Диссертация Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей

11

болезнью вен нижних конечностей (акт внедрения от 01.09.2014); в качестве дополнительного критерия эффективности лечения пациентов с варикозной болезнью вен нижних используется динамическая оценка качества жизни (акт внедрения от 08.09.2014).

За период 2012 – 2014 годов в ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» внедрены малотравматичные хирургические вмешательства при варикозной болезни вен нижних конечностей (акт внедрения от 08.09.2014), выполнено более 400 операций, эффективность которых доказана в ходе выполнения настоящего исследования.

Полученные в результате исследования сведения о распространенности, медико-социальных особенностях, качестве жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и приоритетных направлениях совершенствования медицинской помощи данной категории больных используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», «Башкирский государственный медицинский университет» и «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты исследования были представлены и обсуждены

на:

-Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение ХХI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (г. Москва, 3 – 4 октября 2012 г.);

-Областной научно-практической конференции, посвященной 140летию Оренбургской областной клинической больницы «Областная больница

всистеме регионального здравоохранения» (г. Оренбург, 29 ноября 2012 г.);

-ХХVIII конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и

12

эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (г.

Новосибирск, 28 – 30 июня 2013 г.);

– Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации здравоохранения и общественного здоровья»

(г. Оренбург, 21 марта 2014 г.);

-ХХIХ Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (г. Рязань, 27 – 29 июня 2014 г.);

-Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (г. Оренбург, 20 – 21 ноября

2014 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ,

в том числе 4 статьи в научных рецензируемых журналах «Общественное здоровье и здравоохранение», «Уральский медицинский журнал» и «Известия Самарского научного центра Российской академии наук»,

входящих в перечень журналов и изданий, рекомендованный ВАК.

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования. В разработке анкет для выполнения социологического исследования автор принимал личное участие. Организация сбора,

статистическая обработка и анализ полученного материала выполнялись непосредственно автором. Обзор литературы, оформление глав диссертации,

формулировка выводов и разработка практических рекомендаций проведены лично автором.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием организации, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 138 отечественных и 32

зарубежных источника, трех приложений.

13

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста

и иллюстрирована 30 таблицами, 8 рисунками, 4 фотографиями и 2 схемами.

14

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1.1. Распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) известна человечеству с древних времен. Подтверждением тому являются раскопки захоронения Maстаба в древнем Египте (1595 - 1580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. Van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась «платой человечества за возможность прямохождения» [54].

Несмотря на многовековую историю, проблемы эпидемиологии,

профилактики, диагностики и лечения ВБВНК остаются актуальными и в наше время.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой высокораспространенную патологию в популяции населения разных стран мира [30, 106]. По данным J.A. Jimenez Cossio (1995), в США и в странах Западной Европы ВБВНК страдает до 25% населения [15, 149].

В Российской Федерации различные формы ВБВНК имеют около 35

млн. человек, при этом у 15% из них развиваются выраженные трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей [125].

В последнее десятилетие отмечено не только увеличение числа пациентов, страдающих ВБВНК, но и рост патологии вен среди лиц молодого возраста. Эпидемиологические исследования, проведенные в промышленных районах США в начале 70-х годов прошлого века, показали,

что более половины пациентов с ВБВНК были старше 55 лет [150]. По данным J. Mayberry (1991), доля больных ВБВНК в возрасте до 35 лет составила 43% [2]. При этом патология вен диагностируется даже у школьников: у 10 - 15% детей в 12 - 13-летнем возрасте обнаруживают

15

поверхностный венозный рефлюкс [125]. Доказана роль вертикального рефлюкса по глубоким венам в развитии рецидивов ВБВНК [8].

Варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) страдает более половины взрослого населения развитых стран [15, 16, 30, 54, 88].

А.И. Кириенко [51] при медицинских осмотрах работников промышленных предприятий Москвы выявил ВБВНК у 62% обследованных.

Согласно Боннскому эпидемиологическому исследованию [161] среди взрослого населения только 9,6% не имеют признаков хронической венозной недостаточности (ХВН). Значительная часть бюджета здравоохранения развитых стран уходит на диагностику и лечение этой патологии. Так, во Франции в 1995 г. на диагностику и лечение ВБВНК было потрачено 2,6%

всех расходов национальной системы здравоохранения, в Великобритании –

2,0% [139, 146]. При этом стоимость лечения возрастает с увеличением степени венозной недостаточности, которая усугубляется с возрастом пациентов.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой частоте ХВН [18, 20, 30, 42, 106, 147, 161]. Поэтому в настоящее время к современным и эффективным методам лечения ВБВНК относят реконструкцию клапанов глубоких вен, что позволяет устранить ХВН [18, 40].

