Диссертация Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей

111

Статистическая достоверность различий изучаемых интенсивных показателей рассчитывалась параметрическим методом с помощью критерия Стьюдента (t).

В результате решения первой задачи исследования было установлено,

что динамика общей заболеваемости взрослого населения Оренбургской области ВБВНК характеризовалась не значительными колебаниями. Так, в 2012 г. этот показатель достиг максимальных значений, что составило 10,7 на

1000 населения, а в 2011 г. он имел минимальный уровень – 9,9 на 1000. При этом динамика показателя первичной заболеваемости взрослого населения изучаемого региона ВБВНК имела снижение (с 2009 г. – 2,4 на 1000 до 2013

г. – 2,0 на 1000), которое за пять лет составило 16,6%.

Анализируя долю ВБВНК в структуре всех болезней системы кровообращения, отмечено, что процент ВБВНК в общей заболеваемости БСК имел незначительные колебания от минимального – 0,31% (в 2012 году)

до максимального – 0,34% (в 2013 году). При этом доля ВБВНК в структуре первичной заболеваемости взрослого населения БСК была ниже и достигла в

2013 году максимального значения - 0,17%.

Установлено, что в Оренбургской области за период исследования доля ВБВНК в структуре первичной заболеваемости всеми нозологическими формами класса БСК имела существенный рост и за последние 5 лет увеличилась на 41,6%.

В результате статического анализа отмечено, что за последнее пятилетие (2009 – 2013 годы) в исследуемом регионе число пациентов,

госпитализированных в стационары для выполнения хирургического лечения ВБВНК выросло на 13,9% (с 886 до 1010 человек). Это сопровождалось выраженным (на 21,1%) ростом уровня госпитализированной заболеваемости по причине ВБВНК (с 0,52 на 1000 в 2009 г. до 0,63 на 1000 в 2013 г.).

Решение второй задачи исследования заключалось в изучении медико-

социального статуса и распространенности факторов риска среди пациентов с ВБВНК. С этой целью было проведено социологическое исследование

112

среди 300 пациентов с ВБВНК, которым выполнялись малотравматичные методики хирургического лечения. Репрезентативность выборки рассчитана по формулам А.М. Меркова и Л.Е. Полякова (1974 г.). За генеральную совокупность принято абсолютное число пациентов Оренбургской области,

которым диагноз ВБВНК установлен впервые (в текущем году). Анкета была составлена на основании методических рекомендаций, разработанных академиком А.В. Решетниковым (2003, 2007 гг.). Анкета включала отдельные паспортные данные, вопросы об образовательном уровне респондентов, трудовой занятости, материальных и жилищно-бытовых условиях, составе семьи и вредных привычках. Кроме того, анкета содержала вопросы, позволяющие установить как клинические особенности

(давность заболевания, выраженность основных симптомов, характер течения и др.), так и распространенность факторов риска развития ВБВНК.

В анкетировании приняло участие 78% женщин и 22% мужчин.

Средний возраст респондентов равнялся 56,4 года, при этом средний возраст женщин - 48,2 лет, а мужчин – 64,6 года.

Возрастной состав пациентов с ВБВНК характеризовался преобладанием лиц в возрасте от 51 до 60 лет, процент которых достиг

29,2%, в возрасте от 31 до 40 лет – 20,5%, и в возрасте старше 60 лет – 20,2%.

При этом доля пациентов с ВБВНК молодого (от 18 до 30 лет) и среднего (от

31 до 40 лет) возраста равнялась 31,9%, что, согласно данным литературы,

свидетельствует об омоложении патологии вен нижних конечностей.

В анонимном анкетировании участвовали 65% городских и 35%

сельских жителей, что, вероятно, отражает более высокую медицинскую активность городского населения, а также большую доступность оказания специализированной медицинской помощи по профилю «сосудистая хирургия» для жителей городов.

Социологическое исследование позволило установить отдельные медицинские (клинические) особенности течения ВБВНК и изучить распространенность факторов риска развития ВБВНК среди респондентов.

113

Результаты анкетирования показали, что большая доля (45,1%)

респондентов имела давность ВБВНК более 10 лет, при этом 25,2%

респондентов имели давность заболевания от 5 до 10 лет, и только 22,5%

респондентов указали на то, что страдают ВБВНК от 1 года до 5 лет. У 4,0%

респондентов общий «стаж» заболевания не превысил 1 года, а у 2,7%

респондентов - 6 месяцев. Сопоставив давность заболевания и давность установления диагноза ВБВНК, отмечено, что общий «стаж» заболевания,

как правило, был больше давности с момента постановки диагноза.

