32

Тема: острая неспецифическая хирургическая инфекция. Занятие второе. Сепсис, гнойные заболевания костей и суставов, гнойные заболевания кисти

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать:морфологию и патофизиологию хирургической инфекции; современную концепцию диагностики сепсиса.

Уметь:диагностировать хронический остеомиелит, панариции и флегмоны кисти; производить перевязки после вскрытия гнойников.

Иметь представлениео принципах лечения сепсиса, острого и хронического остеомиелита, гнойных артритов и бурситов.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, хирургического отделения. Возможно посещение операционной, проведение занятия на базе поликлиники.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ:

Вопрос	Время (мин.)
Определение, патогенез, классификация, принципы диагностики и лечения сепсиса	45
Острый гематогенный остеомиелит	30
Хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит	45
Работа с рентгенограммами	30
Работа в отделении и перевязочной	60
ИТОГО	210

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Хирургический сепсис

Определение и диагностика

Термин «сепсис» был введен Аристотелем в IVвеке до нашей эры. Он понимал под этим термином отравление организма продуктами гниения собственных тканей.

В отечественной клинической и патоанатомической школе под сепсисом принято было понимать общую (генерализованную) гнойную инфекцию. При этом единого взгляда на проблему так и не удалось достичь. В литературе можно обнаружить более 10 самостоятельных определений сепсиса, по большей части весьма неконкретных: «Инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудителями и их токсинами» (В.И.Стручков,1984); «Общее тяжелое заболевание, возникающее обычно на фоне местного очага инфекции и снижения защитных сил организма» (Ю.М.Панцырев, 1988) и пр.

Наиболее полное и понятное опеределение было дано В.Г.Бочоришвили (1983, 1987), который писал, что сепсис – это такая «клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона или качеств возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента) противоинфекционная резистеитность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание теряет цикличность и без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного сепсисом к гибели».

Другие отечественные исследователи предполагали не только распространение, но размножение микробов в микроциркуляторном русле при сепсисе (Дьяченко П.К.,1979).

Таким образом, главным критерием диагностики сепсиса в отечественной трактовке признавалось наличие вторичных септических очагов. Прочие критерии (бактериемия, изменения гемограммы, спленомегалия, отсутствие эффекта от лечения первичного очага и пр.) носили относительный характер. В трактовке различных авторов отдельные их комбинации считались достаточными для диагностики сепсиса, однако, единой точки зрения так и не было выработано.

Не меньшие проблемы касались и диагностики вторичных септических очагов: если у больного с перитонитом развивается пневмония, это вторичный септический очаг или самостоятельный инфекционный процесс? По мнению В.Г.Бочоришвили – это сепсис, по мнению большинства прочих авторов – нет.

Как следствие, число больных с установленным диагнозом сепсиса в нашей стране было очень мало (по литературным данным не более 3% от общего числа больных хирургической инфекцией), а летальность среди них очень высока (до 50%). Сравнивать результаты лечения по данным литературы так же не представлялось возможным, поскольку различные авторы пользовались разыми критериями диагностики.

В США и Западной Европе концепция сепсиса уже в первой половине ХХ века стала развиваться принципиально в другом направлении. Ученые этих стран понимали под сепсисом не генерализованную инфекцию, а генерализованный ответ на наличие инфекционного очага, то есть в первую очередь симптомы гнойной интоксикации и следующих за ней органных дисфункций. Данная реакция организма получила название SystemInflamatoryResponseSyndrome(SIRS). В отечественной литературе данный термин переводится как «Синдром системного ответа на воспаление» (СОВ) или «Системная воспалительная реакция» (СВР). Первый вариант перевода представляется нам более удачным.

С целью стандартизации диагностики в 1992 г. в Чикаго состоялась Согласительная конференция Ассоциации торакальных врачей и Общества медицины критических состояний, на которой были приняты критерии диагностики сепсиса, разработанные R.C.Bone.

Согласно его классификации выделяются три клинические формы:

• Сепсис

• Тяжелый сепсис

• Септический шок

Диагноз «сепсис» ставится при наличии:

• Доказанного существования инфекционного процесса

• или бактериемии (для посева берется кровь из периферической вены 2–3 раза с интервалом 20–30 мин. и хотя бы два посева дают положительную гемокультуру)

• и хотя бы двух из данных четырех критериев SIRS.

Критерии диагностики SIRSдля взрослого пациента это:

• Температура тела выше 38Сº или ниже 36Сº

• Тахикардия с ЧСС более 90 уд/мин при отсутствии исходных нарушений темпа и ритма сердечных сокращений

• Тахипноэ с ЧД более 24 в мин. или гипервентиляция сРаСО₂ менее 32 ммHg.

