2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

—вздутие живота;

—быстро нарастающая клиника перитонита (при внутрибрюшинном поврежде­

нии);

—появление припухлости тканей в лобковом и паховом участках или промежно­ сти, нередко — отек мошонки (у женщин — половых губ) — при внутрибрюшинном разрыве.

Диагностика. Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании дан­ ных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментальных методов ис­ следования:

—катетеризации мочевого пузыря — при внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабой струей, имеет примесь крови;

—ретроградной цистографии (позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, вы­ являть расположение мочевых затеков и приблизительное место разрыва):

—накопление рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке — при­ знак внебрюшинного разрыва;

—в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов, в виде поло­ сы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке — признак внутрибрюшинного разрыва;

—затек рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия — отрыв шейки мочевого пузыря;

—цистоскопии;

—экскреторной урографии;

—сонографии;

—лапароскопии.

Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется не­ медленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок по­ вреждения. Перед зашиванием раны внутрибрюшинной части пузыря ее необходимо широко развести крючками и тщательно осмотреть стенку мочевого пузыря изнугри для исключения повреждения других участков пузыря.

Если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря зашивают двухрядным швом с использованием синтетических рассасывающихся нитей, не захватывая сли­ зистой оболочки. В мочевой пузырь вводят двухпросветный катетер, через который в течение 6—8 суток в него вводят растворы антисептиков. При мочевой инфильтрации, а также множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобко­ вого мочепузырного дренажа — эпицистостомии.

При внебрюшном полном разрыве мочевого пузыря используют надлобковый экстраперитонеальный доступ. Раны внебрюшинной части мочевого пузыря имеют обыч­ но продольное направление, в связи с чем повреждение стенки следует искать, раздвигая толстые складки сокращенного пузыря. Для этого в полость пузыря вводят палец, кото­ рый скользит по задней стенке, им определяют локализацию и размеры дефекта. При обнаружении разрыва производят экономное иссечение краев и накладывают двухряд­ ные швы синтетической рассасывающейся нитью, не захватывая слизистой оболочки.

При повреждении только внебрюшинной части мочевого пузыря его следует вскрыть в области верхушки между двумя ранее наложенными держалками (этот раз­ рез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее производить изнутри, так как околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфиль­

шинстве случаев забрюшинные гематомы сочетаются с внутрибрюшными поврежде­ ниями органов.

Клинические проявления развития забрюшинных гематом складываются из шока, кровопотери и перитонеальных явлений, что значительно затрудняет установление точного диагноза.

Переломы костей таза и позвоночника должны насторожить относительно возмож­ ности кровоизлияний в забрюшинное пространство. Шок при этих повреждениях отли­ чается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства. Рефлекс с чревно­ го и пояснично-крестцового сплетений обусловливает шокогенную реакцию, нарушает межсосудистые рефлексы и меняет распределение крови во внутренних органах.

Забрюшинные кровоизлияния сопровождаются выраженным парезом кишечника. Постоянная боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, нечеткие сим­ птомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, не изменяющее своих границ при перемене положения больного, — все это на фоне ран­ него пареза кишечника и вздутия живота, с учетом механизма травмы и сопутствующих костных повреждений дает основание заподозрить наличие забрюшинной гематомы.

Однако провести дифференциальную диагностику между повреждениями вну­ тренних органов и забрюшинной гематомой у больных с закрытой травмой живота, основываясь только на клинических признаках, бывает крайне сложно. Данные по­ вреждения характеризуются наличием околоаортальной гематомы. В отдельных слу­ чаях видна отчетливая ее пульсация.

Диагностика. Для дифференциальной диагностики забрюшинной гематомы ис­ пользуют ургентную сонографию или компьютерную томографию.

Отдельно необходимо упомянуть о травматических повреждениях аорты. Их ус­ ловно делят по зонам на повреждения диафрагмальной, супраренальной и инфраренальной части аорты. Клиническая картина травмы брюшного отдела аорты склады­ вается из симптомов тяжелого гиповолемического шока и невыраженных симптомов раздражения брюшины. Иногда через податливую переднюю брюшную стенку удает­ ся определить пульсирующую опухоль без четких границ.

В целях диагностики применяют ургентную сонографию, компьютерную томогра­ фию и ангиографию.

Лечение. Выше и ниже предполагаемого повреждения аорты, нижней полой вены или их ветвей следует наложить надежные турникеты или мягкие сосудистые зажимы. Только после этого широко рассекают брюшину, удаляют гематому и осматривают ма­ гистральные сосуды. Основными методами оперативного лечения повреждений круп­ ных забрюшинных сосудов считаются следующие:

—при небольших по протяженности разрывах стенки сосуда накладывают боковой сосудистый шов;

—при размозжении краев дефекта и обширности повреждения накладывают ауто­ венозную или синтетическую заплату;

—в некоторых случаях производят резекцию сосуда с наложением анастомоза «ко­ нец в конец» или восстанавливают кровоток с помощью аутовенозного или синтети­ ческого протеза.

Повреждения матки, маточных труб и яичников

Повреждения матки, маточных труб и яичников, как правило, диагностируют во время экстренного хирургического вмешательства, предпринятого по поводу откры­ той или закрытой травмы живота.

Не проникающие в полость матки повреждения ее стенки зашивают синтетически­ ми рассасывающимися нитями.

При обширных повреждениях стенки матки производят надвлагалищную ее ампу­ тацию без придатков.

Поврежденные маточные трубы удаляют.

Разрывы яичников зашивают, а при обширных повреждениях производят клино­ видную их резекцию.

Торакоабдоминальные повреждения

К торакоабдоминальным повреждениям относятся сочетанные травмы груди и живота, сопровождающиеся ранением диафрагмы и органов околодиафрагмального пространства. Они отличаются тяжелым течением, трудностью диагностики (диагно­ стические ошибки составляют 30—70 %), большим количеством осложнений и высо­ кой летальностью, которая даже в специализированных хирургических стационарах достигает 30 %, что обусловлено зачастую повреждением жизненно важных органов груди и живота.

Особенно часто данный вид травмы встречается во время боевых действий — в 10—30 % случаев по отношению к ранениям груди и живота. При этом пулевые повреж­ дения наблюдаются несколько чаще, чем осколочные (58 и 42 % соответственно), а сле­ пые ранения почти в два раза преобладают над сквозными (64 и 36 % соответственно).

Вмирное время торакоабдоминальные повреждения в 90 % случаев являются следствием открытой травмы груди и живота, а в 10 % — закрытой. Среди общего числа пострадавших с открытыми травмами грудной клетки и живота торакоабдоми­ нальные повреждения составляют 10—17 %. Примерно 75—90 % этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и в 10-25 % — ог­ нестрельного.

Причем огнестрельные ранения военного времени принципиально отличаются от колото-резаных ран мирного времени как по характеру повреждения, так и по тече­ нию, а также исходу. В отличие от огнестрельных ранений военного времени колото­ резаные раны характеризуются небольшой зоной разрушения органов и тканей, малой загрязненностью, отсутствием инородных тел, ровными краями раневого канала.

Вусловиях мирного времени в 70 % случаев торакоабдоминальные ранения быва­ ют левосторонними, в 28 % — правосторонними, в 2 % — двусторонними. В военное время частота левосторонних и правосторонних торакоабдоминальных повреждений примерно одинакова.

При торакоабдоминальных повреждениях наиболее часто поражаются печень, же­ лудок, селезенка, легкое, реже — кишечник, сердце, перикард, поджелудочная железа. Закрытые торакоабдоминальные повреждения в 50 % случаев возникают в результа­ те дорожно-транспортных происшествий, в 25 % — при падении с высоты, в 20 % — вследствие железнодорожных травм и в 5 % — сдавления груди. Чаще наблюдаются разрывы диафрагмы слева. Отрыв происходит по костальной линии в месте прикре­ пления диафрагмы к грудной стенке.