Исключение составила давность заболевания ВБВНК до 6 месяцев и до 1

года. Отмечено, что давность установления диагноза ВБВНК среди респондентов была следующей: более 10 лет назад – 36,0%, от 1 года до 5 лет

– 27,9%, от 5 до 10 лет – 23,3%, до 6 месяцев – 7,1% и до 1 года – 5,7%.

Респонденты отметили, что имеют следующую частоту обострений ВБВНК: 1 - 2 раза в год (34,4%) или 3 – 4 раза в год (14,1%). Кроме того, 41,3% пациентов указали на то, что варикозная болезнь вен нижних конечностей имеет непрерывно рецидивирующее и прогрессирующее течение.

Таким образом, результаты анонимного анкетирования продемонстрировали преобладание среди пациентов с ВБВНК женщин,

тенденцию к омоложению данной патологии, поступление в стационар для хирургического лечения пациентов с большой давностью ВБ, преобладание непрерывно рецидивирующего и прогрессирующего течения заболевания.

Результаты анкетирования также позволили оценить социальный статус респондентов – пациентов, страдающих ВБВНК.

При изучении образовательного статуса респондентов отмечено, что неоконченное среднее образование имели 0,7% пациентов с ВБВНК, среднее

- 10,2%, среднее специальное – 50,4%, неоконченное высшее – 3,5% и

высшее - 35,0%. Таким образом, более половины респондентов, страдающих ВБВНК, получили только среднее специальное образование.

114

Социальное положение пациентов с ВБВНК, участвующих в анкетировании, было следующим: служащие – 34,1%, пенсионеры (не работающие) – 31,3%, рабочие – 23,0%, домохозяйки - 6,1%, нигде не работающие – 4,0%, учащиеся (студенты) – 1,5%. Среди респондентов были инвалидами 10,7%. Но их выход на инвалидность не был связан с ВБВНК.

При этом сфера трудовой деятельности пациентов с ВБВНК распределилась следующим образом: в промышленности было занято 23,2%

респондентов, в здравоохранении – 14,1%, в образовании – 13,1%, бытовое обслуживание осуществляли 10,7%, в сельском хозяйстве трудились 10,4%,

в социальной сфере было занято 9,4%, частным предпринимательством занимались 8,7% и др.

В результате социологического исследования установлено, что только

13,4% респондентов имели пристрастие к курению табака, но 31,3%

респондентов являлись участниками пассивного курения. Все респонденты ответили, что не злоупотребляют алкоголем, при этом на регулярное употребление пива указали 36,3% респондентов. Никто из респондентов не указал на то, что пробовал наркотики. Результаты анонимного анкетирования свидетельствуют о невысоком распространении среди пациентов с ВБВНК таких вредных привычек, как курение табака, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков.

Таким образом, результаты анонимного анкетирования позволили дать оценку социальным особенностям пациентов с ВБВНК, к которым относятся:

преобладание среднего специального образования (50,1%); средний уровень материального дохода (69,0%); проживание в собственной квартире (56,2%)

или в частном доме (36,4%); удовлетворительные (47,1%) или хорошие

(46,5%) жилищно-бытовые условия; проживание с супругом (супругой) – 71,4%.

Отдельно рассматривая вопросы распространенности факторов риска развития ВБВНК, установлено, что отягощенную наследственность имели

65,6% респондентов. По данным анкетирования установлено, что 49,5%

115

пациентов с ВБВНК имели избыточный вес. На наличие ежедневных больших физических нагрузок указало 15,5% респондентов, на умеренные физические нагрузки – 60,3% и на низкие физические нагрузки

(гиподинамия) – 24,2%. Отмечено, что среди пациентов с ВБВНК в течение суток были вынуждены больше ходить - 39,4%, сидеть - 38,4%, и стоять - 22,2%.

В связи с тем, что среди пациентов, страдающих ВБВНК, преобладали женщины, то в качестве факторов риска были рассмотрены такие сведения акушерского анамнеза, как количество беременностей и число родов.

Установлено, что на 3 и более беременностей в анамнезе указал преобладающий процент женщин (52,9%) с ВБВНК, на 2 беременности –

19,5% и на 1 беременность – 11,1%. Только 6,5% респондентов-женщин с ВБВНК ранее не имели беременностей. В акушерском анамнезе женщин,

страдающих ВБВНК, было: 2 родов (38,0%), 3 и более родов (22,9%), и 1

роды (11,1%). У 28,0% респондентов беременности закончились выкидышами или абортами.

Таким образом установлено, что распространенность факторов риска среди пациентов с ВБВНК была следующей: наследственная предрасположенность (65,6%), наличие в акушерском анамнезе женщин трех и более беременностей (52,9%) и не менее двух родов (38,0%), избыточный вес (49,5%) и гиподинамия (24,2%).

