стороны других людей, наступающие вследствие болезни, важны в детерминации и усилении уровня стресса, ощущаемого личностью. Этот тип изменений личности не может быть полностью понят без принятия во внимание субъективного эмоционального опыта и пред шествующей личности, ее адаптации и специфической уязвимости, для установления диагноза этого типа изменения личности должны присутствовать такие клинические признаки как:

а) чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим; б) убежденность в измененности или стигматизированности вследствие перене-

сенной болезни, ведущая к неспособности формировать и поддерживать тесные и доверительные личностные отношения и к социальной изоляции;

в) пассивность, снижение интересов и вовлеченности в занятия супруга; г) постоянные жалобы на болезнь, что может сочетаться с ипохондрическими пре-

тензиями и поведением, свойственным больному; д) дисфорическое или лабильное настроение, не обусловленное текущим психиче-

ским расстройством или предшествовавшим психическим заболеванием с остаточными аффективными симптомами;

е) значительное нарушение в социальном и трудовом функционировании по сравнению с преморбидным уровнем.

Предшествующая манифестация должна иметь место в период 2 или более лет. Изменения не должны быть связаны с обширным повреждением или болезнью мозга.

Предыдущий диагноз шизофрении не исключает данный диагноз.

F62.8Другиестойкие изменения личности

Включается:

хроническое изменение личности после переживаний, не упомянутых в F62.0 и

F62.1, такие как: хронический болевой личностный F62синдр.9 Стойкоем и хроническоеизменениеизмеличностиение личностинеуточненноепосле утраты близких.

/F63/ Расстройства привычек и влечений

Эта категория включает нарушения поведения, которые не учитываются другими рубриками. Они характеризуются повторяющимися поступка ми без ясной рационализации мотивации, которые в общем противоречат интересам самого пациента и других людей. Человек сообщает, что это поведение вызвано влечениями, которые не могут быть контролируемы.

Причины этих состояний непонятны и эти расстройства группируются вместе изза значительного описательного сходства, а не потому что они разделяют другие важные признаки. В соответствии с традицией исключены привычное чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков (F10 - F19), а также расстройства привычек и влечений, включающие сексуальное (F65.-) поведение или прием пищи (F52.-).

208

Это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей.

Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Эти овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы.

Это расстройство также называется компульсивным участием в азартных играх, но данный термин представляется спорным, так кал указанное поведение не компульсивно ни по своей сути, ни по наличию связи названных нарушений с обсессивнокомпульсивным неврозом.

Диагностические указания:

Основным признаком является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни.

Дифференциальный диагноз:

Патологическую склонность к азартным играм следует отличать от: а) склонности к азартным играм и заключению пари (Z72.6);

б) частых азартных игр ради удовольствия или денег; такие люди обычно сдерживают свое влечение, когда сталкиваются с большими потерями или другими неблагоприятными последствиями азартных игр;

в) чрезмерного участия в азартных играх маниакальных больных (F30.-);

г) азартных игр социопатических личностей (F60.2х). Эти люди обнаруживают более широкое стойкое нарушение социального поведения, проявляющееся в агрессивных поступках, посредством которых они показывают свое равнодушие к благополучию и чувствам окружающих.

Включаются:

-навязчивое влечение к азартным играм;

-компульсивное участие в азартных играх. Исключаются:

-пристрастие к азартным играм лиц с маниакальным эпизодом (F30.-);

-склонность к азартным играм и пари (Z72.6);

-склонность к азартным играм при диссоциальном расстройстве личности

(F60.2х).

F63.1 Патологическое влечение кподжогам (пиромания)

Это расстройство характеризуется множественными актами или по пытками поджогов собственности или других объектов без очевидных мотивов, а также размышлениями о предметах, относящихся к огню и горению. Может обнаруживаться анор-

209

мальный интерес к противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и к вызову пожарной команды.

Диагностические указания:

Основными признаками являются:

а) повторные поджоги без очевидных мотивов, таких как получение денег, месть или политический экстремизм;

б) повышенный интерес к виду огня; в) чувство возрастающего напряжения перед поджогом и сильного возбуждения

сразу же после него.

