9. Осмотр грудной клетки. Изменения формы грудной клетки при различных заболеваниях. Пальпация грудной клетки: определение резистентности и голосового дрожания, диагностическое значение изменений.

при осмотре грудной клетки первоначально необходимо дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичный ямок, лопаток затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время дыхания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Патологические формы грудной клетки:

-бочкообразная грудная клетка (набухание грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах и увеличением межреберных промежутков) – развивается вследствие хронической эмфиземы легких.

-паралитическая грудная клетка – встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституционном развитии, при туберкуле легких.

-рахитическая грудная клетка (увеличение переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины) – при рахите.

-воронкообразная грудная клетка – результат аномалии развития грудной клеткиили длительно действующей на нее компрессии.

-ладьевидная грудная клетка (сходно с углублением лодки) – при сирингомиелии.

-деформация грудной клетки при искривлениях позвоночника после травмы, туберкулеза позвоночника, сколиозах.

Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки. Резистентность грудной клетки определяют сдавливанием ее руками спереди назад и с боков и пальпацией межреберных промежутков. В норме она дает ощущение эластичности и податливости. При наличии выпотного плеврита, опухоли плевры межреберные промежутки над пораженным участком становятся ригидными. При определении голосового дрожания ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки, а затем просят больного громко произнести несколько слов, содержащие «р» (тридцать три трактора). В норме на симметричных участках дрожание ощущается с одинаковой силой. При патологических состояниях голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным и не проводимым на поверхность. Усиление при безвоздушности доли легкого или целого легкого при развитии патологического процесса ( при крупозном воспалении легких, инфаркте легкого, туберкулезе). Ослабление происходит при накоплении в плевральной полости жидкости или газа, при полной закупорке просвета бронхов опухолью, вследствие ожирения.

10. Линии грудной клетки, используемые для проведения топографической перкуссии легких.

Верхние границы легких определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения высоты стояния верхушек над ключицами палец плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. Верхнюю границу сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку 7 шейного позвонка. Для этого палец плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка и перкутируют до появления тупого звука. Ширину полей Кренинга определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. Палец плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а латерально до появления тупого звука. Нижние границы легких определяют с помощи перкуссии сверху вниз. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, сбоку по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночным линиям. Палец плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары. Начинают с передней поверхности со 2-3 межреберья, сбоку от подмышечной ямки, сзади от угла лопатки.

11. Перкуссия как метод исследования. Основоположники метода. Перкуторные звуки над телом человека, физические основы их формирования. Непосредственная и посредственная перкуссия. Общие правила посредственной перкуссии. 

Перкуссия – метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникающих при этом звуков. Метод выстукивания был предложен Л.Ауэнбруггером (1761). При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. Все плотные, не содержащие воздуха органы, а также жидкости дают совершенно глухой звук, поэтому не содержащие воздуха органы – печень, селезенка, почки и жидкость нельзя отличить друг от друга при перкуссии. Все остальные звуки отличаются от глухого звука, при перкуссии легких, живота. Разница в звуке основывается на разном количестве воздуха. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичесности и тонуса этого органа. При непосредственной перкуссии выстукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для ого чтобы удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. При посредоственной перкуссии выстукивание производят молоточком по пластинке ( плессиметр), приложенной к телу, а лучше пальцем по пальцу.

Правила посредственной перкуссии: средний палец левой руки врача на всем протяжении перкуссии плотно прижимается к поверхности, соседние пальцы должны быть расставлены и также плотно прижаты. Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверхности тела больного, он должен быть коротким и отрывистым.