Научный интерес представляло изучение качества жизни (КЖ)

пациентов с ВБВНК, результаты которого можно использовать для оценки эффективности проводимого хирургического лечения данной патологии.

С целью исследования КЖ больных с ВБВНК использован международный стандартизированный опросник CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire), который прошел апробацию и в России.

Отмечено, что после хирургического лечения у пациентов с ВБВНК зарегистрировано улучшение таких параметров КЖ, как социальное функционирование (на 38,0%) и физическое функционирование (на 29,4%).

116

При этом все 5 исследуемых шкал, характеризующих КЖ пациентов с ВБВНК, имели положительную динамику, т.е. улучшились после проведенного хирургического лечения.

Результаты исследования показали, что после малотравматичных операций суммарный балл всех параметров КЖ снизился на 44,3%, что свидетельствует о существенном его улучшении. Если до операции суммарный показатель КЖ составил 66,3 балла, то спустя 1 месяц после операции он снизился до 29,4 баллов.

Выполнение четвертой задачи диссертации потребовало исследования состояния существующей организации медицинской помощи, оказанной в Оренбургской области пациентам с ВБВНК. Для этого была дана характеристика сети медицинских организаций и медицинским кадрам,

осуществляющим специализированную медицинскую помощь по профилю

«сосудистая хирургия». Проведен динамический (за период с 2009 по 2013

годы) анализ показателей деятельности отделений сосудистой хирургии ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» и ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» (г. Оренбурга). В работе использованы годовые формы отчетности: ф.30 – Сведения о деятельности ЛПУ за год; ф.12 – Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения; ф.14

– Сведения о деятельности стационара.

Полученные сведения о деятельности медицинских организаций,

оказывающих в Оренбургской области специализированную медицинскую помощь пациентам с ВБВНК, были дополнены сведениями об оценке удовлетворенности пациентов медицинской помощью, полученной на основании анонимного анкетирования 300 больных с данной патологией.

Состояние организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК в Оренбургской области характеризовалось кадровыми проблемами:

недостаточной обеспеченностью населения врачами - хирургами (2013 г.:

Оренбургская область - 1,37 на 10 тыс., ПФО – 1,8 на 10 тыс., РФ – 1,9 на 10

117

тыс.) и сердечно-сосудистыми хирургами (2013 г.: Оренбургская область - 0,15 на 10 тыс., ПФО - 0,17 на 10 тыс., РФ – 0,19 на 10 тыс.), что статистически достоверно (р < 0,05) ниже, чем в ПФО и в целом в РФ; низкой укомплектованностью медицинских организаций этими врачами (средне многолетний показатель в Оренбургской области - 55,8 и 59,1%); недостаточным уровнем их профессиональной подготовки (наличие сертификатов у 92,6% и категорий у 63% врачей); недостаточным уровнем профессиональной компетенции врачей - терапевтов участковых по вопросам профилактики, диагностики и лечения ВБВНК.

В регионе отмечены организационные проблемы: отсутствие дневного стационара для хирургического лечения данной патологии; недостаточно широкое внедрение малотравматичных методик хирургического лечения с интраоперационным контролем УЗИ вен (с 2013 г. подобные операции внедрены только в хирургическом отделении ООКБ №2); неполное выполнение стандарта диагностики (крайне низкий охват пациентов УЗИ вен

– ниже 25%); низкая доля пациентов с ВБВНК в отделениях сосудистой хирургии (средне многолетний показатель – 27,8%); высокая средняя длительность госпитализации больного с ВБВНК (средне многолетний показатель – 12,0 дн.).

Результаты анализа состояния кадров и показателей деятельности медицинских организаций, осуществляющих медицинскую помощь пациентам с ВБВНК, были дополнены мнением самих пациентов об организации и удовлетворенности медицинской помощью. Для этого был использован метод социологического исследования. В анкету были включены вопросы, позволяющие оценить медицинскую помощь с позиции пациентов, страдающих ВБВНК.

Установлено, что после выполнения малотравматичной методики термооблитерации вен с помощью лазера в сочетании с минифлебэктомией пациенты с ВБВНК продемонстрировали полную удовлетворенность медицинской помощью в 98,6% и частичную удовлетворенность в 1,4%.

118

На следующем этапе исследования была дана оценка клинической,

социальной и экономической эффективности малотравматичных хирургических вмешательств по поводу ВБВНК. В качестве метода лечения больных с ВБВНК была выбрана малотравматичная методика -

термооблитерация магистральных (большой и малой) подкожных и перфорантных вен на голени при помощи лазерной облитерации с радиальной эмиссией излучения и техника минифлебэктомии притоков по Мюллеру.

