Занятие №11. Сосудистые заболевания нервной системы Вводная часть

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.1. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения: этология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.2. Ишемический инсульт, классификация, патогенез. Клиническая картина, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.3. Паренхиматозный геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.4. Дисциркуляторная энцефалопатия: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

Экзаменационные вопросы (педиатрический):

2.1. Классификация сосудистых заболеваний головного мозга. Острые нарушения мозгового кровообращения у детей: этиология ишемических и геморрагических инсультов в детском возрасте.

2.2. Ишемический инсульт: классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.3. Паренхиматозный геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

Практические навыки:

1. Уметь сформулировать диагноз и оказать первую врачебную помощь при остром нарушении мозгового кровообращения

Анатомо-физиологические особенности артериального кровоснабжения мозга

1. Общие сведения:

• Кровоснабжениеголовного и спинного мозгаобеспечивается двумявзаимосвязаннымисистемами-каротидной(из бассейна сонных артерий) ивертебральной (из бассейна подключичных артерий).

• Крупные артериальные ветвиидут толькопо поверхности мозга, а мелкие - отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга. Крупные артерии располагаются между париетальным и висцеральным листками паутинной оболочкимозга и неподвижно фиксированы ими.

• В мозге не существует лимфатических узлов и лимфатических сосудов.

• Капиллярыпредставляют собой тонкие нерастяжимые сосуды (не содержат мышечных волокон). Экссудация, транссудация и всасывание происходят в пре- и посткапиллярах.

2. Каротидная артериальная система и синдромы ее поражения

• Левая общая сонная артерия отходит отаорты,правая– от подключичной артерии, затем на уровне 6 шейного позвонка разделяются навнутреннюю сонную(кзади и кнаружи) инаружную соннуюартерии каждой из сторон.

• Внутренняя сонная артерия(в составе наружной оболочки артерии проходят симпатические волокна головы – аксоныIIIнейронов вегетативного пути – сонное сплетение),зоны кровоснабжения:лобная, теменная и височная доля мозга, внутренняя поверхность гемисфер:

1) шейный сегмент (С1) – от момента бифуркации до входа в рваное отверстие (foramen lacerum) – нет ветвей.

2) каменистый сегмент (С2) – от рваного отверстия (пирамиды височной кости), состоит из восходящей части, колена и горизонтальной части, прилежит к тройничному ганглию (отделена тонкой костяной или фиброзной пластинкой), ветви:

- видиева артерия (артерия крылонебного канала),

- барабанная артерия.

3) рваный сегмент (С3) – от выхода из рваного отверстия до клиновидной кости (ligamentum petrolinguale) и кавернозного синуса, не покрыт оболочками мозга, только надкостницей – нет ветвей.

4) кавернозный сегмент (С4) – внутри кавернозного синуса, окружен проксимальным дуральным кольцом, прилежит к внутренней части корешка VI черепного нерва, ветви:

- менингогипофизарная артерия – нижняя гипофизарная артерия,

- нижнебоковой ствол – к тройничному ганглию.

5) клиноидный сегмент (С5) – от выхода из синуса и до выхода из дистального дурального кольца, интрадуральный сегмент – нет ветвей.

6) глазничный сегмент (С6) – от выхода из дистального дурального кольца и до места отхождения задней соединительной артерии (arteria communicans posterior), идет рядом со II черепным нервом (книзу и кнаружи от него), ветви:

- глазничная артерия – зоны кровоснабжения:

- дуральная оболочка передней черепной ямки,

- глазница (в том числе зрительный нерв), при поражении - ипсилатеральная слепота – amaurosis fugax;

- верхняя гипофизарная артерия.

7) соединительный сегмент (С7) – от места отхождения задней соединительной артерии до бифуркации, проходит между II и III черепными нервами, рядом с передней продырявленной субстанцией, и попадает в Сильвиеву борозду:

- задняя соединительная артерия (a.communicans posterior)

- анастомоз с задними мозговыми артериями – формирует Вилизиев круг;

- передняя хороидальная артерия – зоны кровоснабжения:

- сосудистое сплетение латерального и III желудочка,

- хиазма и зрительный тракт, латеральное коленчатое тело и задняя 1/3 заднего бедра внутренней капсулы, при поражении – гомонимная гемианопсия,

- бледный шар и хвост хвостатого ядра,

- гиппокамп, миндалина, при поражении – интеллектуально-мнестическая недостаточность;

- ножка мозга и заднее бедро внутренней капсулы, при поражении – 1) атактический гемипарез, 2) чистый сенсорный инсульт, 3) чистый моторный инсульт, 4) синдром внутренней капсулы

- передняя мозговая артерия (а.cerebri anterior) – идет по нижней части лобной доли вперед

- средняя мозговая артерия (а.cerebri media) – идет в Сильвиевой борозде назад.

синдром внутренней сонной артерии:

1) контрлатеральный гемипарез,

2) контрлатеральная гемигипостезия,

3) контрлатеральная гомонимная гемианопсия,

4) тотальная афазия (доминантное) или отрицание-геминеглект (субдоминантное).

альтернирующий оптико-пирамидный синдром:

1) слепота или снижение зрения на стороне пораженной артерии,

2) пирамидные нарушения на противоположной стороне.

общемозговые симптомырезко выражены: головная боль, рвота, нарушения сознания, психомоторное возбуждение, часто возникает вторичный стволовой синдром как следствие отека мозга, смещения и сдавления мозгового ствола.

• Передняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии, зоны кровоснабжения: медиальная поверхность мозга, полюс лобной доли, передние отделы мозолистого тела:

1) сегмент А1 – от места деления внутренней сонной до отхождения передней соединительной артерии, ветви:

- передняя соединительная артерия (a.communicans anterior)

- анастомоз передних мозговых артерий – формирует Вилизиев круг;

- артерия Гюбнера – передняя ножка внутренней капсулы, передние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар, при поражении – слабость контрлатеральной руки и лица с/без ригидности и дистонии.

2) парацентральная артерия – медиальная поверхность лобной и теменной доли, парацентральная долька, верхние отделы теменной доли, при поражении – слабость и анестезия контрлатеральной ноги, центральные тазовые нарушения, поведенческие нарушения

3) околомозолистая артерия – передние 4/5 мозолистого тела, при поражении – синдром расщепленного мозга, левосторонняя идеаторная апраксия,

синдром передней мозговой артерии: