2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

— при кровотечении из варикозно расширенных вен желудка в целях гемостаза применяют эмболизацию или наложение резиновых колец. Склерозирующая тера­ пия малоэффективна и дает тяжелые осложнения.

Тактика лечения ОКППК

Последовательность лечебно-диагностических мероприятий в стационаре при остром кровотечении в просвет органов пищеварительного канала:

—полное лабораторное обследование;

—интенсивная инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия;

—определение величины кровопотери;

—эндоскопический мониторинг (частота контрольно-лечебных эндоскопических ис­ следований зависит от степени риска рецидива кровотечения);

—определение тактики лечения больного на основании данных инструментальных

илабораторных методов исследования, а также эффективности проводимой корри­ гирующей терапии;

—очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Определение величины кровопотери, инфузионную и медикаментозную кор­

ригирующую терапию проводит врач-анестезиолог, эндоскопический монито­ ринг — врач-эндоскопист, а тактику лечения определяет старший дежурный хирург.

Лабораторная диагностика в условиях стационара

Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

—*общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

—‘ количество тромбоцитов в периферической крови;

—*креатинин;

—*мочевина;

—*сахар крови и мочи;

—*коагулограмма;

—*общий анализ мочи;

—*общий белок;

—билирубин;

—трансаминазы сыворотки крови;

—группа крови и резус-принадлежность;

—ФЛГ;

—серологическое обследование на сифилис.

Примечание: * — лабораторные исследования, которые необходимо выполнять в динамике прежде всего у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью кровопо­ тери.

Вопросы интенсивной инфузионной и медикаментозной корригирующей тера­ пии, определения величины кровопотери более подробно изложены в части II, главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Отдельные вопросы комплексного лечения ОКППК. К ним следует отнести: по­ давление желудочной секреции и системную гемостатическую терапию.

— Подавление желудочной секреции.

Для лечения ОКППК из верхних отделов пищеварительного канала (за исклю­ чением злокачественных опухолей) обязательным компонентом лечения является назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию. Для этого приме­ няют:

— ингибиторы протонной помпы: контролен (пантопразол), нексиум (эзомепразол), омез (омепразол) — 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3—5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+антацидные препараты: маалокс, контрацид, алмагель, алюмаг по 15—20 мл су­ спензии через 6 часов;

+препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка

идвенадцатиперстной кишки вентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или де-нол по 240 мг через 12 часов.

В качестве более дешевой альтернативы — ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов,

споследующим переходом на пероральный прием — 300—450 мг/сут, по мере сниже­ ния риска рецидива кровотечения) и альмагель (по 15—20 мл суспензии через 6 часов).

— Системная гемостатическая терапия.

Все системные гемостатические средства делят на две группы: ускоряющие коагу­ ляцию (свежезамороженная плазма, препараты витамина К, факторы свертывания, терлипрессин, новосэвен®) и ингибирующие фибринолиз (транексамовая кислота, аминокапроновая кислота, апротинин).

N.B.! Единственным высокоэффективным системным гемостатическим сред­ ством является препарат новосэвен® — рекомбинантный коагуляционный фактор Vila. Частота осложнений (тромбозы сосудов центрального синуса, инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, ДВС-синдром) не превышает 1 %.

Все остальные препараты для так называемой системной гемостатической тера­ пии при остром кровотечении в просвет органов пищеварительного канала в лучшем случае могут лишь создавать те или иные более благоприятные условия для достиже­ ния локального гемостаза, но при этом не оказывают непосредственного гемостати-

ческого действия!

Кроме препарата новосэвен®, при остром кровотечении в просвет органов пищева­ рительного канала в качестве вспомогательных средств можно рекомендовать: транексам (транексамовая кислота), реместип (терлипрессин) и дицинон (этамзилат натрия).

Таким образом, на сегодняшний день для системной гемостатической терапии могут быть рекомендованы:

—новосэвен®(рекомбинантный коагуляционный фактор Vila). Вводится внутри­ венно болюсно по 60—120 мкг/кг массы тела за одну инъекцию в течение 2—5 минут;

—транексам (транексамовая кислота) — вводится внутривенно из расчета 10— 15 мг на 1 кг массы тела. Гемостатический эффект превосходит таковой в сравнении с аминокапроновой кислотой;

—реместип (терлипрессин) — кровотечение из варикозно расширенных вен пище­ вода: 1 мг (1000 мкг) в/в болюсно или в виде кратковременной инфузии каждые 4—6 ч на протяжении 3—5 дней. Для профилактики рецидива терапию продолжают в тече­ ние 24—48 ч после остановки кровотечения. Другие кровотечения из органов пище­ варительного канала: 1мг каждые 4 -6 ч (препарат также может быть использован как средство первой помощи независимо от хирургического вмешательства при подозре­ нии на кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала);

—дицинон (этамзилат натрия) — эффект препарата проявляется через 5—15 мин после внутривенной инъекции 250-500 мг, максимальный эффект достигается через 1—2 ч после введения.

При дефиците факторов свертывания (заболевания крови — гемофшия и др.) пока­

зано применение:

— свежезамороженной плазмы — ее гемостатический эффект основан на высоком содержании факторов свертывания крови и их ингибиторов;

— концентрата фактора VIII (антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ) — ката­ лизирует реакцию превращения протромбина в тромбин и образования фибриново­ го сгустка. При внутривенном введении 40-50 МЕ/кг эффект наступает в течение 15 минут и обеспечивает повышение фактора VIII на 80—100 %. Показания к введению препарата ограничены, в основном применяется для профилактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц, страдающих гемофилией;

—криопреципитата — является продуктом обработки и концентрации донорской плазмы. Препарат содержит факторы свертывания крови (VIII, XIII, Willebrand, фи­ бриноген и фибронектин) и применяется при дефиците указанных факторов, ДВСсиндроме;

—викасола (менадиона натрия бисульфит) — повышает свертываемость крови за счет усиления выработки в печени факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (плазменный тромбопластин), X. Эффект проявляется через 16—18 часов (!) после внутримышечного введения 2 мл водного раствора препарата.

—Нутритивная поддержка.

Основным методом нутритивной поддержки является пероральный прием раз­ личных сбалансированных стандартных полимерных смесей высокой питательной плотности.

—Эндоскопический мониторинг является обязательным компонентом лечения ОКППК, который позволяет проводить как профилактику рецидива кровотечения, так и своевременно выявлять непосредственно сам рецидив кровотечения. Частота контрольно-лечебных эндоскопических исследований зависит от степени риска ре­ цидива кровотечения.

—Очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник, — обязатель­ ный компонент лечения, позволяющий уменьшить эндогенную интоксикацию.

Хирургическая тактика при ОКППК

Показания и виды хирургических вмешательств:

—экстренные (срочные, неотложные) операции — выполняются безотлагательно в связи с неэффективностью эндоскопических методов гемостаза при продолжающем­ ся или рецидивном кровотечении;

—отсроченные операции — вмешательства, выполняемые в связи с ненадежным гемостазом (для того, чтобы избежать рецидива кровотечения) в ближайшие 6 -8, 36

и72 часа с момента госпитализации, что зависит от степени риска рецидива кровоте­ чения (высокой, умеренной, незначительной);

—ранние плановые операции — вмешательства, выполняемые после проведения полноценного обследования и необходимой подготовки, по сути, в плановом порядке.

Операцию не производят, если пациент:

—отказывается от операции;

—находится в предили агональном состоянии.

В таких случаях применяют комплексную корригирующую и медикаментозную терапию, а также по возможности проводят эндоскопическую профилактику реци­ дива кровотечения.

Выполнение любого оперативного вмешательства при ОКППК должно отвечать следующим требованиям:

—надежно останавливать кровотечение;

—избавлять больного от заболевания, которое явилось причиной кровотечения;

—сопровождаться минимальной травматичностью, летальностью и числом по­ слеоперационных осложнений.

Немаловажное значение в исходе операции играет фактор времени. Хирургиче­ ское вмешательство должно выполняться без спешки, но достаточно быстро.

Задачами хирургического лечения при ОКППК являются:

—установление локализации источника кровотечения;

—устранение источника кровотечения и по возможности основного заболевания, осложнившегося ОКППК;

—восстановление пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту или его отведение наружу (при высоком риске несостоятельности швов межкишечных ана­ стомозов);

—декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

—дренирование брюшной полости.

Основной вид обезболивания при операциях по поводу ОКППК — комбинирован­ ный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов.

Хирургический доступ. Основным доступом при оперативном лечении ОКППК яв­ ляется срединная лапаротомия.

