Приобретенные иммунодефицитные состояния при гнойно-септической инфекции

Иммунодефицитные состояния с клиникой гнойно-септической (хирургической) инфекции обычно вызываются условно-патогенными эндогенными микроорганизмами, часто проникающими в очаг поражения в результате транслокации из кишечника. Иммунодефицит индуцирован оперативным вмешательством, наркозом носит, как правило, комбинированный характер. Развитие инфекции зависит от массы поступающего в чувствительный организм инфекта, а соотношение его массы и силы защитной реакции определяет сроки и характер развития болезни.

Иммунологические механихмы Механизмы подавления иммунитета при гнойно-септической инфекции могут быть следующими: конкуренция антигенов, усиление активации Т-супрессоров (при многих инфекциях), модуляция звеньев иммунного ответа различными токсинами и антигенами бактерий. В разгар сепсиса отмечается дисбаланс в составе популяций Т- и В-лимфоцитов, нарушается дифференцировка лимфоцитов, что ведет к недостаточности их функций. Увеличивается количество недифференцированных «нулевых» лимфоцитов, возрастает соотношение Ts/Th, возникает диссиммуноглобулинемия, снижается уровень естественных и специфических антител. Следовательно, при гнойно-сепическом процессе развивается множественный, поливалентный эффект инфекции в виде нарушения различных звеньев иммунного ответа, выраженная недостаточность которых служит диагностическим и прогностическим критерием при сепсисе. В период клинического выздоровления наблюдается нормализация показателей иммуноглобулинов, но не состава субпопуляций Т-лимфоцитов. Такое отсутствие нормализации рецепторного состава лимфоцитов таит в себе возможность рецидивов инфекции и является ВИД.

Поэтому наряду с хирургическим удалением гнойных очагов и антибактериальной терапией, иммунотерапия является неотъемлемой частью лечения как в острый период заболевания, так и при реконвалесценции, а в ряде случаев необходима противорецидивная иммунореабилитация.

Схема и виды иммунотерапии зависят от формы и тяжести процесса. При сепсисе и генерализованных формах инфекции применяют препараты внутривенных иммуноглобулинов, а также плазмаферез, гемосорбцию, другие виды дезинтоксикационной терапии, одновременно способствующие удалению, нейтрализации избытка провоспалительных цитокинов появившихся на I этапе процесса. Иммуноглобулины, обогащенные IgM (пентаглобин), лучше нейтрализуют эндотоксин и имеют преимущества перед другими при лечении сепсиса и септического шока. Введение АТ, блокирующих эти цитокины (анти-ФНОа, анти-ИЛ-1 и др.) может улучшить клиническое течение заболевания. В последующем гиперпродукция провоспалительных цитокинов на фоне действия эндотоксинов бактерий индуцирует иммуносупрессию и развитие иммунологического паралича с полиорганной недостаточностью - II этапа септического процесса, когда удаление или ингибиция цитокинов воспаления не эффективна.

Тимомиметики - тактивин, тималин снижают частоту инфекционных послеоперационных осложнений и, нормализуя иммунный статус, ускоряют выздоровление.

Ликопид по 10 мг в таблетках или в инъекциях (внутримышечно) по 0,125 мг ежедневно в течение 10 дней назначают при гнойно-септических осложнениях.

Миелопид у больных после операций на сердце, при переломах челюсти и другой патологии, когда возникает комбинированный общий вариабельный ИД.

Иммунофан вводят п/к или в/мыш по 1 мл в сутки 0,009% раствор 7-10 дней больным с септическим эндокардитом, тяжелыми гнойно-септическими послеоперационными осложнениями, септической пневмонией, перитонитом.

Полиоксидоний применяют при сепсисе, перитоните, абсцессах и других гнойно-воспалительных заболеваниях на курс лечения от 15 до 45 мг препарата.

Плазмаферез при гнойно-септических процессах удаляет провоспалительные цитокины, а заместительная иммунотерапии экзогенными иммуностимулирующими цитокинами благоприятно влияют н патологический спектр цитокинов.

Ронколейкин - рекомбинантный ИЛ-2 применяют в дозе от 125 до 500 тыс ME в сутки ежедневно. Курс лечения 3-8 внутривенных инфузии.

Интерлейкин-2 апробирован для экстракорпоральной иммунотерапии больных сепсисом и гнойным перитонитом. Из 200-300 мл крови больного выделяют мононуклеары и культивируют их с ИЛ-2 (100 Ед/мл) 24-48 час и вводят в/в. Через 5-7 дней процедуру повторяют (до 3-х процедур). Количество клеток на курс оставляет 0,5-3,5х10⁹.

Беталейкин (рекомбинантный ИЛ-1β) стимулирует Т- и В-лимфоциты, костно-мозговое кроветворение. Он оказался полезным при гнойно-деструктивных процессах, перитонитах, абсцессах в виде курса ежедневных внутривенных капельных инфузий в течение 5 дней.

Лейкинферон - комплексный препарат цитокинов с высоким содержанием интерферонов (ИФНα) применяют внутримышечно или внутривенно по 1 ампуле через день 3-5 раз при тяжелых перитонитах, что нормализует уровни Т-лимфоцитов и Тh1 (резко сниженный), повышет фагоцитоз. Применение лейкинферона за 1-2 суток до операции ускоряет сроки нормализации температуры и формулы крови больных, улучшет противобактериальный и противовирусный иммунитет. Сходные данные получены у больных сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности. Лейкинферон улучшал показатели цитокинового статуса, повышалось соотношение ИФН-γ к ИЛ-10, тогда как в контрольной группе уровень ИЛ-10 оставался повышенным, что обусловливало угнетение клеточных реакций иммунитета.

