Диссертация Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей

21

собственного состояния, ожиданий от предстоящего лечения и восприятия проведенного лечения является КЖ.

Термин КЖ давно используется в социологии, а с 1960-х годов применяется и в медицине [78 - 80]. Начиная с 1980-х годов,

разрабатываются, апробируются и внедряются различные методологические подходы к оценке КЖ, связанного с различными болезнями [3, 17, 27, 28, 55, 57, 77].

В медицине КЖ оценивается с позиции физических, социальных и психологических составляющих здоровья. Различные болезни, безусловно,

влияют на общее здоровье, причиняя значительную боль и страдания,

изменяя повседневную жизнедеятельность и различные стороны жизни человека, в т.ч. медико-социальное благополучие, что и приводит к ухудшению КЖ [79].

Многие исследователи отмечают разноплановость понятия КЖ, что обусловлено многообразием критериев КЖ. В качестве критериев КЖ рассматриваются: здоровье (возможность вести здоровый образ жизни на всех ступенях жизненного цикла; влияние нарушения здоровья на отдельных лиц); индивидуальное развитие путем обучения; занятость; качество трудовой жизни и т.д. [80].

По данным НИИ пульмонологии Минздрава России: «КЖ – это степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет» [110]. Понятие КЖ отлично от понятия «функциональный статус». В

соответствии с определением ВОЗ: «Функциональный статус – способность индивидуума в данное время выполнять задание или функцию, которые должны иметь фактический результат». Таким образом, функциональный статус - это лишь один аспект КЖ [170].

Любое хроническое заболевание, склонное к прогрессированию и протекающее с обострениями, приводит к ограничениям всех или большинства компонентов нормальной жизни человека. При этом сами

22

ограничения нередко оказываются для пациента более значительными, чем симптомы заболевания [55, 63, 69, 75].

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК), являясь хроническим и непрерывно прогрессирующим заболеванием, в подавляющем большинстве случаев сопровождается разной степенью выраженности клинических проявлений (симптомов) заболевания, которые нередко не совпадают со степенью выраженности различных субъективных симптомов;

последние в свою очередь являются основной причиной снижения КЖ пациентов [89, 91].

А.Mc. Sweeny в 1982 году было предложено определять КЖ с учетом четырех аспектов: эмоциональное функционирование, социальное функционирование, повседневная активность и проведение досуга.

Впоследствии было дано расширенное описание КЖ с точки зрения трех основных аспектов (восприятие, функциональная способность, симптомы) и

еще девяти дополнительных (ежедневный режим, социальная деятельность,

интеллектуальная деятельность, экономическое положение, восприятие общего здоровья, благосостояние, удовлетворенность жизнью, восприятие симптомов основного и сопутствующих заболеваний) [170].

Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап научных исследований, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, влияющих на жизнедеятельность

иблагополучие человека [170].

Вначале 21 века понятие КЖ превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «Качество жизни, связанное со здоровьем» (Health Related Quality of Life, HRQL). Поэтому оценка КЖ сегодня – это надежный, информативный и экономичный метод изучения здоровья, как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

ВОЗ разработала основополагающие критерии КЖ: физические (сила,

энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические

(положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка,

23

внешний вид, переживания); уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);

общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (быт, благополучие,

безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи,

обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации);

духовность (религия, личные убеждения) [170].

По мнению А.А. Новик и Т.И. Ионовой, КЖ, связанное со здоровьем,

представляет собой интегральную характеристику физического,

психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанную на его субъективном восприятии [78 - 80].

В 1995 году во Франции создана и функционирует международная организация, которая проводит исследования КЖ, – институт МАРI. Данный институт является основным координатором всех исследований в области

КЖ. Ежегодно проводятся конгрессы Международного общества по

исследованию качества жизни (International Society of Quality of Life Research

– ISOQOL), на которых утверждается тезис о том, что целью любого лечения является приближение КЖ больных к уровню практически здоровых людей.