При выполнении хирургического вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта вместо капроновых или лавсановых нитей предпочтение следует отдавать син­ тетическим рассасывающим нитям Vicryl (Ethicon, Шотландия) на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5—3 месяцев и практически не вызывают длительного воспаления в зоне анастомоза, как капроновые или лавсановые нити.

Тактика лечения отдельных видов ОКППК

Острое язвенное гастродуоденальное кровотечение

Увсех пациентов, поступающих с состоявшимся (остановленным) кровотечением,

атакже у пациентов, у которых продолжающееся кровотечение было остановлено эндоскопически при поступлении, должна быть определена степень риска рецидива кровотечения. От этого во многом зависит дальнейшая тактика лечения.

Классификация эндоскопических стигм (признаков) острого язвенного гастродуоде­ нального кровотечения (J. Forrest, 1974):

F I (Forrest I) — продолжающееся кровотечение:

FIA — струйное кровотечение;

F IB — диффузное кровотечение.

F II — состоявшееся (остановленное) кровотечение:

FIIA — тромбированный сосуд (красный, черный, белый);

FIIAv(+) — жемчужный бугорок или «часовой» тромб с жемчужным ободком; F IIA v(-) — «часовой» тромб без жемчужного ободка;

F IIВ — фиксированный сгусток;

FIIC —мелкие тромбированные сосуды (красные, черные точки).

F i ll — признаки кровотечения отсутствуют (дно дефекта слизистой оболочки по­ крыто фибрином).

Частота рецидива кровотечения составляет:

—F IA — 90 %; - F I B - 3 0 % ;

—F НА — 20 %; - F I I B - 5 0 % ;

—F IIC — < 5 %;

—F III — < 5 %;

—при стигмах кровотечения и признаках шока — 79 %;

К дополнительным факторам, увеличивающим риск рецидива кровотечения, от­ носятся:

—АД < 100 мм рт.ст.;

—диаметр язвы двенадцатиперстной кишки более 1,5 см, желудка — более 2 см;

—глубокая (пенетрирующая) язва;

—стеноз пилородуоденального сегмента, не проходимый для эндоскопа;

—сопутствующая патология в стадии суб- и декомпенсации;

—возраст пациента старше 70 лет.

Факторы надежного гемостаза:

—фибринозный налет в дне язвы;

—стабильная гемодинамика;

—отсутствие данных, свидетельствующих о нарушении периферического крово­ обращения (микроциркуляции).

Степень риска рецидива кровотечения может меняться в динамике на фоне прово­ димой консервативной терапии и лечебных эндоскопий (от высокой к незначитель­ ной и наоборот).

При появлении признаков надежного гемостаза, а именно: фибринозный налет в дне язвы, стабильная гемодинамика, отсутствие данных, свидетельствующих о нару­ шении периферического кровообращения (микроциркуляции), больные могут быть переведены в хирургическое отделение для проведения реабилитационного лечения

иопределения показаний к выполнению ранней плановой операции.

Если у больного имеются клинические или эндоскопические признаки рецидива крово­ течения без явлений геморрагического шока, целесообразно использовать эндоско­ пические методы гемостаза. Если кровотечение остановлено, продолжают комплекс­ ное лечение и осуществляют дальнейший эндоскопический мониторинг.

При неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 30 минут, а также у больных с рецидивом кровотечения и явлениями геморрагического шока показано выполнение экстренного оперативного вмешательства с проведением противошо­ ковой терапии непосредственно на операционном столе в процессе подготовки и во время проведения экстренного хирургического вмешательства.

Показания к выбору способа и объема хирургического вмешательства при остром яз­ венном гастродуоденальном кровотечении:

1. Операциями выбора при локализации язвы в желудке являются:

—- резекция желудка с сохранением привратника (надпривратниковая резекция желудка) — если имеется возможность сохранить иннервацию препилорического и пилорического отдела желудка;

—резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden) — если невозможно сохранить иннервацию препилорического и пилорического отдела же­ лудка.

2.Операциями выбора при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке являются:

—резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа Tomoda) — при стенозе выхода из желудка;

—органосохраняющие с ваготомией операции (селективная ваготомия с антрумэктомией, селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой).

3.Операциями выбора при локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке являются:

—резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа

Tomoda);

— селективная ваготомия с антрумэктомией.

4. У пациентов, находящихся в состоянии геморрагического шока, с кровопотерей тя­ желой и крайне тяжелой степени, с сопутствующей патологией в стадии субкомпен­ сации операцией выбора является иссечение язвы.

При язве желудка может быть выполнено клиновидное иссечение язвы или иссече­ ние язвы со стороны слизистой оболочки желудка.

При язве двенадцатиперстной кишки выполняют иссечение язвы со стороны сли­ зистой оболочки двенадцатиперстной кишки или выведение кратера язвы за пределы пищеварительного канала.

5.При иссечении язвы двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать

дуоденопластике.

6.При локализации кровоточащей язвы на передней, передневерхней или передне­ нижней стенке двенадцатиперстной кишки применяют методики Джадда — Танаки, Джадда — Хорсли.

При расположении язвы на верхней или верхнезадней, нижней или задненижней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в гепатодуоденальную связку и поджелудочную железу, а также на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в том числе и гигантской, рекомендовано применять методики операций, специально раз­ работанные для этих локализаций язв.

При сочетании кровоточащей язвы со стенозом пилородуоденального сегмента используют методику Барри — Хилла.

Более подробно методики операций представлены в третьей части книги.

7.В связи с большим числом осложнений (рецидив кровотечения — 7—17% , леталь­

ность — 8—10 %) такие оперативные вмешательства, как ушивание кровоточащей язвы или прошивание кровоточащего сосуда в язве, выполнять не рекомендуется!

Эти оперативные вмешательства могут быть использованы лишь как способ вре­ менного гемостаза в ходе операиии. после чего язва должна быть иссечена или выведе­ на за пределы пищеварительного канала.

8.В связи с большим числом послеоперационных осложнений резекцию желудка по Бильрот II при язвенном гастродуоденальном кровотечении применять не рекомен­

дуется.

9.Показанием к выполнению раннего планового оперативного вмешательства (т.е. после проведения полноценного обследования и необходимой предоперационной подготовки) является осложненное течение язвенной болезни:

—повторные (неоднократные) кровотечения;

—малигнизация язвы (по данным биопсии);

—пенетрация язвы;

—гигантские язвы желудка (более 3 см в диаметре) и двенадцатиперстной кишки (2 см и более в диаметре);

—стеноз выхода из желудка.

10.У пациентов с сопутствующей патологией в стадии декомпенсации необходимо ограничиться применением всего комплекса консервативной терапии в связи с не­ переносимостью даже минимальной операции.

Кровоточащая пептическая (рецидивная) язва анастомоза

Основным методом лечения является консервативный, который включает:

—эндоскопические гемостаз и профилактику рецидива кровотечения;

—подавление желудочной секреции;

—коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию);

—системную гемостатическую терапию.

При неэффективности всего комплекса консервативных мероприятий показано вы­ полнение экстренного хирургического вмешательства.

При пептической язве гастроэнтероанастомоза операцией выбора является рере­ зекция желудка по Бильрот I (с предварительной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру) или ререзекция желудка по Ру; при сочетании пептической язвы с демпинг-синдромом — реконструктивная гастроеюнопластика по Захарову — Henley или комбинированная еюногастропластика

При пептической язве гастродуоденоанастомоза также возможно выполнение ре­ резекции желудка по Бильрот I (с предварительной мобилизацией двенадцатиперст­ ной кишки по Кохеру) или ререзекции желудка по Ру в сочетании с селективной ваготомией.

При рецидиве язвенной болезни после СПВ, стволовой или селективной ваготомии с иссечением язвы предпочтение следует отдавать селективной ваготомии в сочетании с антрумэктомией или резекции желудка по Бильрот I.

При рецидиве язвы после ее иссечения без ваготомии можно выполнить селектив­ ную ваготомию с антрумэктомией или резекцию желудка по Бильрот I.

Лишь у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, целесообразно вы­ полнение минимального по объему хирургического вмешательства — иссечения язвы. В данном случае основной задачей операции является остановка кровотечения

испасение жизни больного.

Уостальных больных вопрос о необходимости выполнения оперативного вмеша­ тельства решается в плановом порядке.