Комбинированная иммунокоррекция является предпочтительной при хронических гнойных заболеваний, так как их основой служат приобретенный комбинированный иммунодефицит. Средства иммуностимуляции должны использоваться наряду с антибактериальной терапией уже во время предоперационной подготовки. В случае лейкопений необходимы препараты, стимулирующие лейкопоэз: метилурацил, цитокины (лейкинферон), гранулоцитарно-моноцитарный-колониестимулирующий фактор - лейкомакс (молграмостим) в дозе 1-10 мкг/кг/сутки или граноцит (ленограстим) по 2-10 мкг/кг/сутки в течение 6 дней, тактивин (1,0 мл/сутки), в/м, лейкинферон по 1 амп. через день в/м, по показаниям – ронколейкин по 1 мг (1000000 ME) в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1-2 мл/мин в течение 4-6 ч, цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз в день 10 введений.

Пассивная иммунотерапия человеческим антистафилококковым глобулином (10 МЕ на 1 кг массы тела в течение 10 дней), гомологичной иммунной антистафилококковой плазмой (внутривенно капельно ежедневно по 30 МЕ на кг массы тела), гетерогенным антистафилококковым глобулином, который вводится по Безредко (внутримышечно 10 мл ежедневно N10), а также стафилококковым интравенозным фагом (по 40 мл внутривенно, N10). При тяжелых процессах - в/в иммуноглобулины, содержащие IgG и IgM.

Активная иммунотерапия при наличии резервных возможностей организма стафилококковым анатоксином, введением аутовакцины, введением лейковзвеси больному.

Повышение активности неспецифического иммунитета методом УФО крови.

В качестве примера приведем историю болезни больного В., 54 лет, находившегося на лечении в хирургическом отделении с диагнозом: Хрониосепсис (стафилококковый). Межпетлевые обсцессы брюшой полости. Септикопиемия. В анамнезе у больной оперативное лечение по поводу гнойно-деструктивного аппендицита, проведенное 6 месяцев назад, ухудшение состояния в течение 2-х недель (Пример 2).

Иммунограмма (Пример 2): Лейкопения. Нейтропения, относительный Th-цитоз. Cнижение уровня B-лимфоцитов, продукции иммуноглобулинов IgG, IgM. Снижение поглотительной способности нейтрофилов (ФИ, ФЧ). Снижение спонтанной бактерицидности (НСТ-тест сп.), функционального резерва окислительно-восстановительного потенциала фагоцитов (НСТ-тест рез.), повышение содержания комплемента (CH-50). Признаки интоксикации.

Заключение: Признаки формирования иммунодефицитного состояния по гранулоцитарному и В-клеточному звену со снижением фагоцитарной активносит вследствие хронического течения воспалительного процесса, возможно, септического характера, сопровождающегося тяжелой интоксикацией с низкой реактивностью иммунной системы.

В анализе крови больного на гемокультуру был высеян золотистый стафилококк с высокой гемолитической активностью.

Пример 2. Больной В., 54 лет. Диагноз: Хрониосепсис. Межпетлевые обсцессы брюшой полости. Септикопиемия. Иммунодефицит по гранулоцитарному и В-клеточному типу (D 84.9).

Показатель			Результат			Норма
Гемоглобин			110			Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л
Эритроциты			2,9			Ж - 3,7 – 4 ,7, М – 4,0 – 5,1 • 1012 /л
Тромбоциты			210			150 – 320 • 109 /л
СОЭ			45			2 – 15 мм /ч
Лейкоциты			3,8			4 – 9 Г/л
Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500		П\я 1 – 4 % 80-400	С\я	Эоз. 0,5 – 5% 80-370		Баз. 0 – 1% 20-80		Мон. 3 – 9% 90-720	Лимф. 25 – 37% 1600-3000		БГЛ 1-5% 80-500		Плаз. 0 – 1% 20-80
49		6	46	2		0		2	44		0		0
1860		200	1780	80				80	1670
Иммунологические показатели			Результат		Норма (ЕД СИ)		Иммунологические показатели			Результат		Норма (ЕД СИ )
Т- лимф CD-3	%		72		50 – 80		Ig G			7,6		8,0-18,0 г\л
	Абс. число		1360		1000-2200
Т- хелп CD-4	%		40		33-46		Ig M			1,5		0,2-2,0 г\л
	Абс. число		795		309-1571
Т- цитотокс CD-8	%		12		17-30		Ig A			1,8		0,3-3,0 г\л
	Абс. число		148		282-999
ИРИ	CD–4 /CD–8		5,05		1,4-2,0		ЦИК			72		30 – 50 ед. опт. плотн.
NK-клетки CD-16	%		20		12 – 23		Поглотительн активность		ФИ	45		60 – 80%
	Абс. число		400		72-543				ФЧ	1,4		1,5 – 3,5
В-лимф CD-22	%		8		17-31		НСТ -тест		Сп	6		До 10%
	Абс. число		90		109-532				Инд	6		-
РБТЛ	Сп.		15		До 10%				рез	12		16%
	Инд.		60		50-70%		Комплемент		СН-50	70		30 – 60 гем. ед/мл
0-лимф	%		25
	Абс. число		470

Заключительный диагноз: Хрониосепсис. Межпетлевые обсцессы брюшой полости. Септикопиемия. Иммунодефицит по гранулоцитарному и В-клеточному типу (D 84.9).

Больному произведено оперативное лечение, дренирована брюшая полость. Исходя из особенностей иммунологического статуса больного В., для лечения хрониосепсиса назначили следующую схему иммунотропной терапии: