Диабетическая нейропатия

В терапии диабетической нейропатии применяется этиотропный подход, патогенетическая терапия, симптоматическая терапия.

К этиотропной терапии относится коррекция гликемического профиля и нарушений липидного обмена.

В коррекции гликемического профиля важным является достижение целевого уровня блокированного гемоглобина, глюкозы плазмы крови натощак и уровня постпрандиальной гликемии:

HbA1	<7,0%
Глюкоза плазмы натощак	ниже 7,2 ммоль/л,
Постпрандиальная гликемия (в течение 1 часа после приема пищи)	ниже 9–10 ммоль/л. на индивидуальной основе

Так как пациенты, страдающие СД 2 типа, относятся к группе очень высокого риска (4-я группа риска)

Общий холестерин	не должен превышать 4,0 мкмоль/л
Холестерин ЛПНП	не должен превышать 1,8 мкмоль/л
Уровень холестерина ЛПВП	у мужчин не менее 1, 0 мкмоль/л, у женщин не менее 1,2 мкмоль/л, но не более 1,6 мкмоль/л
Уровень ТАГ	не должен превышать 1,7 мкмоль/л

В симптоматической терапии используются НПВС, антидепрессанты, противосудорожные препараты, трамадол и препараты местного действия

Препараты местного действия

Пластыри с капсаицином (препарат "Кутенза")

Лидокаин в виде 10% спрея, геля или пластырей с лидокаином

Фастумгель, быструмгель (кетопрофен) 3% 50 гр.

Диклофенакгель 5% 30 гр. или вольтаренгель 2% 50 гр.

Найзгель (нимесулид) 1% 50 гр.

Аэрталгель (ацеклофенак) 1,5% 60 гр.

Пластырь наклеивают на чистую сухую кожу на 12 часов с последующим перерывом не менее 12 часов. Гели наносят на кожу 2 раза в день. Длительность терапии до 14 дней.

Меновазин 40 мл. в виде растираний напополам с водой

Антидепрессанты (трициклические).

Основным механизмом действия является блокирование обратного захвата норадреналина и серотонина в пресинаптическую терминаль за счет действия на натриевые и кальциевые каналы, что приводит к повышению активности центральных антиноцицептивных структур.

Амитриптилин 25 мг. №50 по 1 таблетке (25 мг.) 2-3 раза в день во время или после еды. При необходимости, врач может увеличить дозу до 100 мг. в сутки. Курс терапии 3-4 недели.

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам) вызывают меньше побочных эффектов, но оказывают менее отчетливый противоболевой эффект, что, возможно, объясняется отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу. Они показаны, главным образом, в тех случаях, когда нейропатические ощущения и боль связана с депрессией, а пациент плохо переносит другие антидепрессанты.

Антиконвульсанты.

Механизм действия основан на блокаде потенциалзависимых Са++ каналов периферических сенсорных нейронов. Это приводит к снижению тока кальция в пресинаптический нейрон, в результате чего уменьшается высвобождение главных медиаторов боли (глутамата, норадреналина и субстанции Р).

Карбамазепин (финлепсин) 200 мг. №50 от 1 до 4 тб./сутки (200-800 мг./сутки) - препарат первой линии в лечении невралгии тройничного нерва

Прегабалин (лирика, альгерика, прегабалин-рихтер)150 мг. №14 по 1-4 тб./сутки (150-600 мг./сутки)

Гапабентин (Конвалис) 300 мг. №50 от 1 до 12 тб. /сутки (300-3600 мг./сутки)

- - -

Трамадол 100 мг. №20 от 1 до 4 тб./сутки (100-400 мг./сутки)

Залдиар (трамадол 37,5 + парацетомол 325,0) позволяет снизить дозу трамадола и тем самым риск побочного действия, не жертвуя анальгетическим эффектом от 1 до 8 тб./сутки

В клинической практике комбинируют:

антидепрессант + антиконвульсант,

антиконвульсант + трамадолом

антиконвульсант + Залдиаро

Рекомендуется избегать сочетания трамадола (особенно больших доз) с ИМАО, СИОЗС и СИОЗСН, так как подобная комбинация может спровоцировать серотониновый синдром. С осторожностью трамадол следует назначать в комбинации с трициклическими антидепрессантами (учитывая риск серотонинового синдрома).

Патогенетическая терапия разрабатывается.

В немногочисленных клинических исследованиях показали свою эффективность витамины гр. В, альфа-липоевой и тиоктовой кислот.

Альфа-липоевая+тиоктовая кислота: активация нейронального метаболизма, антиоксидантное и регенерирующее действие:

Схемы терапии:

1 вариант - 600 мг/сут. перорально в течение 3 мес.

2 вариант - 600 мг/сут. в/в 3 нед., затем перорально 3 мес.

Берлитион 300, таблетки 300 мг. №30 до 819 руб. от Берлин-Хеми, Германия

Берлитион 300, раствор для в/в инфузий 24 мл. №5 до 618,0 руб. - содержимое 2 ампул развести в 200 мл. физраствора, вводить в/в капельно в течении 30-40 мин., обернув флакон светонепроницаемой фольгой/бумагой

- - -

Тиоктовая кислота: активация нейронального метаболизма, антиоксидантное и регенерирующее действие.

Схемы терапии:

1 вариант - 600 мг/сут. перорально в течение 3 мес.

2 вариант - 600 мг/сут. в/в 3 нед., затем перорально 3 мес.

Тиогамма® 600 мг № 30 от Worwag Pharma GmbH & Co. KG (Германия) до 908 руб. по 1 тб. 1 р.д. внутрь

Тиогамма® 1.2%; флакон 50 мл. от Worwag Pharma GmbH & Co. KG (Германия) до 234, 0 руб. в/в медленно в течение 30-40 минут

Тиолепта® раствор для инфузий 12 мг/мл; флакон 25 мл. №1 от Канонфарма продакшн ЗАО (Россия); содержимое 2 флаконовразвести в 50-250 мл. физраствора, вводить в/в капельно в течении 30-40 мин.

Тиолепта ® 300,0 мг. №30 от Канонфарма продакшн ЗАО (Россия); по 2 тб. 1 р.д. внутрь

Витамины гр. В - важно сочетание 3 витаминов В1, В6 и В12 - т.н. "нейротропный комплекс" по 1 драже 3 раза в сутки на протяжении 2–4 недель. В дальнейшем по 1–2 драже ежедневно.

В1 (тиамин) - обеспечение аксонального транспорта;

В6 (пиридоксин) - регуляция синаптической передачи в виде участия в синтезе ключевых нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, адреналина, гистамина, ГАМК); активация антиноцицептивной системы.

В12 - регенерация аксонов, синтез миелина, активация антиноцицептивной системы;

Мильгамма №60 до 1654,0 руб. от Worwag Pharma GmbH & Co. KG (Германия)

Нейромультивит №20 до 198.0 руб. от ВАЛЕАНТ ООО (Россия)

Нейромультивит №60 от Берлин-Хеми, Германия до 603,0 руб.