Задача 16
Больной И., 55 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на одышку постоянного характера, кашель с отделением гнойной мокроты с прожилками крови, субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость.
Из анамнеза: курит 40 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день, по утрам подолгу откашливается. Злоупотребляет алкоголем. Около 10 лет ходит с одышкой, в последние три года по 2 раза в год болел пневмонией. Неделю назад появился озноб и температура до 38,6ОС, усилился кашель, вчера на фоне мучительного приступа кашля произошло обильное выделение мокроты с прожилками крови и резким неприятным запахом, закружилась голова, резко ослаб.
При осмотре: Лицо одутловатое, с цианотичным оттенком, питание понижено, ногтевые фаланги пальцев кистей изменены по типу барабанных палочек, ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка с втянутыми надключичными ямками и межреберными промежутками, экскурсия низкая. ЧДД 26 в минуту в покое. При перкуссии в подлопаточной области слева определяется участок тимпанического звука. При аускультации легких дыхание жесткое, в межлопаточной области выслушиваются сухие хрипы. Слева в подмышечной области на фоне амфорического дыхания выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия 96 в 1 мин., ритм правильный. Правая граница сердца +2 см латеральнее правого края грудины, аускультативно определяется выраженный акцент II тона над легочной артерией. Печень + 2 см из-под реберной дуги. Отмечается отечность стоп и лодыжек.
В анализе мокроты: цвет зеленоватый с прожилками крови. Характер слоистый. Микроскопия: эластические волокна.
Вопросы:
Какие синдромы описаны в задаче? Как вы интерпретируйте изменения состояния больного в течение последних суток?
Какие изменения выявляются на рентгенограмме органов грудной клетки?
Поставьте предварительный диагноз.
Объясните причину дыхательной недостаточности и причину появления отеков нижних конечностей.
Составьте план обследования и назначьте лечение.
Задача 17
Больной М. 69 лет, госпитализирован бригадой «03» с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, сильную одышку, резкую слабость, возникшие при выкапывании картошки в огороде.
В анамнезе более 20 лет гипертоническая болезнь, 10 лет назад перенес инфаркт миокарда, после которого беспокоили приступы стенокардии при подъеме по лестнице выше 2 этажа. Ежедневно принимал энап 10 мг 2 раза в день, тромбоасс 100 мг 1 раз в день, фуросемид 40 мг 1 раз в неделю. После инфаркта бросил курить, алкоголь не употребляет. Мать и отец гипертоники, отец умер от отека легких в 56 лет, мать умерла от инсульта в 74 года.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, сознание ясное, нормостеник, кожа бледная, акроцианоз. ЧДД 24 в 1’, над легкими ясный перкуторный звук, выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок ослаблен, определяется на 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево на 3,5 см. При аускультации ритм неправильный, 112 ударов в 1', тоны ослаблены, шумы не выслушиваются. АД 105/70 мм рт. ст. Пульс на a. radialis аритмичный, дефицит пульса 22 в 1’. Органы брюшной полости, мочевыделительная и нервная система без особенностей. Отеков нет.
Вопросы:
Какие синдромы описаны в задаче? Какой синдром основной?
Назовите возможные осложнения основного синдрома.
Сформулируйте клинический диагноз. В какое отделение должен быть помещен больной?
Возможно ли развитие такого нарушения ритма от «внесердечных» причин?
Предложите методы обследования и лечения больного.