Осуществлен сравнительный анализ клинических, социальных и экономических показателей в двух группах пациентов с ВБВНК II стадии,

которым выполнялись разные (малотравматичные и традиционные)

методики хирургического лечения.

В результате исследования показано, что малотравматичные методики хирургического лечения ВБВНК имели выраженную клиническую

(отсутствие осложнений, связанных с анестезией, травматичностью и применением антибиотиков) и эстетическую (внешний вид оперированной конечности) эффективность медицинской помощи.

При этом социальная эффективность определялась тем, что длительность госпитализации и сроки восстановления трудоспособности после малотравматичного хирургического лечения не превышали 5,0 дней, а

после традиционного - 9,5 и 18,0 дней, соответственно.

Отмечена выраженная экономическая эффективность медицинской помощи пациентам с ВБВНК, прооперированных с применением современной малотравматичной методики хирургического лечения. Так,

финансовые затраты медицинских организаций на оказание медицинской помощи пациентам с ВБВНК в стационаре в среднем составили: 17 533,65

руб. - при малотравматичном хирургическом лечении и 33 313,93 руб. - при традиционном. Средний размер пособия по одному случаю временной нетрудоспособности пациента с ВБВНК равнялся: 3 495,1 руб. – при

119

малотравматичной технике хирургического лечения и 12 582,36 руб. – при традиционной.

Полученные материалы исследования и результаты их оценки позволили научно обосновать комплекс мер, направленных на совершенствование медицинской помощи пациентам с ВБВНК в Оренбургской области.

Доказано, что приоритетными направления совершенствования организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК являются, во-

первых, решение кадровых проблем и, во-вторых, решение организационных проблем. Для этого в регионе следует осуществлять следующий комплекс мер: подготовку медицинских кадров и непрерывное повышение их профессиональных компетенций по актуальным вопросам флебологии;

повышение знаний в области современных методов профилактики,

диагностики и лечения ВБВНК врачей - терапевтов участковых и врачей -

хирургов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях; совершенствование профессиональной подготовки врачей - сердечно-сосудистых хирургов, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарах, в том числе в дневных.

Установлено, что улучшение организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК на региональном уровне невозможно без соблюдения этапности (маршрутизации) оказания медицинской помощи; организации Школ для пациентов с ВБВНК; создания флебологического дневного стационара на основе разработанного порядка; внедрения современных малотравматичных методик хирургического лечения; выполнения утвержденных Минздравом России порядка и стандарта медицинской помощи, включая обязательное проведение УЗИ вен; использования результатов оценки качества жизни пациентов в виде дополнительного критерия эффективности хирургического лечения.

120

ВЫВОДЫ

1. В Оренбургской области за период 2009 - 2013 гг. отмечен рост на

41,6% доли ВБВНК в структуре первичной заболеваемости взрослого населения БСК, увеличение на 13,9% числа пациентов и на 21,1% уровня госпитализированной заболеваемости по причине ВБВНК.

2.Медицинские особенности ВБВНК: гендерные различия

(преобладание женщин – 78,0%); омоложение патологии (доля лиц молодого и среднего возраста – 31,9%); большой «стаж» заболевания (больше 10 лет –

45,1%); непрерывно рецидивирующее и прогрессирующее течение заболевания (41,3%).

Социальные особенности пациентов с ВБВНК являлись: преобладание среднего специального образования (50,1%); средний уровень материального дохода (69,0%); проживание в собственной квартире (56,2%) или в частном доме (36,4%); удовлетворительные (47,1%) или хорошие (46,5%) жилищно-

бытовые условия; проживание с супругом (супругой) – 71,4%.

3. Распространенность факторов риска среди пациентов с ВБВНК:

наследственная предрасположенность (65,6%), наличие в акушерском анамнезе женщин трех и более беременностей (52,9%) и двух родов (38,0%),

избыточный вес (49,5%) и гиподинамия (24,2%).

4. После хирургического лечения ВБВНК суммарный балл всех параметров качества жизни снизился на 44,3%, что свидетельствует о статистически достоверном (р < 0,05) его улучшении. Если до операции суммарный показатель качества жизни составил 66,3 балла, то спустя 1 месяц после операции он снизился до 29,4 баллов.

5. Состояние организации медицинской помощи пациентам с ВБВНК в Оренбургской области характеризовалось: кадровыми проблемами – недостаточная обеспеченность населения врачами-хирургами (средне многолетний показатель – 1,5 на 10 тыс.) и сердечно-сосудистыми хирургами

(0,12 на 10 тыс.), что статистически достоверно (р < 0,05) ниже, чем в