Классификация торакоабдоминальных повреждений:

— по отношению к плевральной полости: чресплевральные, внеплевральные;

— по стороне повреждения: лево-, право- и двусторонние;

— по отношению к диафрагме: центральные, периферические;

— по наличию повреждения органов: без повреждения и с повреждением органов (груди, брюшной полости, забрюшинного пространства и с одновременным пораже­ нием органов груди и брюшной полости).

Клиническая картина. Пострадавших с торакоабдоминальными повреждениями подразделяют на 3 группы в зависимости от преобладания симптомов поражения гру­ ди и живота:

I группа — торакальная — с преобладанием повреждений органов груди (10—12 %); II группа — абдоминальная — с преобладанием повреждений органов брюшной по­

лости (40 %);

III группа — торакоабдоминальная — повреждения груди и живота наблюдаются примерно одинаково (48 %).

В связи с использованием различных методов диагностики и тактики лечения вы­ деление в предоперационном периоде этих групп пострадавших имеет первостепен­ ное значение.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано в основном со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую сла­ бость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье. Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения дыхательные шумы или ослаблены, или отсутствуют.

Клинические проявления со стороны живота у этой категории пострадавших не столь выраженны. Нередко при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга. Перистальтика кишечника выслушивается, от­ ходят газы. Однако в подобных ситуациях даже нерезко выраженная болезненность при пальпации живота может свидетельствовать о повреждении органов брюшной полости.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необхо­ димо обратить внимание на следующее. Несмотря на то, что у данной категории по­ страдавших явно превалируют признаки, свидетельствующие о значительной травме легочной ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевраль­ ным кровотечением, не следует забывать о травме органов брюшной полости, которая может привести к еще более тяжелым последствиям.

Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических оши­ бок: часто ошибочно выполняют торакотомию для ликвидации повреждений груди и упускают драгоценное время для выполнения лапаротомии. Для уменьшения их ко­ личества важно всегда внимательно искать симптомы абдоминальной травмы. В по­ добных ситуациях определенную помощь может оказать лапароцентез, позволяющий своевременно установить повреждения органов брюшной полости. При этом тора­ кальные расстройства можно, хотя и временно, устранить или хотя бы уменьшить дре­ нированием плевральной полости и т.д. У некоторых пострадавших этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Вместе с тем отсрочка с выполне­ нием лапаротомии может оказаться фатальной из-за развития шока, перитонита, полиорганной недостаточности и др.

Состояние пострадавших с правосторонними ранениями обычно несколько лучше, чем с левосторонними, даже если имеется значительное повреждение легкого и печени, что предопределяет в ряде случаев благоприятный исход оперативного вмешательства.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждений органов живота в клини­ ческой картине на первый план выступают признаки ранений паренхиматозных и по­ лых органов, кровопотери и шока.

Пациенты обычно заторможены, испытывают боль в животе, жажду, общую сла­ бость. Артериальное давление снижено, пульс малый и частый (110—120 уд/мин), что, как правило, обусловлено достаточно большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц пе­ редней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Нередко перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в про­ екции боковых каналов брюшной полости. Перистальтика кишечника резко ослаблена или совсем не выслушивается. О сочетании повреждения органов брюшной полости и почек свидетельствует выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая тахикардия и т.д.) дает основание предполагать продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не обнаружива­ ется заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения.

В связи с особенностями клинической картины многих пострадавших этой группы до операции часто относят к получившим только абдоминальное повреждение. Во из­ бежание ошибок необходимо учитывать локализацию входного отверстия (между VI и X ребрами), возможное направление раневого канала и данные обязательного в таких случаях рентгенологического исследования. В ряде случаев для уточнения характера ранения может быть использована и плевральная пункция, которая позволяет полу­ чить воздух и/или кровь тогда, когда ни физикально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не определяется.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостей поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены ды­ хательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне явных признаков перитони­ та, массивной кровопотери и шока. В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно хорошо известны, и потому диагностика, как правило, не вызывает особых трудностей. Вместе с тем ха­ рактер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же не одина­ ков, что может привести к ошибкам при выборе тактики лечения.

