Техника операции ЗПК

1.Операцию выполняет врач-неонатолог при помощи одного ассистента (можно из среднего медицинского персонала). Оператор и ассистент перед началом ЗПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки (проведение операции в перчатках показано не только в интересах больного, но и в целях безопасности врача и его ассистента).

-ребенок в положении на спине, пеленками обернуты ручки и ноги для стабилизации.

-обработать кожу вокруг пупка раствором антисептика. Врач надевает халат и перчатки.

-подготовить систему для переливания, присоединив запорный кран к тупой игле, а ее в свою очередь к катетеру.

-обложить операционное поле стерильными пеленками, оставив открытыми только пупочное кольцо.

-вокруг основания пуповины завязать лигатурой.

-скальпелем или ножницами обрезать пуповину, оставив культю длиной до 1 см.

При использовании скальпеля срез получается более ровный, поэтому срезы сосудов лучше видны. Обычно определяются две пупочные артерии и одна пупочная вена. Артерии имеют меньший диаметр и, как правило, располагаются на “ 4 “ и “ 7 “ часах.

Пупочная вена имеет тонкие стенки, шире, чем две артерии, и расположена ближе к краю культи пуповины.

-взять в гемостатический зажим культи пуповины и удерживайте ее строго вертикально.

-с помощью пинцета разбужируйте пупочную вену - сначала введите в нее одну браншу пинцета, затем обе и осторожно можно расширить просвет, после этого ввести в нее катетер.

-глубина введения катетера может быть различной: рекомендуют вводить до появления крови в катетере или даже не проходить катетером пупочное кольцо. Однако для проведения длительной инфузионной терапии и ЗПК правильным его положением считается, когда кончик его располагается на 0,5-1 см выше диафрагмы. Для этого измерить расстояние от мечевидного отростка до пупка и прибавить 1 см.

-соединить катетер с системой для переливания. Обернуть катетер кусочком шелковой нити и закрепить ее у основания культи пуповины шелковыми швами.

-положение катетера можно контролировать ренгенологически.

-катетер между этапами инфузионной терапии должен быть под гепариновым замком (10 ед гепарина в 1 мл физраствора).

Метод непрерывного потока. Это более предпочтительная техника ЗПК. Налаживают периферическую венозную и артериальную линию, если это невозможно — проводят ЗПК через пупочную артерию и вену или через комбинацию периферических вен и пупочных сосудов. Донорскую эритромассу, согретую до температуры тела, переливают с постоянной скоростью внутривенно через автоматический шприц или перфузор. Кровь ребенка удаляется с той же скоростью из артерии шприцем емкостью 20 мл, соблюдая равновесие между скоростью введения и скоростью инфузии.

2.ЗПК проводится через стерильный полиэтиленовый катетер (номера 6, 8, 10 — в зависимости от диаметра вен), введенный после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3—5 см (у крупных детей — до 6—8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени.

3.До начала процедуры необходимо промыть катетер слабым раствором гепарина (не более 5—10 ЕД в 1 мл, т. е. 0,1 мл стандартного раствора (5000 ЕД в 1 мл), разведенного в 50—100 мл стерильного физиологического раствора). До начала операции донорскую эритромассу необходимо подогреть до 37 °С.

4.В вену пуповины катетер вводится заполненным физ раствором или слабым раствором гепарина, так как во время крика ребенка в вене может возникнуть отрицательное давление и из незаполненного катетера туда может попасть воздух.

5.Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в несколько пробирок: для определения группы крови, для определения билирубина и на совместимость (на все пробы надо не более 5—10 мл крови ребенка).

6.Операция проводится поэтапно. Дробными порциями по 10 —20 мл, используя шприц определенного объема, медленно выводят кровь ребенка и замешают ее кровью или эритромассой донора в том же количестве. В последнем случае через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят 1 шприц плазмы. У доношенных новорожденных поэтапное чередование выведения и введения проводится по 20 мл крови со скоростью 3 мл кг/мин, у недоношенных детей — по 10 мл (введение — выведение) со скоростью 2 мл/кг/мин.

7.Ассистент должен строго следить за соответствием объема введенной и выведенной крови и последовательностью введения эритромассы (отмытых эритроцитов) и плазмы. Необходимо внимательно следить за состоянием пациента, проводить мониторный контроль состояния гемодинамики.

8.После введения каждых 100 мл крови (цельной или ее компонентов) для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1,5—2 мл 10 % раствора глкжоната кальция или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, разведенных в 5—10 мл 10 % раствора глюкозы.

9.При снижении артериального давления у пациента, нарушениях микроциркуляции во время операции может быть показано введение гидрокортизона или преднизолона из расчета 5 мг/кг массы; при возникновении метаболического ацидоза — бикарбоната натрия или трисамина; при остановке сердца — адреналина (0,1 мл 0,1% раствора), бикарбоната натрия (4-5 мл 4 % раствора), глюконата или хлорида кальция (1-2 мл 10-20 % раствора дополнительно), 10 мл 10 % раствора глюкозы.

10.Если во время операции произошел тромбоз венозного катетера, необходимо его удалить и заменить на новый, предварительно заполнив его разведенным раствором гепарина.

11.После замены 2 ОЦК операция может быть закончена. Средняя продолжительность операции составляет 1,5—2,5 ч. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказаться на общем состоянии ребенка.

12.Перед окончанием операции необходимо повторно взять кровь в пробирку для определения уровня билирубина. В итоге операции (с учетом крови, взятой на исследование)

суммарный объем выведенной крови должен быть равен или на 10-20 (до 50) мл меньше, чем суммарный объем введенной крови и ее компонентов.

13.Учитывая высокий уровень инвазивности процедуры и риск инфицирования, операцию заканчивают внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия (вводится половина от суточной дозы). Некоторые авторы рекомендуют проведение антибиотикотерапии после ЗПК в течение ближайших 3 суток. Затем катетер удаляется.

14.При наличии длинного пуповинного остатка на него накладывается шелковая лигатура, а при его отсутствии — стерильная давящая повязка, пропитанная гемостатическим раствором (5 % раствор аминокапроновой кислоты + тромбин +адраксон или гемостатическая губка). Зона вокруг пупочной ранки обрабатывается спиртом. Полезным является присыпание пупочной ранки сухим антибиотиком широкого спектра действия.