Точки приложения эффекта антидепрессантов разных групп
Основные фармакологические эффекты
Антидепрессанты оказывают тимоаналептическое действие (греч. thymos – душа, настроение, ana – приставка, означающая движение вверх, lepticos – способный воспринимать). У больных депрессией появляется хорошее ровное настроение, возвращаются оптимизм, жизненные цели, исчезают чувство безнадежности и суицидальные мысли. Тимоаналептическое действие наступает через 10-15 дней постоянного приема антидепрессанта.
Помимо тимоаналептического действия антидепрессант может обладать психостимулирующим или седативным действием. Если этого нет, говорят о сбалансированном действии антидепрессанта.
Некоторые антидепрессанты наряду с ингибированием нейронального захвата моноаминов в различной степени блокируют М-холинорецепторы, рецепторы гистамина Н1, адренорецепторы. Это с одной стороны обеспечивает дополнительный противотревожный и седативный эффекты, а с другой – реализацию побочного действия препаратов.
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
Амитриптилин неизбирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина, увеличивая содержание этих моноаминов в синаптической щели. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженном седативным эффектом, обусловленным блокадой центральных Н1-рецепторов гистамина, М-холинорецепторов и пресинаптических ?2–адренорецепторов. Амитриптилин используют при депрессиях, сопровождающихся тревогой, ажитацией. Препарат также обладает анальгезирующим действием. В развитии анальгезии участвует серотонинергическая и адренергическая антиноцицептивная система. В связи с этим амитриптилин используют при хронических болевых синдромах, сопровождаемых депрессией. Блокируя ?–адренорецепторы сосудов, амитриптилин способен снижать артериальное давление. Периферическое М-холиноблокирующее влияние проявляется нарушением аккомодации, повышением внутриглазного давления, тахикардией, сухостью во рту, запорами, задержкой мочеиспускания. Для амитриптилина характерна высокая кардиотоксичность.
Имипрамин в отличие от амитриптилина оказывает тимоаналептический и стимулирующий эффекты. Наиболее эффективен при депрессии в сочетании с астенией. Его назначают в первой половине дня в связи с опасностью бессонницы. Холиноблокирующие свойства выражены в меньшей степени, чем у амитриптилина.
Селективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
Препараты этой группы отличаются от неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов прежде всего меньшим (вплоть до полного отсутствия) холиноблокирующим действием, а также незначительным влиянием на ?–адрено- и гистаминовые рецепторы, что выгодно отличает их от препаратов неизбирательного действия, меньшим количеством побочных эффектов, связанных с блокадой этих рецепторов.
Пароксетин блокирует преимущественно обратный нейрональный захват серотонина, что приводит к усилению серотонинергических влияний в ЦНС. Тимоаналептическое действие при регулярном применении проявляется в среднем через 10-14 дней. На фоне лечения пароксетином наблюдается уменьшение тревоги, депрессии, нарушений сна. Препарат назначают 1 раз в сутки.
Флуоксетин по механизму действия близок к пароксетину. У него отсутствует седативный эффект, напротив, он оказывает некоторое психостимулирующее влияние. Применяют при депрессии, сопровождающейся заторможенностью, сонливостью. Тимоаналептический эффект проявляется через 2-3 недели, стимулирующее влияние – через 5-7 дней. Из побочных эффектов отмечается нарушение аппетита (анорексигенные свойства), нервозность, бессонница.
Мапротилин в большей степени подавляет обратный захват норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями по сравнению с серотонином, что позволяет говорить об избирательном ингибировании мапротилином обратного нейронального захвата норадреналина. М-холиноблокирующая и ?–адреноблокирующая активность выражены умеренно. Антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным эффектами. Применяется мапротилин при депрессивных расстройствах, в том числе сопровождающихся тревогой, страхом, раздражительностью.
Венлафаксин и дулоксетин относят к препаратам двойного действия, они ингибируют обратный нейрональный захват и серотонина, и норадреналина. Одно из преимуществ антидепрессантов двойного действия – незначительное влияние на активность цитохромов печени, поэтому они достаточно безопасны при использовании в сложных лечебных схемах, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. о механизму действия близок к пароксетину. ение тревоги через 10-14 дней. ельного действия меньшим количеством побочных эффекто
Ингибиторы МАО
Известно два изофермента МАО: тип А осуществляет окислительное дезаминирование серотонина, норадреналина и адреналина, тип В инактивирует другие биогенные амины. МАО-А функционирует в нейронах, слизистой оболочке кишечника и печени. Изофермент пищеварительного тракта окисляет фенилаланин, тирозин и тирамин пищи. Активность МАО-В определяется исключительно в головном мозге. Антидепрессанты – ингибиторы МАО (ИМАО), уменьшая инактивацию серотонина и норадреналина, вызывают накопление этих нейромедиаторов.
В настоящее время применяют единственный неселективный ИМАО – ниаламид. Применяют для терапии депрессии с астеническим синдромом. Среди побочных эффектов наибольшую известность получил «сырный криз» (тираминовый синдром) – артериальная гипертензия, тахикардия, нарушение сердечного ритма, судороги при питании продуктами, богатыми тирамином (бананы, сыр, шоколад, печень). В норме тирамин, поступающий с пищей, инактивируется под влиянием МАО кишечника и печени. При ингибировании МАО тирамин поступает в системный кровоток и действует как адреномиметик.
Современные антидепрессанты ингибируют МАО-А в головном мозге, не влияя на МАО-В и ферменты периферических тканей. Моклобемид избирательно и обратимо ингибирует фермент МАО-А, в результате чего временно подавляет метаболизм биогенных моноаминов серотонина и норадреналина. Обладает психостимулирующим влиянием. Оказывает М-холиноблокирующее действие, может усиливать прессорный эффект симпатомиметиков.
Тактика выбора антидепрессанта
Антидепрессанты подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети:
антидепрессанты первого ряда (применяемые в общемедицинской практике): флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, венлафаксин, дулоксетин пр.;
антидепрессанты второго ряда (применяемые в специализированной психиатрической сети): амитриптилин, имипрамин, ниаламид и пр.
К средствам первого ряда относят современные антидепрессанты, сочетающие мягкий антидепрессивный эффект с хорошей переносимостью. Общие свойства препаратов первого ряда, обеспечивающие их успешное применение в общемедицинской практике:
достаточная выраженность антидепрессивного действия;
минимальная потребность в титрации дозы;
отсутствие тяжелых побочных эффектов;
минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными средствами;
отсутствие такого значимого для качества жизни и самооценки больных депрессиями побочного эффекта, как увеличение массы тела.
Препараты второго ряда обладают высокой психотропной активностью. Трициклические антидепрессанты можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий. Вместе с тем для средств второго ряда характерна значительная выраженность побочных эффектов, высокий риск взаимодействия с соматотропными средствами, что не позволяет считать эти средства безопасными для применения в общемедицинской практике.