- •Министерство Здравоохранения
- •Введение
- •Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных
- •I. Гипоксические поражения цнс
- •Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза
- •II. Травматические повреждения нервной системы
- •III. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций цнс
- •IV. Поражение цнс при инфекционных заболеваниях перинатального периода
- •Комментарии к проекту «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных»
- •Раздел I. Гипоксические поражения цнс
- •Церебральная ишемия III-й степени (тяжелая)
- •I. Б) р 52 Внутричерепные кровоизлияния (гипоксические, нетравматические) р 52.0 Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное)
- •Р.52.1 Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени
- •Развивается преимущественно у недоношенных (в 35-65%)
- •Р 52.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени
- •Среди всех вариантов вжк на их долю приходится от 12 до 17%
- •Р 52.5 Первичное субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое) Частота около 20%, из них в 75% - у недоношенных и незрелых
- •Р 52.4 Кровоизлияние в вещество головного мозга (нетравматическое)
- •Паренхиматозное
- •Р 52.6 кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку
- •(Встречаются редко)
- •I. В) Сочетанные ишемические и геморрагические
- •Раздел II. Травматические повреждения нервной системы
- •Р. 10.0 Субдуральное супрантенториальное кровоизлияние (Истинная распространенность неизвестна, чаще у доношенных свыше 4000 г и переношенных, в 40% случаев двустороннее)
- •Р 10.4 Субдуральное субтенториальное (инфратенториальное) кровоизлияние (Встречаются редко, чаще у доношенных массой свыше 400 г и переношенных)
- •Р 10.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние травматическое (встречаются редко, преимущественно у доношенных)
- •Р 10.1 Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) (Встречается редко, чаще у доношенных массой свыше 4000 г и переношенных)
- •Р 10.3 Субарахноидальное кровоизлияние травматическое (встречаются редко, преимущественно у доношенных)
- •II. Б) Родовая травма спинного мозга
- •Р 11.5 Кровоизлияние в спинной мозг
- •(Растяжение, разрыв, надрыв с травмой или без травмы позвоночника)
- •(Редко, около 1% и преимущественно у доношенных)
- •II. В) р 14 Родовая травма периферической нервной системы (Частота встречаемости 0,1%, преимущественно у доношенных)
- •Травматические повреждения плечевого сплетения
- •Р 14.8 Травматические повреждения других периферических нервов (встречаются редко)
- •Раздел III. Дисметаболическое и токсико-метаболическое нарушения функции нервной системы
- •III. А) Преходящие нарушения обмена вещества р 57,0; р 57.8; р 57.9 Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)
- •Р 70 Гипогликемия (наиболее распространенный вариант транзиторных метаболических нарушений)
- •Р 71 Гипокальцемия, гипо- и гипермагниемия, р 74.1 р 74.2 Гипо- гипернатриемия
- •III. Б) р 04 –р 04.4 Токсико-метаболические нарушения функций нервной системы
- •Раздел IV. Поражения центральной нервной системы
- •IV. Б) р 36; р 37.2; р 37.5 Поражение цнс при неонатальном сепсисе
- •Р 10 Разрыв внутричерепных тканей и кровоизлияние вследствие родовой травмы
- •Р 11 Другие родовые травмы центральной нервной системы
- •Р 14 Родовая травма периферической нервной системы
- •Р 37 Другие врожденные паразитарные болезни
- •Р 52 Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного
- •Р 57 Ядерная желтуха
- •Р 70 Преходящие нарушения углеводного обмена у плода и новорожденного
- •Р 71 Преходящие неонатальные нарушения обмена кальция и магния
Р 52.4 Кровоизлияние в вещество головного мозга (нетравматическое)
Паренхиматозное
Р 52.6 кровоизлияние в мозжечок и заднюю черепную ямку
(Встречаются редко)
а) Внутриутробная гипоксия плода, тяжелая или средней тяжести асфиксия при рождении. Коагулопатии. Недоношенность. Сосудистые мальформации.
б) Клиническая картина зависит от локализации и объема геморрагического инфаркта.
При рассеянных петехиальных кровоизлияниях субкортикальной локализации возможно бессимптомное течение.
При обширных паренхиматозных гематомах полушарной локализации клиническое течение сходно с ВЖК III степени. Прогрессирующая потеря церебральной активности с переходом в ступор или кому, очаговая неврологическая симптоматика контрлатерально очагу поражения (отчетливая асимметрия мышечного тонуса, фокальные или тонические судороги, глазодвигательные нарушения и др.); нарастающая внутричерепная гипертензия.
Кровоизлияния в заднюю черепную ямку и мозжечок характеризуются нарастающими признаками внутричерепной гипертензии (напряжение родничков, расхождение затылочного шва, возбуждение, частые тонические судороги) и стволовыми нарушениями (дыхательные, сердечно-сосудистые нарушения, глазодвигательные расстройства, бульбарный синдром).
в) Тяжелые, метаболические нарушения, трудно корригируемые (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, ДВС-синдром) обычно сопутствуют массивным гематомам. Прогрессирующее повышение системного АД, в последующем сменяется его падением. Нарушения сердечного ритма. Снижение гематокрита и уровня гемоглобина коррелирует с объемом кровотечения.
СМЖ – давление повышено, увеличено содержание эритроцитов (в том числе и измененных), повышена концентрация белка, нейтрофильный плеоцитоз в ликворе. За исключением случаев мелкоочаговых паренхиматозных кровоизлияний.
НСГ – малоинформативна при мелкоточечных кровоизлияниях, массивные геморрагические инфаркты визуализируются как асимметричные гиперэхогенные очаги в мозговой паренхиме. Через 2-3 недели на их месте формируются эхонегативные полости (псевдокисты, лейкомаляции). Возможно контрлатеральное смещение межполушарной щели и гомолатеральная компрессия бокового желудочка.
КТ – очаги повышенной плотности в паренхиме мозга, различные по размерам и локализации, сопутствующая деформация ликворных пространств.
МРТ – изменение МР-сигнала от очагов кровоизлияния не в острой стадии.
ДЭГ – асимметричная гипоперфузия в церебральных артериях на стороне поражения.
I. В) Сочетанные ишемические и геморрагические
Поражения ЦНС (нетравматические)
Встречаются значительно чаще, чем все рассмотренные
выше изолированные формы повреждений ЦНС
(возникают преимущественно у недоношенных)
а) Внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении. Недоношенные с малой массой тела (1000-1500 г). Дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипотензия, гипертензия или флюктуация системного АД. Коагулопатии, ДВС-синдром.
б) Клиническая картина зависит от ведущего типа повреждения ЦНС (ишемии или кровоизлияния), его тяжести и локализации. Отмечается значительная вариабельность неврологической симптоматики и ее динамики. Данные виды повреждений являются наиболее тяжелыми.
в) Трудно поддающиеся коррекции нарушения метаболизма.
СМЖ – давление, как правило, повышено; морфологическая характеристика зависит от степени кровоизлияния в ликворные пространства.
НСГ, КТ, МРТ – различные варианты деформации ликворопроводящей системы, очаги измененной плотности, отличающиеся по интенсивности, преимущественно перивентрикулярной локализации.
ДЭГ – флюктуация церебрального кровотока; паралич магистральных артерий мозга, снижение кровотока.
Пример диагноза:
«Сочетанное (нетравматическое) ишемически-геморрагическое поражение ЦНС».
В случаях диагностики конкретных структурных изменений мозга выставляются комбинации шифров, соответствующих ишемическим и геморрагическим внутричерепным повреждениям (см. приложение).