• Лейкоциты периферической крови более 12·10¹²или ниже 4·10¹²и(или) содержание незрелых форм более 10%

Вполне уверенно можно утверждать, что состояние, которое в отечественной литературе носило название «Гнойно-резорбтивная лихорадка», с современных позиций и должно считаться сепсисом.

Необходимо отметить, что диагноз «Сепсис» ставится почти исключительно по результатам общеклинического исследования и не требует специального оснащения.

«Тяжелый сепсис» определяется при присоединении нарушений в работе жизненно важных органов, которые получили название «Синдром полиорганной недостаточности» (ПОН). Учитываются расстройства сознания, развитие острой дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома. Весьма важно, что в отличие от диагноза «Сепсис», диагноз «Тяжелый сепсис» устанавливается преимущественно по лабораторным критериям.

Критерии диагностики синдрома «Тяжелого сепсиса» и полиорганной недостаточности при сепсисе (R.C.Bone, 1992)

Для диагностики достаточно одного из приведенных ниже критериев:

• Нарушение сознания < 14 баллов по шкале ком Глазго при отсутствии заболеваний ЦНС

• Гипоксемия PaO₂< 75 ммHgприFiO₂=0.21 или острое снижениеPaO₂ на 15 ммHg

• Метаболический ацидоз pH≤7,3 или ВЕ≤–10 или концентрация лактата в артериальной крови >1,6 ммоль/л или в венозной >2,2ммоль/л

• Олигурия: диурез <30 мл/час или <0,5мл/кг/час в течение 2 часов и более; креатинин сыворотки >280 мкмоль/л

• Поражение печени: общий билирубин < 51 мкмоль/л или двукратное повышение АЛТ; признаки печеночной энцефалопатии

• Тромбогеморрагический синдром: снижение тромбоцитов менее 100·10¹² или на 25% от исходной величины; увеличение тромбинового времени или АЧТВ на 20% или появление Д-димеров в титре 1:40 или > 500 нг/мл

При развитии гипотензии (АД < 90 мм Hg)ставится диагноз «Септический шок».

Критерии диагностики «Септического шока»(R.C.Bone, 1992)

• Снижение АД < 90 мм Hgили более чем на 40 ммHgот исходного в течение 30 минут при отсутствии исходного назначения гипотензивных препаратов.

• Нарушение сознания < 6 баллов по шкале ком Глазго при отсутствии заболеваний ЦНС

• ЧДД <5 или >40 в минуту; необходимость ИВЛ более3 суток; необходимость FiO₂>0.4 или ПДКВ более5 см Н₂О

Изложенная классификация тяжести сепсиса и критерии диагностики быстро получили признание во всем мире. В 1997 г в Москве на 2-ой международной конференции «Раны и раневая инфекция» они были рекомендованы к использованию и в нашей стране. Тем не менее, внедрение их в клиническую практику, особенно за пределами крупных университетских центров, до настоящего времени идет довольно медленно. Этому способствуют двойственные позиции ряда современных отечественных авторов, которые, с одной стороны, признают рекомендованные критерии диагностики, а с другой, заявляют, что «истинным сепсисом» следует считать только «тяжелый сепсис» и «септический шок» классификации R.C.Bone. Наличие СОВ, т.е. «сепсис» надо рассматривать только как «угрозу сепсиса» (А.Л.Костюченко, 2000). Порочность и бесперспективность такой позиции очевидна – вновь утрачивается стандартизация критериев диагностики, возможность сравнения литературных данных, в первую очередь, с зарубежными исследованиями.

К дополнительным лабораторным методам диагностики сепсиса следует отнести наличие токсической зернистости нейтрофилов, развитие в них телец Доле и вакуолизации, развитие гипохромной анемии. В условиях специализированного стационара представление о концентрации в крови эндотоксиннов грамотрицательных бактерий может быть получено по результатам ЛАЛ-теста, основанного на способности липополисахаридов реагировать с лизатом клеток-амебоцитов, полученных из тканей краба рода Limulus. Аналогичное исследование может быть произведено и методом хемолюминесценции.

Наиболее перспективным лабораторным исследованием оказалось определение уровня прокальциотонина плазмы, который повышается при бактериемии и микробной интоксикации.

Огромное значение имеет бактериологическая диагностика сепсиса. Исследованию могут подвергаться кровь, ликвор, моча, мокрота, раневое отделяемое, ткани септического очага. Обязательны посевы как, в аэробных, так и в анаэробных условиях.