Кровоточащие острые язвы и эрозии пищеварительного канала

Основой лечения является комплексная консервативная терапия, которая вклю­ чает:

—эндоскопические гемостаз и профилактику рецидива кровотечения — при острых язвах. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования вы­ полняют каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки, эндоскопиче­ ские исследования выполняют каждые 6 часов;

—подавление желудочной секреции;

—коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию);

—системную гемостатическую терапию;

—обязательное лечение основного и сопутствующих заболеваний!

При множественных острых эрозиях следует добиваться окончательного гемостаза только консервативными мероприятиями:

—подавление желудочной секреции;

—коррекция кровопотери (инфузионная и медикаментозная терапия);

—системная гемостатическая терапия;

—обязательное лечение основного и сопутствующих заболеваний!

При отсутствии эффекта от комплексного лечения >’ больных с кровоточащими острыми язвами показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцией вы­ бора является иссечение острой язвы.

Профшіактика образования острых язв и эрозий слизистой оболочки органов пищева­ рительного канала является чрезвычайно важной задачей.

У больных, перенесших достаточно травматичные оперативные вмешательства, с тяжелыми травмами, ожогами, на фоне тяжелых соматических (в т.ч. хирургических) заболеваний, которые сопровождаются сердечно-сосудистой, дыхательной, печеноч­ ной, почечной недостаточностью, дегидратацией, гиповолемией, интоксикацией,

а также на фоне запущенных стадий злокачественных новообразований, некоторых инфекционных заболеваний, в комплекс лечебных мероприятий обязательно должны быть включены препараты, снижающие желудочную секрецию.

Аналогичный подход должен быть использован и при необходимости примене­ ния, особенно длительного, препаратов, обладающих ульцерогенным действием (ацетилсалициловая кислота, стероидные гормоны, НПВС и др.).

Кровотечение, обусловленное синдромом портальной гипертензии

В зависимости от локализации процесса, вызвавшего нарушение в портальном кровообращении, различают 4 типа блока портальной системы:

1. Допеченочный блок — нарушение проходимости портальной вены и форми­ рующих ее ветвей при их кавернозной трансформации, тромбозе или сдавлении сосудов; усиление гепатопетальной циркуляции в связи с образованием артериовенозных фистул в селезенке и печени, а также передачей давления на портальную систему.

2.Внутрипеченочный блок — нарушение проходимости внутрипеченочного пор­ тального русла, развивающееся чаще всего в результате цирроза печени.

3.Надпеченочный (послепеченочный) блок — нарушение оттока крови из печени при тромбозе печеночных вен или стенозе нижней полой вены на уровне печени (болезнь

исиндром Бадца — Киари).

4.Смешанный блок — нарушение проходимости вне- и внутрипеченочных порталь­ ных сосудов, что происходит чаще всего в результате фиброза печени, развивающего­ ся на фоне длительно существующего допеченочного блока.

Классификация степени варикозного расширения вен пищевода и желудка (Paquet):

1-я степень — единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).

2-я степень — единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно

внижней трети пищевода, которые при инсуффляции остаются отчетливо выражен­ ными. Нет сужения просвета пищевода. Нет истончения эпителия на венах. Отсут­ ствуют красные маркеры стенки.

3-я степень — отчетливое сужение просвета пищевода стволами варикозно рас­ ширенных вен, расположенных в нижней и средней трети пищевода, которые частич­ но уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках вариксов определяются красные маркеры стенки.

4-я степень — просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуффляции воздуха. Расширение вен затрагивает верхнюю треть пищевода. Эпителий над венами истончен. Определяется множество красных

маркеров стенки.

У больных с синдромом портальной гипертензии источником кровотечения могут быть не только варикозно расширенные вены, но и острые или хронические язвы желудка и две­ надцатиперстной кишки, эрозии слизистой оболочки, чаще желудка, синдром Маллори — Вейсса и др.

Оценка функционального резерва печени осуществляется в соответствии с критерия­ ми Child-Pugh (1964—1972), которые позволяют дать приближенную оценку операци­ онного риска (табл. 10.7).

Класс А (низкий риск, сумма баллов не превышает 6) имеет субнормальные пока­ затели, т.е. больные, входящие в эту группу, имеют компенсированное течение цир­ роза печени, класс В — у больных отмечается субкомпенсированное течение цирроза печени (сумма баллов от 7 до 9). класс С — у больных имеется декомпенсация заболе­ вания (крайне высокий риск, сумма баллов 10—15 и более).