- •СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ И ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •Терминология
- •Сепсис новорожденного
- •Термин Systemic inflammatory responce
- ••Системная воспалительная реакция представляет собой общебиологическую неспецифическую иммуноцитологическую реакцию организма человека в ответ
- ••Установлено, что непосредственной причиной системного генерализованного воспаления при сепсисе являются неконтролируемый выброс в
- ••Только с этих позиций можно объяснить столь необычную, стереотипную, а не специфическую реактивность
- ••Макрофаги начинают выбрасывать все содержащиеся в них биологически активные вещества. Возникает нецелесообразный и
- ••Преобладание деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и
- ••Таким образом, если считать, что своеобразная реактивность при сепсисе является ответом иммунной системы
- ••Исходя из вышесказанного понятно, почему сепсис не заразен, ибо заражение происходит через микроб,
- •В соответствии с представлениями о SIRS (системная воспалительная реакция):
- •Основанная на этом определении последняя формулировка о неонатальном сепсисе озвучена в Национальном руководстве
- •Лабораторные критерии SIRS у новорожденных (Н.П. Шабалов)
- ••регенераторный или регенераторно- дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых
- •Для неонатологов сепсис представляет сложную проблему в связи с максимальной частотой сепсиса в
- •2) процесс рождения и ранней постнатальный период жизни представляют собой уникальное сочетание экстремальных
- •3) физиологические особенности иммунного статуса новорожденных, расцениваемые как временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние,
- •4) своеобразие индивидуальной реактивности новорожденного, обуслов-ленное сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможными
- •5)сочетание, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипоксического синдрома и неврологическими расстройствами различного
- •Бактериемия может быть различного происхождения:
- •Септической считается бактериемия, превышающая 105 колоний в 1 мл (у новорожденных некоторые авторы
- •Септицемия – клиническая форма сепсиса, для которой характерны резко выраженные признаки нарастающего бактериального
- •Септикопиемия – форма сепсиса, при которой ведущими являются гнойные процессы в воротах инфекции
- •Код сепсиса новорожденного ребенка по МКБ 10:
- •–Р36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой;
- •Классификация сепсиса у новорожденных
- •Проект классификации сепсиса у детей (Самсыгина Г.А., 2003)
- •Внебольничный сепсис – сепсис, развившийся в течение до 48 часов пребывания пациента в
- •По клиническому течению (острота и длительность) сепсиса выделяют:
- •Эпидемиология
- •Неонатальный сепсис
- •Позднее начало сепсиса
- •Госпитальная инфекция
- •Госпитальная инфекция
- •Микроорганизмы, вызывающие нозокомеальную инфекцию
- •Микроорганизмы, вызывающие нозокомеальную инфекцию
- •Микроорганизмы, вызывающие нозокомеальную инфекцию
- •Наиболее вероятная этиология сепсиса новорожденных в зависимости от времени их инфицирования:
- •Клиническая картина
- •Сердечно-сосудистая система:
- •Желудочно-кишечный тракт:
- •Нервная система:
- •Кожа и подкожная клетчатка:
- •Терморегуляция:
- •Метаболические нарушения:
- •Гематология:
- •С учетом новых данных в патогенезе септического процесса по характеру течения в настоящее
- ••При гиперэргическом варианте сепсиса максимально выражена пролиферативная реакция соединительной ткани и крови, доминируют
- •различных вариантов сепсиса
- •Признак
- •Признак
- •Клинические критерии системного воспалительного ответа (ССВО):
- •Лабораторные критерии ССВО инфекционного генеза у новорожденных
- •–регенераторный или регенераторно- дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы при числе палочкоядерных и более молодых
- •– внезапно возникшее укорочение или
- •Диагностика сепсиса
- •Клинические признаки полиорганной недостаточности:
- •Лабораторные признаки полиорганной недостаточности :
- •С-реактивный белок – ценный критерий для идентификации некротического энтероколита у недоношенных детей
- •С-реактивный белок – ценный критерий для идентификации некротического энтероколита у недоношенных детей
- •Прокальцитонин плазмы крови – это пропептид кальцитонина, который вырабатывается С–клетками щитовидной железы. Во
- •Контрольные диапазоны ПКТ для
- •Диагностика сепсиса
- •• Микробиологическое обследование:
- ••Микробиологическое обследование:
- ••Люмбальная пункция:
- •При большом разнообразии субъективных клинических признаков в международной классификации выделено всего три объективных
- ••Для установления диагноза сепсиса у ребенка должны присутствовать признаки SIRS, развившиеся на фоне
- ••SIRS и клинические симптомы инфекции: у ребенка, не имеющего явных очагов инфекции, появился
- •В лечении новорожденных с сепсисом можно обозначить три основных направления:
- •Лечение сепсиса новорожденных
- ••Антибиотики:
- ••Антибиотики – два разных подхода:
- ••Антибиотики – общая тактика:
- •Применение ампициллина и гентамицина у новорожденных детей уменьшает риск летальных исходов
- •эффективен для профилактики грибковой инфекции у недоношенных детей
- •Флюконазол в малых дозах
- ••В/в иммуноглобулины (Pentaglobin, Sandoglobulin, Gabriglobin, Poligam, Gammagard, Intraglobulin F):
- •Препарат
- •Специфическая
- •Плазмаферез
СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ И ВНУТРИГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО КГМУ
проф. Фазлеева Л.К.
