45.Лихорадка: термин, определение понятия, этиология, патогенез (механизмы реализации действия пирогенов). Патофизиологическое обоснование применения пиротерапии и жаропонижающей терапии.

Лихорадка — это патологический процесс, развивающимся организмом в ответ на пирогенные раздражители и проявляется перестройкой терморегуляции, направленной на активное повышение температуры тела.

Пирогены делят:

а) инфекционные и неинфекционные;

б) естественные и искусственные;

в) экзогенные и эндогенные;

г) первичные и вторичные пирогены.

К инфекционным относятся: 1) эндотоксины грамотрицательных бактерий; 2) экзотоксины грамположительных бактерий (дифтерийный, столбнячный); 3) продукты деятельности патогенных грибов; 4) риккетсии; 5) вирусы.

Неинфекционные пирогены: 1) несовместимая по группам перелитая кровь (трансфузионная лихорадка); 2) экзогенные белки (белки молока при парентеральном его введении); 3) продукты распада тканей.

Естественные пирогены: существующие в природе или образующиеся естественным образом из непирогенных веществ.

Искусственные пирогены: получают путем обработки нативных бактериальных токсинов и используют с лечебной целью (пиротерапия). Пирогенал, полученный из Pseudomonas aeruginosa, и пирексаль -из Salmonella abortus equi.

Экзогенные пирогены поступают или вводятся извне.

Эндогенные пирогены образуются в организме. К ним относятся: 1) продукты первичной и вторичной альтерации, образовавшиеся в очаге воспаления; 2) продукты, поступающие в кровь из очагов некроза (при инфаркте миокарда); 3) метаболиты стероидных гормонов; 4) комплексы антиген-антитело; 5) лейкоцитарные пирогены — продукты деятельности нейтрофилов и макрофагов.

Первичные пирогены- не влияют на центр терморегуляции. Их действие опосредуется образованием и освобождением лейкоцитарных пирогенов.

1.Первичные пирогены имеют высокий латентный период действия (у человека 45 мин и больше), у вторичных пирогенов — 10 мин и меньше.

2. К действию первичных пирогенов развивается толерантность (привыкание), т.е. для получения лихорадки надо увеличивать дозу пирогена с каждым последующим введением. При повторных введениях вторичных пирогенов толерантность не возникает.

3. Если фагоцитарная функция нейтрофилов и макрофагов нарушена (при лейкопении, наполнении фагоцитов тушью), при введении первичных пирогенов лихорадка не возникает.

4. При введении первичных пирогенов в терморегуляторные центры гипоталамуса лихорадка не развивается, при введение в эти центры вторичных лейкоцитарных пирогенов сопровождается повышением температуры тела.

Вторичными лейкоцитарные пирогены- образуются и освобождаются лейкоцитами под влиянием первичных пирогенов. Вторичные пирогены способны влиять на центр терморегуляции и вызывать развитие лихорадки.

Вторичный лейкоцитарный пироген - интерлейкин-1. Это вещество образуется и освобождается лейкоцитами (нейтрофилами и макрофагами) в процессе активации фагоцитоза. Интерлейкин-1 действует на центр терморегуляции.

Лейкоцитарный пироген влияет на интегративные элементы внутри гипоталамуса, на тормозные интернейроны. Взаимодействие пирогена с рецептором активирует аденилатциклазную систему. В клетках увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Циклический АМФ изменяет чувствительность терморецепторов к поступающим сигналам: к тепловым - снижает, а к холодовым - повышает. В перестройке чувствительности центров терморегуляции большую роль играют простагландины E1 и Е₂, моноамин и цАМФ. Простагландины E1 и Е₂ способны понижать активность фермента фосфодиэстеразы, в результате в нервных клетках и накапливается цАМФ, а последний изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции. Эти процессы приводят к понижению порога чувствительности центра терморегуляции к холоду (смещение «установочной точки» на более высокий уровень), и нормальная температура воспринимается как пониженная: снижается теплоотдача, температура тела повышается.

С лечебной целью применяют высокоочищенные препараты пирогенов — пирогенал, пирексаль. Пиротерапию используют для лечения поздних стадий сифилиса, костно-суставного туберкулеза и других инфекционных заболеваний.

Применение пирогенов при лечении сифилиса эффективно потому что на поздних стадиях болезни возбудитель находится в головном мозге, куда затруднен доступ лекарственных препаратов и антител из-за наличия гематоэнцефалического барьера. Проницаемость этого барьера увеличивается при повышении температуры тела, при котором поднимается общая реактивность и улучшается течение болезни.

Лихорадка – универсальный синдром, сопровождает многие заболевания, инфекционного характера. Она может сопровождать другие заболевания, онкологического и аутоиммунного характера.

Симптоматическая антипиретическая терапия инфекционных заболеваний должна проводиться на фоне этиотропного лечения антибактериальными или антивирусными средствами. Повышение температуры до 38-38,5°С при инфекционных заболеваниях не требует приема антипиретических средств. При аутоиммунных заболеваниях, системной красной волчанке, основная патогенетическая терапия одновременно является и антипиретической.

В ряде случаев врачам не удается установить причину лихорадки «лихорадка неясного генеза». Ведение таких пациентов сводится к подбору симптоматических и патогенетических средств.

Две группы антипиретических препаратов:

1.Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС),

2.Стероидные препараты.

По выраженности жаропонижающего действия НПВС: вольтарен > анальгин > индометацин > напроксен > амидопирин > ибупрофен > бутадион > парацетамол = ацетилсалициловая кислота.

Если пациент с инфекционными заболеваниями проходит лечение на дому и прибегает к самолечению необходимо остановиться на безрецептурных жаропонижающих препаратах: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК), ибупрофен.

АСК уступает парацетамолу вследствие частых желудочно-кишечных нарушений и торможения агрегации тромбоцитов. Ибупрофен при высокой эффективности вызывает кожные реакции и желудочно­кишечные заболевания.

Анальгин- снят с производства из-за высокой частоты осложнений.

Парацетамол- жаропонижающий препарат выбор для детском возраста . Это обусловлено, особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка (до 12 лет), исключают образование токсических метаболитов препарата в результате недостаточной зрелости системы цитохрома Р450 и преобладания сульфатного пути метаболизма. Парацетамол, в отличие от АСК, не вызывает синдром Рея- характеризуется летальностью. Парацетамол применяют при язвенной болезни и гастродуоденитами.

Растворимые формы АСК хороши для профилактики желудочно-кишечных нарушений у здоровых людей.

У больных бронхиальной астмой, особенно развивающейся после приема аспирина, в качестве жаропонижающего средства может применяться - парацетамол, под контролем врача.

Больным с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, терминальные почечная и печеночная недостаточность) применение АСК противопоказано.

При «лихорадке неясного генеза» могут применяться стероидные препараты, лечение проводятся опытными специалистами