Патогенез

В настоящее время доказано, что основной причиной органных нарушений при сепсисе является не прямое действие микробов и их токсинов, а неконтролируемое выделение и распространение эндогенных медиаторов воспаления, в первую очередь, цитокинов. Их деструктивные эффекты приводят к нарушению проницаемости мембран, расстройствам гемостаза, которые обуславливают расстройства микроциркуляции, тканевую гипоксию и в итоге ПОН.

В формировании SIRSважная роль принадлежит кишечнику. Нарушения микроциркуляции кишечной стенки приводит к транслокации микробов и их токсинов в кровоток и лимфу. Главным органом-мишенью приSIRSявляются легкие. Разрушение сурфактанта и эндотелия альвеол активированными нейтрофилами приводит к интерстициальному отеку легких и дыхательной гипоксии. Формируется «Респираторный дистресс-синдром» (РДС). В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы: продукты обмена в высоких концентрациях (билирубин, мочевина, креатинин, лактат), медиаторы регуляторных систем (калликреин, кинины, факторы свертывания), продукты извращенного обмена (кетоны, альдегиды), вещества кишечного происхождения (индол, скатол)

Лечение

Лечение больного с хирургическим сепсисом необходимо проводить только в условиях специализированного стационара. По мнению большинства специалистов при остановке диагноза «Сепсис», больной продолжает лечение в профильном отделении; при «Тяжелом сепсисе и «Септическом шоке» необходим экстренный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

• Радикальная санация выявленных септических очагов. Минимальным вмешательством следует признать широкое вскрытие и дренирование гнойников с возможно радикальной некрэктомией. Оптимальным вариантом операции является иссечение гнойника по типу первичной хирургической обработки (ПХО). При наличии септического процесса на конечности нередко приходится прибегать к ампутации. Наибольшую сложность в определении тактики вызывают негнойные формы воспаления, наблюдающиеся при особо патогенных видах микрофлоры (некоторые роды стрептококков, бактероиды, фузобактерии) и глубоком иммунодефиците. В этих случаях так же необходимо широкое рассечение септических очагов, некэкртомия, несмотря на видимый «серозный» характер воспаления.

• Антимикробная терапия. Стандартом в применении антибиотиков при сепсисе в настоящее время стала «деэскалационная терапия». Принцип ее состоит в том, что с момента начала лечения назначаются самые мощные бактерицидные препараты, которые должны перекрывать весь возможный спектр возбудителей хирургической инфекции (карбопенемы, цефалоспорины IV поколения, цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидозолом, аминогликозидами). Далее, по мере улучшения состояния, возможны два варианта: 1) бактериологическая диагностика возбудителя и назначение тропных препаратов узкого спеутра действия; 2) назначение малотоксичных бактериостатических препаратов с меньшей широтой действия для предотвращения ре- и суперинфекции (Спарфлоксацин, Ципрофлоксацин). При этом варианте большую пользу оказывают результаты бактериологического мониторинга возбудителей внутрибольничной инфекции в данном стационаре.

• Детоксикация. При «Сепсисе» специальных методов детоксикации, как правило, не требуется. Инфузионная терапия в основном носит характер волемической поддержки и коррекции реологии крови. При «Тяжелом сепсисе» и «Септическом шоке» оптимальным методом детоксикации в настоящее время признана продленная ультрафильтрация. Данный метод не требует эксфузии значительного объема крови и позволяет удалять широкий спектр токсических продуктов.

• Волемическая и интропная поддержа должна проводиться под строгим контролем ОЦК, ЦВД и АД. В качестве инотропных препаратов предпочтительно использование добутамина (5–7,5 мкг/кг/мин) или допамина (5–10 мкг/кг/мин), поскольку они не нарушают периферическую микроциркуляцию

• Респираторная поддержка. В условиях гипоксии резко увеличивается скорость «септического каскада», что при «Тяжелом сепсисе» и «Септическом шоке» требует постоянного мониторинга сатурации крови кислородом. Варианты респираторной поддержки могут варьировать от ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры до ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ)

• Купирование тромбогеморрагического синдрома, восстановление микроциркуляции, органной и тканевой перфузии. Основными препаратами этого направления являются гепарин и свежезамороженная плазма (СЗП), дозируемые под контролем показателей коагулограммы (в первую очередь АЧТВ). Кроме восполнения ОЦК большое значение имеет назначение препартов гидроксиэтилкрахмала и низкомолекулярных декстранов

• Нутритивная поддержка. Оптимальная величина суточного калоража 40–50 ккал/кг. Основной метод – энтеральное, в том числе зондовое питание специальными смесями (Нутрилан, Берламин, Нутризон).

• Иммунокоррекция проводится путем пассивной (заместительной) иммунизации внутривенными иммуноглобулинами (атистафилакокковая плазма, пентаглобин). Использование применявшейся ранее лейкоцитарной взвеси в настоящее время прекращено из-за низкой эффективности и тяжелых пирогенных реакций. Так же не получили подтверждения эффективности методами доказательной медицины и практически вышли из употребления методы использования ксеноорганов (перфузия крови больного через свиную селезенку, легкое, печень, трасфузия спленоперфузата).