервикального канала - патологии не найдено

- из полости матки - низкодифференцированная аденокарцинома.

При исследовании смежных органов и регионарных лимфатических узлов патологии не найдено.

Эталон ответа к задаче 79

1. Гиперплазия эндометрия, ДМК, аденокарцинома тела матки?

2. План обследования:

- цитологическое исследование мазков с поверхности экто-эндоцервикса и аспирата полости матки

- цитогормональное исследование влагалищных мазков

- гистероцервикография

- гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

- УЗИ органов брюшной полости и ОМТ

обследование состояния смежных органов: цистоскопия, ретророманоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная рентгенография, экскреторная урография

обследование состояния регионарных лимфоузлов: рентгеноконтрастная лимфография, изотопная лимфография (по показаниям) -рентгенография фудной клетки

- активное выявление первичномножественных опухолей

- клинические и биохимические анализы крови и мочи

Задача 80

Больная 15,5 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение

Из анамнеза состоит на учете по поводу хронического тонзиллита. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, нерегулярные, умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2 месячного перерыва появились умеренные кровянистые выделения. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость и головокружение.

Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс - 100 в мин., АД - 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Половая формула - Маа-зАх2Р2Ме1.

Специальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу, девственная плева не нарушена. Ректальное исследование * тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются.

Анализ крови - Нв -55 г/л, Эр. - 2,7 х 1012.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями надо дифференцировать?

3. Тактика ведения.

4. Рекомендации по дальнейшему ведению.

Эталон ответа к задаче 80

5. Дисфункциональное маточное (ювенильное) кровотечение.

6. Нарушения в системе гемостаза, гормонопродуцирующие опухоли яичников, беременность, органические поражения ЦНС.

7. Остановка кровотечения - гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные контрацептивы). Противоанемическое лечение,

8. А. Оценить возможные причины ановуляции: низкая масса тела, стресс (физический, психологический), опухоль гипофиза, функция щитовидной железы, с их последующим устранением.

В. Рассмотреть необходимость гормональной регуляции менструального цикла: гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии.

Задача 81

Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 ч назад.

Данные анамнеза наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых матертиально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая - мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные.

Данные анамнез: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп.

Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2700 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 23 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было.

Объективно: Рост-150 см, масса тела - 54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД -120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Данные акушерского исследования: Окружность живота - 104 см, высота стояния дна матки над лобком - 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, спина - справа, мелкие части - слева. Предлежащая часть - голова малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена - голова вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 в минуту. Ориентировочная масса плода - 3950 г.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет (10 часов), подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Голова -малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата - 11,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева-14 см; высота лобкового симфиза - 4 см; размеры выхода малого таза - поперечный- 11 см, прямои-10,5 см; лобковый угол тупой; ромб Михаэлиса значительно деформирован,почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба.

Показатели крови и мочи без изменений.