Дифференциальный диагноз:

Пироманию следует отличать от:

а) намеренного поджигательства при отсутствии отчетливого психического расстройства (в этих случаях есть очевидный мотив) (Z03.2) Наблюдение при подозрении на психическое заболевание и нарушение поведения;

б) поджигательство подростками с нарушением поведения (F91.1) когда имеются другие нарушения поведения, такие как кражи агрессия, прогулы;

в) поджигательства взрослыми с социопатическими личностными на рушениями (F60.2х), где имеются стойкие нарушения социального поведения, такие как агрессия или другие проявления равнодушия к интересам и чувствам других людей);

г) поджогов при шизофрении (F20.-), когда они обычно имеют место в результате бредовых идей или приказов "голосов";

д) поджогов при органических психических расстройствах (F00 - F09), когда они начинаются внезапно как результат спутанности, плохой памяти, недостаточного осознавания последствий или комбинации этих факторов.

Деменция или острые органические состояния также могут приводить к неумышленным поджогам. Другими причинами являются острые состояния опьянения, хронический алкоголизм и другие (F10 - F19).

Исключаются:

- поджог, совершенный взрослым человеком с диссоциальным расстройством личности (F60.2х);

- поджог, совершенный как повод для наблюдения за лицом с подозрением на психическое расстройство (Z03.2);

- поджог, совершенный при интоксикации алкоголем (F10.-);

- поджог, совершенный при интоксикации психоактивным веществом (F11.- F19.-); - поджог, совершенный при расстройствах поведения (F91.-);

- поджог, совершенный при органических психических расстройствах (F00 - F09);

- поджог, совершенный при шизофрении (F20.-).

F63.2 Патологическое влечение кворовству (клептомания)

В этом случае человек периодически испытывает влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой. От предметов могут отказываться, они могут выбрасысаться или оставляться в запас.

Диагностические указания:

210

Пациент обычно описывает повышающееся чувство напряжения перед актом воровства и чувство удовлетворения во время или сразу после него. Обычно делаются слабые попытки скрыть воровство, но для этого используются не все возможности. Воровство совершается в одиночку без соучастников. Между эпизодами воровства из магазинов или других мест больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы. Случаи, отвечающие только этому описанию а не вторичные по отношению к нижеперечисленным расстройствам, являются редкими.

Дифференциальный диагноз:

Патологическое воровство надо отличать от:

а) повторяющегося воровства в магазинах без явного психического расстройства, когда эти поступки более тщательно спланированы и имеется отчетливая мотивация, связанная с личной выгодой (Z03.2, наблюдение при подозрении на психическое заболевание и нарушение поведения);

б) органического психического расстройства (F00 - F09), когда больной периодически не платит за товары из-за плохой памяти и интеллектуального снижения;

в) депрессивного расстройства с воровством (F30 - F33); некоторые депрессивные больные совершают кражи и могут совершать их неоднократно пока сохраняется депрессивное расстройство.

Исключаются:

-депрессивное расстройство с воровством (F31 - F33);

-органические психические расстройства (F00 - F09);

-ограбление магазина как повод для наблюдения за лицом с подозрением на пси-

хическое расстройство (Z03.2).

F63.3 Трихотиломания

Расстройство, характеризующееся заметной потерей волос в связи с периодической неспособностью противостоять влечению выдергивать волосы. Выдергиванию волос обычно предшествует нарастающее напряжение а после него испытывается чувство облегчения и удовлетворения. Этот диагноз не должен устанавливаться при предшествующем воспалении кожи или если выдергивание волос возникает в результате бреда или галлюцинаций.

Исключаются:

- стереотипные двигательные расстройства с выдергиванием волос (F98.4).

F63.8 Другие расстройства привычеки влечений

Эта рубрика должна использоваться для других разновидностей постоянно повторяющегося дезадаптивного поведения, которые не являются вторичными по отношению к распознаваемому психиатрическому синдрому и при которых можно думать о периодически возникающей неспособности противостоять влечению к определенному поведению. Имеется продромальный период напряжения с чувством облегчения при выполнении соответствующего акта.

Включаются:

211