Диссертация Научное обоснование совершенствования медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей

91

На фотографиях 3 и 4 представлены результаты традиционной техники комбинированной флебэктомии. Подобные эстетические дефекты после снятия швов имеются у всех пациентов, которые вошли в группу сравнения.

Результаты сравнительного анализа показали, что все пациенты с ВБВНК II группы после операции получали антибиотики, что обязательно влечет за собой развитие отдельных осложнений (дисбактериоз,

иммунологические сдвиги и др.), хотя эти сведения и не отражены в медицинской документации. При этом пациентам с ВБВНК I группы антибактериальное лечение после операции не проводилось. Значит, среди больных основной группы отсутствовали как вышеописанные осложнения,

так и осложнения, наступающие после анестезии и в целом после хирургического вмешательства. А в группе сравнения регистрировались осложнения после анестезии и травматичного хирургического вмешательства.

Представлялось важным, кроме клинических и эстетических результатов хирургического лечения ВБВНК в группах пациентов, которым выполнялись малотравматичные и традиционные методики лечения,

установить различия показателей социальной эффективности. Для этого был выполнен анализ такого показателя, как сроки временной нетрудоспособности пациентов с ВБВНК в I и II группе.

Как видно из таблицы 26, всем пациентам I группы листки нетрудоспособности закрывались в день выписки, поэтому средняя длительность временной нетрудоспособности этих пациентов не превысила

5,0 дней – сроков пребывания в стационаре. Все пациенты I группы,

выписанные из хирургического отделения стационара, имели полное восстановление трудоспособности на 6 день, т.е. сразу после выписки. Это доказывает высокую социальную эффективность медицинской помощи,

оказанной пациентам основной группы.

При этом пациенты группы сравнения имели длительную временную нетрудоспособность, т.к. только 44% из них листки нетрудоспособности

92

закрывались в день выписки из стационара, а остальные 56% пациентов имели пролонгацию временной нетрудоспособности из-за того, что листки нетрудоспособности закрывались в поликлинике. Таким образом, средняя длительность пребывания пациентов II группы на листке нетрудоспособности составила 18 дней, что на 13 дней больше, чем у пациентов I группы.

Экономическая эффективность оказанной медицинской помощи пациентам с ВБВНК изучалась с помощью оценки результатов сравнительного анализа финансовых затрат, которые имели хирургические отделения двух стационаров при выполнении разных методик хирургического лечения ВБВНК. Кроме того, оценка экономической эффективности была дополнена результатами расчета финансовых потерь, нанесенных обществу (исследуемому региону) вследствие наступления временной нетрудоспособности работающих пациентов.

Затраты на оказание медицинской помощи больным с ВБВНК как в хирургическом отделении областной клинической больницы №2, так и в отделении сосудистой хирургии городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, возмещались этим медицинским организациям из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» утверждены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов в размере 1657 рублей и за счет средств обязательного медицинского страхования в размере 1756,2 рубля. Таким образом, тарифы на оказание медицинской помощи пациентам с ВБВНК в вышеуказанных двух отделениях стационаров были одинаковыми и составляли в 2013 году 1756,2 рубля на 1 один койко-день.

93

Зная, что средняя длительность пребывания пациента с ВБВНК I группы равнялась 5,0 дн., а пациента II группы – 9,5 дн., было рассчитано: финансовые затраты на одного пациента с ВБВНК основной группы составили 8781 руб., а на одного пациента с ВБВНК группы сравнения – 16683,9 руб., что на 7902,9 руб. больше, чем в основной группе.

Исходными данными для расчета финансовых потерь, нанесенных обществу (Оренбургской области) вследствие наступления временной нетрудоспособности работающих пациентов, явились отдельные региональные социально-экономические показатели, которые собраны из официальных сборников Госкомстата Оренбургской области (таблица 27).

Таблица 27

Отдельные социально-экономические показатели в Оренбургской области (2013 г.)

Вначале была рассчитана величина валового регионального продукта, создаваемого за один рабочий день одним работающим жителем Оренбургской области по формуле: валовой региональный продукт / численность работающего населения / число рабочих дней в году (629369,8 млн. руб.: 698346 чел. : 257 дн. = 3506,73 руб.).

Затем была рассчитана величина экономического ущерба, нанесенного валовому региональному продукту из-за временной нетрудоспособности одного пациента I и II группы. Зная, что средняя длительность пребывания в стационаре одного пациента I группы составила 5,0 дней, а пациента II

94

группы – 9,5 дней, установлено, что экономические потери для валового регионального продукта Оренбургской области вследствие 5 дней хирургического лечения в стационаре, равнялись 17533,65 рублей, а вследствие 9,5 дней – 33313,93 рублей, что на 15780,28 рублей больше.