По данным ряда исследователей, ХВН диагностируется у 45 - 56% лиц трудоспособного возраста [88, 106].

По мнению ученых [14, 51, 76], оперативное вмешательство показано лишь 10 - 15% больных с ВБВНК. При этом оно противопоказано пожилым людям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при несостоятельности клапанов глубоких вен. Кроме того, довольно высок процент рецидива в послеоперационном периоде, достигающий 40% [42, 121].

В нашей стране, по данным В.С. Савельева с соавт. (2001), осложнения ВБВНК у 10 - 12% пациентов вызывают временную потерю

16

трудоспособности, а у 1 – 3% развивается стойкая утрата трудоспособности,

что приводит к выходу на инвалидность. Являясь одним из наиболее распро-

страненных заболеваний, ВБВНК встречается у 18 - 20% лиц тру-

доспособного возраста [125].

ВБВНК представляет собой важную медико-социальную проблему из-

за высокой распространенности в популяции, склонности к непрерывно рецидивирующему и прогрессирующему течению, что нередко приводит к тяжелым осложнениям [30, 88, 92, 116].

Варикозная болезнь встречается в трудоспособном возрасте среди 26 - 38% женщин и 10 - 20% мужчин [30, 92, 125].

Распространенность ВБВНК среди городского населения выше, чем среди жителей сельской местности, такая же тенденция прослеживается среди жителей экономически развитых по сравнению с развивающимися странами [15, 30, 161].

Ежегодный прирост новых случаев ВБВНК среди жителей экономически развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин [146].

Ряд исследователей отмечает, что в последнее десятилетие имеет место омоложение контингента больных, страдающих ВБВНК, при этом их временная и стойкая нетрудоспособность наносят обществу существенный экономический ущерб [116, 131]. Прогностически неблагоприятным является рост ВБВНК среди лиц моложе 40 лет. Поэтому ВБВНК следует рассматривать с позиции не только медицинской, но и социально-

экономической проблемы.

Установлена широкая распространенность ВБВНК среди военнослужащих и членов их семей, что подтверждается их высокой обращаемостью в учреждения здравоохранения Министерства обороны РФ.

Так, доля военнослужащих, лечившихся по поводу ВБВНК в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург) с 1997 по 2005 гг. включительно, достигла 36,08%, доля пенсионеров

17

Министерства обороны РФ составила 40,48%, а доля членов семей военнослужащих - 23,44% [2].

ВБВНК является полиэтиологичным заболеванием, в генезе которого значительную роль играют факторы, обусловливающие внутрибрюшную и внутрисосудистую гипертензию: наследственность, нарушения гормонального статуса, ожирение, особенности образа жизни, а также беременность. Однако роль наследственности в развитии ВБВНК далеко не однозначна. Лишь у 25% больных близкие родственники страдали или страдают ВБВНК, что, вероятно, связано с наследованием определенного дефекта соединительной ткани. Однако J.A. Jimenez Cossio (1995), сравнивая частоту развития заболевания среди этнических африканцев (0,5%) и их соплеменников, проживающих в США и в странах Европы (10 - 20%),

опроверг данное представление. По-видимому, в развитии ВБВНК не последнюю роль играют факторы внешней среды, особенности образа жизни и питания. Отмечено, что среди некоторых народностей частота ВБВНК невероятно низка. По данным D.P. Burkitt (1972), в Центральной Африке,

например, заболеваемость ВБВНК составляет всего 0,2%, а по данным J.M. Stanhope (1975), среди населения Новой Гвинеи она еще ниже - 0,1% [15, 16].

Эпидемиология ВБВНК до настоящего времени остается малоизученной [30]. Возможно, это связано с различными методами учета и возможностями ранней диагностики данной патологии, имеющимися в разных странах.

Основные эпидемиологические исследования по распространенности ВБВНК проводились с 1957 по 1990 гг. во многих странах мира и с 1994 по

1996 гг. – в странах Европы. По сообщениям М.J. Callam (1987), J. A. Jimenez Cossio (1996), данные о распространенности ХВН среди населения разных стран значительно отличаются: Египет (1969) - 5,8%;

Центральноафриканская республика (1972) - 0,12%; США (1989) - около

20%; Швейцария (1990) – 10 - 15%; Великобритания (1987) - 50% взрослого населения [15, 16].