Правильный выбор инструмента исследования – основа методологии оценки КЖ. Основным инструментом для изучения КЖ являются опросники

(анкеты), которые утверждаются Ученым советом MAPI, после чего они считаются международными стандартизированными документами.

Основными требованиями к опросникам являются простота применения и доступность в понимании вопросов.

Кроме того, опросники для изучения КЖ должны отвечать требованиям надежности, валидности, чувствительности и специфичности.

Надежность определяется степенью, с которой оцениваемая переменная отражает истинный балл, т.е. точность измерения. Валидность

(достоверность) – способность достоверно измерять ту основную

24

характеристику, которая в нем заложена. Чувствительность – способность выявлять изменения показателей КЖ в соответствии с возможными

изменениями в состоянии респондента [79].

Опросники, используемые для оценки КЖ, образуют следующие основные группы: общие (для детей и взрослых; для здоровых и больных; и

т.д.) и специальные. При этом специальные опросники можно разделить с учетом области медицины (онкология, неврология, ревматология и т.д.),

класса болезней или нозологии (рак молочной железы, язвенная болезнь,

ревматоидный артрит и т.д.). Существуют и такие специальные опросники,

которые являются специфичными не только для определенной нозологии, но

даже для определенного состояния пациента.

Наиболее часто используемыми общими опросниками для исследования КЖ в медицине являются восемь опросников: EUROQOL (Euro Quality of Life Group), MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form), Quality of Well-Being index, Sickness impact Profile, Nottingham Health Profile, Quality of Life index, Child Health Questionnaire, PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory). Эти общие опросники предназначены для оценки КЖ как здоровых, так и больных, независимо от заболевания. Они могут быть использованы среди взрослого населения. Перечисленные два последних опросника могут быть использованы среди детского и подросткового

населения независимо от состояния их здоровья [9, 80, 170].

За последнее десятилетие в медицине накоплен большой опыт использования как общих (для здоровых или больных с разными заболеваниями), так и специальных (для пациентов с определенным классом или нозологической формой патологии) опросников [3, 17, 19, 52, 57, 59, 60,

обладающим высокой надежностью, валидностью, чувствительностью и специфичностью. Такие опросники являются стандартизованными, т.е.

прошедшими апробацию в исследованиях, обладающих высокой степенью

25

достоверности (доказательность группы А) – они апробированы в двойных слепых рандомизированных исследованиях [78 - 80]. Поэтому оценка КЖ с помощью международных стандартизованных опросников соответствует

принципам доказательной медицины [34].

По мнению ряда ученых [71, 79], наиболее распространенным общим опросником КЖ («золотым стандартом») является опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form), который широко применяется как в

популяционных, так и в индивидуальных исследованиях КЖ.

Международный стандартизированный общий опросник MOS SF-36

был создан в 1992 году J.Е. Ware. Этот опросник усовершенствован по

формату и процедуре шкалирования российскими учеными

Межнационального центра исследования качества жизни – МЦИКЖ (Санкт-

Петербург, 1998). Опросник MOS SF-36 имеет 36 вопросов, что позволяет оценивать КЖ по 8 шкалам: физическое функционирование, ролевое

(физическое) функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность,

социальное функционирование, эмоциональное функционирование и психологическое здоровье. Особенностью использования данного опросника является то, что он может быть применен как среди здоровых, так и среди больных, как в популяции среди отдельных (возрастных, половых и др.)

групп населения, так и индивидуально [78 - 80].

В результате научного исследования О.А. Бельковой с соавт. [10, 11],

выполненного с помощью международного стандартизированного опросника

MOS SF-36, получены сведения о КЖ среди 500 жителей пригородной территории. Установлено, что суммарная оценка всех параметров КЖ населения Оренбургского района была низкой и не превышала 51 балла.

Отмечены возрастно-половые различия оценки различных параметров КЖ.

Результаты исследования КЖ среди лиц призывного возраста,

проживающих в крупном городе (Оренбурге), представлены в научной работе С.В. Ефимовой [38]. В данной работе также использован международный стандартизированный опросник MOS SF-36.

