Клиника и диагностика

Клиническая картина развивающегося артрита во многом определяется источником распространения инфекции. При проникающих ранениях сустава часто нагноение сначала развивается в околосуставных тканях, что маскирует признаки поражения сустава. Собственно артрит начинается с сильных постоянных, часто пульсирующих, распирающих болей, усиливающихся при попытках движения в суставе. Развивается болевая контрактура в вынужденном положении. В области сустава нарастает отек. В полости сустава и его заворотах начинает определяться жидкость. С первых же суток заболевания при поражении крупных суставов развивается высокая лихорадка и другие признаки гнойной интоксикации.

Наличие гнойного выпота в полости сустава является обязательным признаком гнойного артрита, за исключением тех случаев, когда рана в капсуле сустава настолько велика, что через нее осуществляется спонтанный дренаж.

Рентгенологические признаки гнойного артрита до развития стадии остеоартрита носят относительный, малодостоверный характер. Тем не менее, Рентгенография в двух проекциях должна выполняться сразу при обследовании любого больного с патологией костно-суставной системы. При рассматриваемой патологии в случае травмы при этом исследовании могут быть обнаружены сопутствующие повреждения кости (внутрисуставные переломы), при отсутствии травмы – исходная патология кости (остеомиелит). Кроме того, исходная рентгенограмма будет необходима для изучения динамики заболевания и ранней диагностики остеоартрита.

Другие методы визуализации (КТ, МРТ, термография, остеосцинтиграфия) обычно не требуются для диагностики острых гнойных артритов, за исключением гнойного коксита (см. ниже).

При хроническом гнойном остеоартрите, являющемся по сути дела формой хронического остеомиелита, в области сустава имеется свищ с гнойным отделяемым. В период ремиссии свищ может закрываться, но за этим обычно следует обострение воспаления. Основным методом диагностики служит рентгенологический (определяется деструкция суставных поверхностей, перифокальный склероз, секвестры в полости сустава). Для определения анатомии свищей производится фистулография. С целью определения оптимальной хирургической тактики иногда бывает необходимо выполнение КТ или МРТ.

Гнойный артрит плечевого сустава

Вынужденное положение при гнойном артрите плечевого сустава заключается в умеренном отведении плеча и сгибании локтевого сустава до 90º. Все движения сильно болезненны, особенно отведение. Отек захватывает всю дельтовидную область, распространяется на надостистую ямку лопаточной области и sulcusdeltoideopectoralis. Пальпация области сустава болезненна, больше по наружной поверхности. У худощавых пациентов по передней и боковой поверхности дельтовидной области может определяться флюктуация. Поколачивание по локтевому отростку (осевая нагрузка на плечо) умеренно болезненна. Наиболее частые параартикулярные затеки образуются под дельтовидную мышцу и на передне-внутреннюю поверхность плеча по ходу двуглавой мышцы.

Гнойный артрит тазобедренного сустава (гнойный коксит)

В отличие от большинства других суставов причиной гнойного коксита чаще бывает эндогенное инфицирование вследствие остеомиелита головки бедра или таза, метастатическое инфицирование на фоне пневмонии. Этому способствует глубокое расположение сустава, покрытого мощными слоями мышц.

Вынужденное положение при гнойном коксите состоит в умеренном сгибании нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах и небольшой ротации бедра наружу. Осевая нагрузка на нижнюю конечность (поколачивание о пятке) и опора на больную ногу резко болезненны. Вследствие разрушения суставных поверхностей при гнойном коксите может наступить патологический вывих бедра. Обычно развивается подвздошный (задний, верхний) вывих. При этом наблюдается укорочение конечности, ротация бедра кнутри. Небольшое сгибание в тазобедренном и коленном суставах сохраняется.

Отечность в области сустава определяется только на стадии образования околосуставных затеков. Наиболее частые из них образуются на передне-внутренней поверхности бедра (под m.ileopsoas), откуда гной быстро распространяется вверх, в полость таза или вниз под четырехглавую мышцу бедра; на внутренней поверхности бедра, под приводящими мышцами, откуда гной распространяется кзади и под большую ягодичную мышцу. Таким образом, гнойные параартикулярные затеки при гнойном коксите также трудны для диагностики, поскольку расположены под мощными мышцами или локализованы в тазовой клетчатке. В последнем случае часто развивается тромбофлебит подвздошной вены. Данные обстоятельства определяют высокую опасность гнойного коксита и необходимость раннего применения дополнительных методов визуализации (КТ, МРТ). Остеосцинтиграфия может быть использована в тех случаях, когда хирурги вскрывают флегмону бедра или ягодичной области, причина которой остается неясной, для исключения гнойного коксита.