18

Согласно данным европейских исследований, которые в 1996 году были представлены N. Bosanquet, заболеваемость ВБВНК составляет в Великобритании среди женщин 20 - 25%, среди мужчин 10 - 15%; во Франции - 49 и 27%; в Финляндии - 25 и 7%; и в Португалии - 22 и 12%

соответственно [15, 16].

На основании данных литературы эпидемиологию ВБВНК можно представить следующим образом [30]:

1. ВБВНК диагностируется среди 26 - 38% женского и 10 - 20%

мужского населения трудоспособного возраста (C.V. Ruckley, 1997; В.С.

Савельев, 2001).

2. Ежегодный прирост новых случаев ВБВНК в экономически развитых странах достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин (В.С.

Савельев, 2001).

3.Распространенность ВБВНК среди городского населения выше, чем среди сельского, и выше среди жителей экономически развитых стран, чем среди жителей развивающихся стран (К.М. Лисицын, 1986; Т.А. Lees, 1992).

4.В развитии ВБВНК прослеживается связь со следующими факторами риска: возраст; ожирение (20%-ное увеличение веса у женщин приводит к пятикратному увеличению риска развития ВБВНК); генетические факторы

(отсутствие ВБВНК у родителей - риск ее возникновения 27%, наличие ВБВНК у одного из родителей увеличивает риск заболевания на 54%, а если страдают оба родителя - на 89%); количество беременностей и их течение;

образ жизни; профессиональная деятельность; уровень половых гормонов

(А.В. Покровский, 1977; Н. Dodd, 1977).

Большинство авторов рассматривают ВБВНК как генетически детермированное заболевание. Установлено, что наследуются два фактора:

слабость венозной стенки и функциональная неполноценность клапанов,

либо недостаточная оснащенность вен клапанами [8, 18, 20, 139].

Трудности, возникающие при изучении распространенности ВБВНК среди населения России, обусловлены еще и тем, что учет данной

19

нозологической формы, входящей в класс болезней системы кровообращения, в стране стал осуществляться только с 2009 года, когда в годовой отчетной форме №12 «Сведения о числе заболеваний» в классе БСК самостоятельно стала учитываться ВБВНК. Таким образом, данные официальной статистики Минздрава России, основанные на учете обращений пациентов с ВБВНК в поликлиники, стало возможным проанализировать только с 2009 года. Поэтому периодом для выполнения первой задачи настоящей работы выбрано последнее пятилетие (2009 – 2013 гг.).

Кроме того, столь большой разброс показателей заболеваемости ВБВНК в нашей стране, представленный разными авторами, связан и с тем, что на хирургическое лечение в медицинские организации направляются, как правило, пациенты с тяжелыми и/или осложненными формами ВБВНК, давность заболевания которых превышает десятилетие. Поэтому остается неясным: «Какая доля населения имеет начальные стадии ХВН и ВБВНК?»

Таким образом, на основании анализа данных отечественных и зарубежных авторов установлено, что имеются противоречивые сведения о распространенности ВБВНК и факторах риска ее развития. Эпидемиология ВБВНК до настоящего времени остается недостаточно изученной.

Исследования по изучению динамики заболеваемости и распространенности факторов риска ВБВНК среди жителей Оренбургской области ранее не проводились, что свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

20

Глава 1.2. Оценка качества жизни

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет большое внимание развитию науки о качестве жизни (КЖ).

КЖ имеет много определений. ВОЗ рекомендует использовать следующее определение: «Качество жизни - индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества в контексте культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами, возможностями и степенью неустроенности» [170]. Таким образом, КЖ – степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества. Эта оценка зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и представлений человека. При этом КЖ остается исключительно субъективным показателем [78 - 80].

Одно из определений КЖ представлено в Большой Медицинской Энциклопедии США: «Качество жизни - степень удовлетворения человеческих потребностей» [79].

В последнее десятилетие в России проводится много научных исследований, посвященных изучению КЖ, которое включает в себя представление о самооценке различных сторон жизнедеятельности конкретных людей, слоев или групп населения. Поэтому КЖ населения рассматривается как базис для разработки стратегии здоровья [4].

По мнению исследователей, элементами, влияющими на КЖ, являются:

условия труда, быта, отдыха, организация сферы обслуживания, охраны здоровья, образования и др. Жители страны, региона, города или какие-то другие группы людей, характеризующиеся высоким КЖ, должны иметь и высокое качество здоровья. Здоровье служит наиболее ярким и всеобъемлющим показателем условий жизни. Таким образом, КЖ можно рассматривать и с позиции индикатора здоровья [17, 35, 71].

Важным методом оценки восприятия человеком (пациентом)