26

Свою высокую надежность, валидность и чувствительность продемонстрировал международный стандартизированный опросник МOS SF-36 и в исследовании, выполненном среди лиц в возрасте старше 65 лет

[85].

В педиатрической практике для оценки КЖ детей широко применяется общий международный опросник Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQL [9, 49, 73, 115]. С помощью этого опросника осуществляют анкетирование как детей, так и их родителей. Обязательным условием для проведения подобных исследований является сопоставление результатов оценки КЖ,

полученных при опросе детей и родителей.

Результаты использования международного опросника PedsQLтм4.0

представлены в работе Е.А. Калининой [48, 49]. Установлены более низкие оценки всех параметров КЖ в ответах девочек-подростков по сравнению с ответами их родителей. Наиболее низкие показатели КЖ были получены по шкале школьного функционирования, что может отражать наличие проблем в школе (пропуски занятий по состоянию здоровья, а также расстройства памяти, концентрации внимания, затруднения при выполнении задания).

Относительно низкие значения по шкале эмоционального функционирования свидетельствуют о наличии у ряда девочек-подростков таких психо-

эмоциональных реакций, как чувство страха, внутренней тревоги и эмоциональной напряженности. При этом девочки-подростки не испытывали проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях с одноклассниками и сверстниками, о чем свидетельствуют высокие показатели КЖ по шкале социального функционирования.

Висследовании Ю.М. Мурзиной [72, 73] также был использован международный опросник PedsQLтм4.0 для оценки КЖ детей, посещающих детские дошкольные образовательные учреждения г. Оренбурга. Отмечены разногласия в оценке параметров КЖ между самими детьми 5 – 7 лет и их родителями, а также завышение оценок КЖ родителями.

Вработе С.Ф. Сосниной [115] с помощью международного опросника

27

PedsQLтм4.0 была дана оценка КЖ подростков, проживающих в закрытом административно-территориальном образовании (г. Озерск). Доказаны гендерные различия параметров КЖ подростков. Наибольшее число баллов отмечено по шкале социального функционирования, что отражает их хорошую адаптацию в микросоциальной среде, наименьший показатель выявлен по шкале эмоционального функционирования.

В диссертационном исследовании Е.А. Соловьевой [84] для оценки КЖ женщин, страдающих генитальным пролапсом, использованы два международных опросника: общий опросник MOS SF-36 и специальный (при тазовых дисфункциях) опросник P-QOL. Анкетирование пациентов осуществлялось трехкратно (до, спустя 1 и 6 месяцев после операции),

результаты исследования позволили в динамике изучить изменения различных параметров КЖ женщин с генитальным пролапсом после хирургического лечения. Установлено, что пролапс тазовых органов оказывает негативное влияние на многие составляющие КЖ. Так, до оперативного лечения среди пациенток были низкими показатели КЖ по следующим шкалам: ролевое физическое функционирование (39,8 балла),

жизнеспособность (48,2 балла), ролевое эмоциональное функционирование

(47,7 балла) и общее здоровье (50,2 балла). Более высокие показатели КЖ регистрировались по шкалам: физическое функционирование (66,9 балла) и

социальное функционирование (62,4 балла). После оперативного лечения отмечено статистически достоверное улучшение всех параметров КЖ. С

помощью специального опросника P-QOL установлено, что влияние генитального пролапса на КЖ не зависит от степени его выраженности.

Большее влияние на КЖ оказывают субъективные проявления заболевания.

Результаты динамической оценки КЖ пациентов позволяют не только осуществлять контроль за состоянием больного, но и оценивать эффективность лечения [3, 19, 31, 35, 57, 64, 84, 109]. По мнению ряда авторов, среди пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение,

отмечено существенное улучшение показателей КЖ [25, 32, 52, 70, 77, 118].

28

Оценку показателей КЖ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде лечения больных с ВБВНК можно рассматривать в качестве дополнительного критерия эффективности лечения

[29, 45, 52, 89, 132, 152, 156].

Специальным для оценки КЖ пациентов с ВБВНК является международный стандартизированный опросник CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire), который разработан в 1991 году профессором

Launois в Парижской лаборатории общественного здоровья.