Наиболее тяжелое состояние наблюдается у пострадавших с левосторонней лока­ лизацией повреждений, что обусловлено частым одновременным разрушением боль­ шого числа внутренних полых и паренхиматозных органов.

Диагностика. При торакоабдоминальных повреждениях наиболее ценным яв­ ляется рентгенологическое обследование раненых, позволяющее выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель кишечника, смещение органов средосте­ ния в противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. При подозрении на повреждение пищевода целесообразно выполнить контрастное иссле­ дование.

Всомнительных случаях для установления повреждений органов брюшной поло­ сти определенную помощь может оказать лапароскопия или лапароцентез. Для всех пострадавших обязательной является катетеризация мочевого пузыря, позволяющая своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы почек.

Впоследнее время для диагностики повреждений органов грудной и брюшной по­ лости все чаще применяют торакоскопию и ультразвуковое исследование.

Лечение. Установление диагноза торакоабдоминального повреждения является по­ казанием к оперативному лечению. Вместе с тем важную роль в исходе лечения по­ страдавших с торакоабдоминальными повреждениями играет своевременно начатая интенсивная терапия, направленная на устранение нарушений жизненно важных

—продолжающееся внутриплевральное кровотечение — 300 мл/ч и более;

—некупируемый клапанный пневмоторакс;

—открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого;

—ранения пищевода.

При торакотомии межреберный разрез производят в зависимости от уровня распо­ ложения раны и предполагаемого направления раневого канала. При вмешательстве на диафрагме, печени и желудке можно пользоваться доступом по ходу седьмого-вось- мого межреберья.

Если рана грудной стенки располагается высоко и имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию производят в пятом межреберье. При этом широко рассекают перикард параллельно и на 1,5—2 см кпереди от диафрагмального нерва, проходящего по перикарду. Кровотечение из раны сердца временно останавливают прижатием или введением кончика пальца левой руки в рапу сердца. Кровь, излившуюся в плевраль­ ную полость, собирают и передают помощникам для реинфузии.

Рану сердца зашивают отдельными узловыми швами, постепенно извлекая палец из раны, а перикард — редкими швами. В качестве шовного материала используют синтетические нерассасывающиеся нити. Накладывая швы на миокард, нужно руко­ водствоваться проекцией прохождения крупных венечных сосудов и стараться, чтобы они не попали в шов.

При относительно небольших ранах легкого их зашивают, при размозженных ранах на небольшом участке производят клиновидную резекцию легкого, при разрушении доли или почти всего легкого, а также при повреждении крупных сосудов и больших дефектах бронхов — производят лобэктомию или пульмонэктомию.

Для зашивания разрывов диафрагмы применяют нерассасывающийся шовный мате­ риал и накладывают двухрядные швы. Повреждения диафрагмы могут быть зашиты и во время выполнения лапаротомии (особенно при медиальных внеплевральных ранениях).

Торакотомия оказывается особенно выгодной в случаях правосторонних ранений со слепым раневым каналом на выпуклой поверхности печени. Однако зашивание сквоз­ ных ран последней и ревизия брюшной полости из этого доступа весьма затруднены.

По завершении основного этапа операции плевральную полость дополнительно дренируют через контрапертуру в 7—9-м межреберье по задней подмышечной линии. Выведенный дренаж временно пережимают зажимом.

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде лечебные мероприятия предусматривают:

—адекватное обезболивание;

—коррекцию гиповолемии, анемии, водно-электролитного баланса и метаболиче­ ских нарушений;

—обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуля­

ции;

—профилактику легочных осложнений (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, полноценное откашливание мокроты, глубокое дыхание и т.д.);

—по возможности раннюю активизацию пациента. Движение нижними конечно­ стями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения боль­ ного после наркоза. Начиная со второго дня после операции показана дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры. При отсутствии противо­ показаний (тяжесть общего состояния пациента, возраст, дренирование брюшной по­ лости и др.) вставать с постели разрешают на 2-е — 3-й сутки после вмешательства, предварительно надев бандаж;