Терминология
Сепсис новорожденных – это синдром, проявляющийся клиническими признаками инфекции при наличии положительных бактериальных посевов крови, мочи и/или спинномозговой жидкости у младенцев первого месяца жизни.
Сепсис – это генерализованное инфекционное заболевание полиэтиологической природы, развивающееся на фоне измененной реактивности организма.
Сепсис новорожденного
•Впервые был получен Yippo в 1919 году, когда был получен положительный высев из крови у умершего ребенка
•Однако до 1930 года больше не было сообщений в педиатрической литературе о подобном диагнозе
•В 1933 году Dunham описывает 33 случая неонатального сепсиса
•В 60% случаев заболевание начинается на первой неделе жизни, у 10% симптомы встречаются сразу после рождения
•В 1949 году Silverman и Homan описывают 25 детей с сепсисом, у которых отмечался положительный высев культуры из крови
Термин Systemic inflammatory responce
syndrome (SIRS) - системная воспалительная реакция, принят по предложению Рожера Боне (1991) для определения сепсиса как документально подтвержденная инфекция +
минимум 2 признака SIRS:
•Температура тела выше 38°С или ниже 36°С
•Тахикардия выше 90 ударов в минуту
•Тахипноэ свыше 20 в минуту
Количество лейкоцитов выше 12x10 в мкл, ниже 4x10 в мкл и число молодых форм поли- морфноядерных нейтрофилов превышает 10%.
•Системная воспалительная реакция представляет собой общебиологическую неспецифическую иммуноцитологическую реакцию организма человека в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. В случае развития сепсиса СВР развивается в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характерно нарастание, главным образом, продукции провоспалительных и, в меньшей степени, противовоспалительных цитокинов практически всеми клетками человеческого организма, в том числе и иммуноком- петентными
•Установлено, что непосредственной причиной системного генерализованного воспаления при сепсисе являются неконтролируемый выброс в инфекционном очаге эндогенных медиаторов воспаления («медиаторный хаос») и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие.
•Общим, объединяющим всех возбудителей фактором, являются микробные токсины, причем как экзотоксины, так и эндотоксины. Действие экзотоксинов или эндотоксинов накладывает некоторый, но не принципиальный отпечаток на клинику и исход сепсиса.
•Только с этих позиций можно объяснить столь необычную, стереотипную, а не специфическую реактивность организма, так как в ее основе лежит не микробная инвазия как таковая, а реакция иммунной системы на микробные токсины, которые являются слабыми антигенами.
•При сепсисе нет ярко выраженных специфических антигенных детерминант, так как реакцию организма вызывают слабые в антигенном отношении токсины. При их появлении в крови макрофаги, вероятно, распознают чужеродный белок, но не могут выявить специфические антигенные детерминанты и соответственно представить иммунной системе информацию о конкретном возбудителе. Макрофаги в очаге воспаления как бы «ослеплены» и происходит срыв информации иммунной системы. В этой ситуации возникает гиперфункция макрофагов, реагирующих на чужеродное воздействие, но не способных определить антиген.
•Макрофаги начинают выбрасывать все содержащиеся в них биологически активные вещества. Возникает нецелесообразный и нелимитированный выброс макрофагами различных цитокинов, как провоспалительных, так и противовоспалительных – ИЛ 4, 10, 13, растворимых рецепторов к ФНО и др. Также хаотично стимулируется образование тканевых и плазменных медиаторов воспаления и одновременно реактантов острой фазы. Все это приводит к развитию так называемого «медиаторного хаоса».
•Преобладание деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов воспаления приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, нарушению микроциркуляции, индукции ДВС-синдрома.
•В результате всех этих процессов развивается системный воспалительный ответ, которая также неуправляема из-за дискоординации разнообразных регулирующих систем организма, не имеющих информации о конкретном агрессоре, его локализации и процессах, происходящих в каждом конкретном органе и системе.
•Таким образом, если считать, что своеобразная реактивность при сепсисе является ответом иммунной системы не на микробную инвазию как таковую, а на микробные токсины, то становятся понятными особенности сепсиса. Только с этих позиций можно объяснить столь необычную, стереотипную, а не специфическую реактивность организма при септицемии, ибо в ее основе лежит не микробная инвазия, как таковая, а реакция иммунной системы на микробные токсины. Сепсис по возбудителю полиэтиологичен, однако, основная реакция организма происходит не на микроб, а на токсин, который не обладает специфичностью возбудителей – он может быть только либо эндотоксином, либо экзотоксином