Опросник CIVIQ позволяет оценивать КЖ по следующим шкалам:

выраженность болевых ощущений (ВБО), общее восприятие здоровья (ОВЗ),

физическое функционирование (ФФ), социальное функционирование (СФ),

эмоциональное функционирование (ЭФ). Кроме того, рассчитывается суммарный показатель (СП) качества жизни с учетом всех шкал. Опросник

CIVIQ имеет 20 вопросов, которые формируют 5 вышеперечисленных шкал КЖ. Ответы на предложенные вопросы оцениваются от минимальных (в 5

баллов) до максимальных (в 1 балл) значений. Суммарный балл составляет колебания от 20 до 100, при этом 20 баллов - наилучший показатель КЖ, а 100 баллов - наихудший.

Результаты исследования КЖ пациентов с ВБВНК представлены рядом ученых как в России, так и за рубежом [25, 29, 31, 32, 45, 89, 91, 111, 117, 132, 151, 157]. Доказано, что использование международного стандартизированного опросника CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) является надежным, валидным и экономически малозатратным методом оценки КЖ пациентов с патологией вен. Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о его высокой чувствительности и специфичности не только для оценки КЖ больных с ВБВНК, но и для оценки эффективности выполненного хирургического лечения.

Самым часто используемым опросником для исследования КЖ в стоматологии является специальный международный стандартизированный опросник OHIP (Oral Health Impact Profile - Профиль влияния на

29

стоматологическое здоровье) [23, 86]. Удобство использования опросника

OHIP связано с тем, что он содержит всего 14 вопросов, при этом получаемые результаты являются вполне воспроизводимыми. Рассчитанные индексы представляют собой объективные средства измерения, которые позволяют оценивать влияние КЖ на стоматологическое здоровье пациентов.

Результаты использования специального международного стандартизированного опросника OHIP представлены в ряде работ отечественных исследователей [86, 87].

В последние годы идет интенсивная разработка новых методик оценки КЖ пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. И это связано, в

первую очередь, с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа и оценки результатов профилактики, диагностики,

лечения, реабилитации и т.д. Опубликованы исследования, целью которых явилось изучение КЖ пациентов с сердечно-сосудистыми, онкологическими,

неврологическими и другими заболеваниями [55, 63, 134].

В Российской Федерации наиболее значимым исследованием КЖ у пациентов с заболеваниями органов дыхания является проект «Исследование качества жизни в России» (ИКАР, 2003). Проект ИКАР ставил перед собой две основные цели: определить среднее значения показателей КЖ в популяции и изучить влияние бронхиальной астмы на КЖ. В данном исследовании использованы два опросника КЖ - общий МОS SF-36 и

специальный AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) [110].

Согласно результатам данного исследования увеличение степени тяжести бронхиальной астмы значительно снижает уровень КЖ. Наиболее высокие изменения КЖ происходят в шкалах, характеризующих социальную и психологическую сферу жизнедеятельности больных бронхиальной астмой. С утяжелением течения заболевания происходят существенные изменения физического функционирования пациентов [113].

В настоящее время КЖ, связанное со здоровьем, является важным и, в

ряде случаев, основным критерием определения эффективности лечения. В

30

течение последнего десятилетия практически все многоцентровые рандомизированные исследования, посвященные сравнению эффективности различных методов лечения, наряду с традиционными клиническими критериями включают и оценку КЖ. В зависимости от результатов, оценка КЖ рассматривается в качестве дополнительного или основного критерия для определения преимуществ той или иной методики, т.е. эффективности лечения.

Внаучной литературе представлено большое число работ,

посвященных изучению КЖ пациентов, что имеет практическое значение для оценки эффективности диагностики, лечения, реабилитации и др. [19, 31, 57, 64, 84, 109, 134].

Таким образом, концепция исследования КЖ является принципиально новым методом, позволяющим изучать разнообразные субъективные переживания пациента, вызванные болезнью, и становится важным компонентом в оценке эффективности новых методов лечения.