На следующем этапе исследования результаты экономических потерь, связанных с временной нетрудоспособностью работающих вследствие ВБВНК, были дополнены расчетами, выполненными с помощью другой методики. Исходными данными для данной методики послужили не только представленные выше отдельные социально-экономические показатели региона, но и показатели заболеваемости работающего населения Оренбургской области ВБВНК за 2013 год. Для этого выкопированы сведения из годовых форм отчетности ЛПУ (ф. 16 ВН – «Сведения о заболеваемости с временной утратой трудоспособности»). В таблице 28 представлены показатели заболеваемости населения региона с временной утратой трудоспособности по причине ВБВНК.

Таблица 28

Число дней и случаев временной утраты трудоспособности по причине ВБВНК (Оренбургская область, 2013 г.)

Результаты расчетов показали, что в Оренбургской области в 2013 году в среднем на один случай временной утраты трудоспособности по причине ВБВНК приходилось: у мужчин – 21 день, у женщин - 15 дней, что в среднем равнялось 18 дням.

Учитывая, что средний номинально начисленный размер заработной платы по экономике региона в 2013 году составлял 20 970,6 рублей, то за один календарный день он равнялся примерно 699,02 рублей. Значит,

95

экономические потери по причине выплат пособий по листку нетрудоспособности пациентам с ВБВНК в целом по Оренбургской области составили: у мужчин – 14679,42 рубля, у женщин – 10485,3 рубля, в среднем

– 12582,36 рубля.

Расчеты средних экономических потерь, связанных с временной утратой трудоспособности пациентов с ВБВНК, показали, что в I группе они составляют только 3495,1 рубля (на выплаты пособий по одному случаю временной нетрудоспособности), а во II группе пациентов – 12582,36 рубля,

что на 9087,26 рубля больше. Таким образом, предотвращенный экономический ущерб вследствие выплат пособий по листку нетрудоспособности одного пациента с ВБВНК составил 9087,26 рублей.

Итак, в результате сравнительного анализа показателей,

характеризующих клиническую (развитие осложнений, связанных с анестезией, хирургическим вмешательством и антибактериальной терапией),

эстетическую (внешний вид оперированной конечности), социальную

(длительность лечения, сроки восстановления трудоспособности) и

экономическую (финансовые затраты на оказание медицинской помощи,

величина пособия по листку нетрудоспособности) эффективность медицинской помощи пациентам с ВБВНК, отмечены существенные различия вышеперечисленных показателей в двух группах пациентов.

Доказано, что в основной группе пациентов, которым выполнялись малотравматичные методики хирургического лечения ВБВНК, показатели клинической, эстетической, социальной и экономической эффективности медицинской помощи были выше, чем в группе больных, которым выполнялись традиционные методики хирургического лечения ВБВНК.

96

6.2.Пути совершенствования медицинской помощи пациентам

сварикозной болезнью вен нижних конечностей

На основе анализа собранного материала были научно обоснованы приоритетные направления улучшения медицинской помощи пациентам с ВБВНК.

В главе 5.1. подробно изложены кадровые проблемы, имеющиеся в Оренбургской области и связанные с оказанием медицинской помощи пациентам с ВБВНК.

Одной из первостепенных задач, которые необходимо решать в регионе, является совершенствование кадровой политики в здравоохранении.

Ее конечной целью должно стать улучшение таких показателей, как обеспеченность населения врачами - хирургами и сердечно-сосудистыми хирургами и укомплектованность медицинских организаций этими врачами,

что возможно за счет стратегического планирования, учитывающего состояние и прогноз медицинских кадров, а также за счет их профессиональной подготовки и переподготовки. Кроме того, в регионе необходимо повышать уровень профессиональных компетенций медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения ВБВНК. Такую работу следует начинать с врачей - терапевтов участковых,

оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь населению, и заканчивать врачами - хирургами и сердечно-сосудистыми хирургами, оказывающими как первичную специализированную медико-

санитарную, так и специализированную медицинскую помощь пациентам с ВБВНК.

Важно уделять большое внимание не только додипломной, но и последипломной подготовке медицинских работников, призванных оказывать качественную медицинскую помощь больным с патологией вен.

Только система непрерывного профессионального развития врачей -

терапевтов, врачей - хирургов, включая сердечно-сосудистых хирургов,

97

будет способствовать повышению их профессионального уровня по актуальным вопросам флебологии.

Следует отметить, что кадровые вопросы в здравоохранении следует решать системно и непрерывно, основываясь на динамическом анализе, оценке и прогнозировании разнообразных показателей.

Одним из приоритетных направлений совершенствования медицинской помощи пациентам с ВБВНК является соблюдение этапности (маршрутизации) при оказании медицинской помощи.

Всоответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на региональном уровне следует четко разграничить медицинскую помощь по видам, формам и условиям ее оказания. Поэтому в ходе выполнения настоящего исследования была разработана организационная схема оказания медицинской помощи пациентам с ВБВНК (схема 2).

Вразработанной схеме отражены III этапа оказания медицинской помощи пациентам с ВБВНК. Предложено, что специализированная медицинская помощь II этапа будет предоставляться преимущественно в одном (на территории Оренбургской области) дневном флебологическом стационаре, где планируется сосредоточить, как высоко квалифицированных, подготовленных по флебологии, врачей - сердечно-сосудистых хирургов, так

идорогостоящее медицинское оборудование для внедрения современных малотравматичных методик хирургического лечения пациентов с ВБВНК. Таким образом, высокотехнологичная медицинская помощь будет приближена к пациентам с ВБВНК и будет оказываться в условиях дневного стационара. И только небольшой процент пациентов с ВБВНК, у которых развились тяжелые осложнения или имеются тяжелые сопутствующие заболевания, будет получать специализированную медицинскую помощь в условиях стационара в функционирующих отделениях сосудистой хирургии ГАУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» и ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница».

98

Схема 2

Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ВБВНК

I.АМБУЛАТОРНО

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ

районные и городские поликлиники

А. Первичная врачебная медико-санитарная помощь

(врач - терапевт участковый, врач общей практики)

Б. Первичная специализированная медико-санитарная помощь

(врач - хирург)

Школа для пациентов с ВБВНК

В. Первичная специализированная медико-санитарная помощь

межрайонные и областные поликлиники (врач - сердечно-сосудистый хирург)

II.ДНЕВНОЙ ФЛЕБОЛОГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

(врач - сердечно-сосудистый хирург)

III.СТАЦИОНАР

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

отделения сосудистой хирургии (врач - сердечно-сосудистый хирург)

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

«Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с

порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения

99

на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи» [123]. Поэтому при оказании медицинской помощи пациентам с ВБВНК следует соблюдать утвержденный Минздравом России: Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», который отменил ранее существовавший Приказ МЗиСР РФ от 30 декабря 2009 г. № 1044н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов» [96, 97].

Утвержденный приказом Минздрава России стандарт медицинской помощи больным с ВБВНК требует обязательного выполнения УЗИ вен всем пациентам для диагностики. К сожалению, в Оренбургской области охват пациентов с ВБВНК УЗИ вен на этапе диагностики не превышает 25%. А интраоперационный контроль с помощью УЗИ вен осуществлялся только в ООКБ №2, где выполнялись малотравматичные операции пациентам с ВБВНК, вошедшим в I группу. Поэтому медицинским организациям надо, во-первых, приобретать специальные датчики и программы для проведения УЗИ вен и, во-вторых, готовить врачей для выполнения УЗИ вен. Подготовка по программе «УЗИ вен» должна осуществляться как среди врачей ультразвуковой диагностики, так и среди врачей - сердечнососудистых хирургов. Последние вначале должны пройти профессиональную переподготовку по специальности «Ультразвуковая диагностика», затем – тематическое усовершенствование по программе «Ультразвуковое исследование сосудов - вен и артерий».

В связи с тем, что такая методика хирургического лечения ВБВНК, как эндоваскулярная флебооблитерация (с помощью лазера с радиальной эмиссией излучения) в сочетании с техникой минифлебэктомии притоков (по Мюллеру) и проведением интраоперационного УЗИ вен, внедренная в

100

ГАУЗ «Областная клиническая больница №2» и выполненная в более 400 случаев, показала высокую клиническую, эстетическую, социальную и экономическую эффективность, что изложено в главе 6.1 настоящей диссертации, ее следует широко внедрять и в других медицинских организациях.

Всвязи с минимизацией осложнений и отсутствием показаний для круглосуточного медицинского наблюдения пациентов с ВБВНК после проведения вышеописанной методики хирургического лечения, подобные малотравматичные методики следует использовать в условиях дневного стационара. Такая организация медицинской помощи больным с ВБВНК прежде всего существенно снизит финансовые затраты медицинских организаций, т.е. приведет к повышению экономической эффективности лечения. Кроме того, как это доказано в настоящем исследовании, внедрение малотравматичных методик хирургического лечения пациентов с ВБВН в условиях дневного стационара будет способствовать еще большему повышению социальной и экономической эффективности медицинской помощи.

Врезультате исследования был разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи больным с ВБВНК в условиях дневного стационара, который представлен ниже. Разработанный порядок имеет следующие разделы: организация деятельности дневного флебологического стационара; рекомендуемые штатные нормативы; стандарт оснащения.

ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО

ФЛЕБОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

1.Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности дневного флебологического стационара (далее - Дневной стационар).

2.Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации или ее структурного подразделения и создается