А.3.2. Алгоритм лікування

При виборі того чи іншого методу лікування враховують: наявність чи відсутність бронхо-плевральних сполучень, активність деструктивного процесу в легені та його протяжність, давність захворювання, характер попереднього лікування, степінь ураження основних систем життєзабезпечення організму.

Метод повторних пункцій порожнин плеврального нагноєння в якості самостійного використовується у випадках, коли відсутні стійкі бронхо-плевральні нориці, за умови, що ексудат не містить секвестрів, детриту, згортків фібрину. Часто такий підхід використовується при наявності обмежених скопичень гною в плевральній порожнині.

Більш ефективним і поширеним способом лікування ЕП є закрите дренування плевральної порожнини шляхом торакостомії. У випадках обмежених емпієм проводиться дренування гнійних осумкувань за рентгенологічно виставленими мітками. Видалення вмісту емпіємної порожнини проводиться з використанням пасивних (клапанні, з водяним замком) та активних (електричний аспіратор, водноструменевий насос, трьохампульна система) дренажних систем.

Для санації черезшкірно дренованих емпіємних порожнин виконуються фракційні чи проточні їх промивання розчинами антисептиків з введенням антибіотиків, протеолітичних ферментів‚ фібринолітиків. Для місцевого використання в гнійних порожнинах придатні окислювачі (йодофори, перманганат калію), детергенти (хлоргексидин, декаметоксин, мірамістин), нітрафуранові похідні (фурацилін, фурагін), хлорофіліпт, діоксидін, диметилсульфоксид (димексид). Використовуються також фізичні засоби знезараження, перевага котрих полягає у їх універсальності, відсутності розвитку резистентності мікрофлори та впливу на хімізм запальних реакцій (сорбція, ультразвукова кавітація‚ лазерне опромінення).

При наявності бронхо-плеврального сполучення, а також у випадках, коли ЕП поєднується з деструктивним процесом у легені, обовязковою є санація дихальних шляхів. З цією метою використовують фібробронхоскопічні санаційні лаважі, повторні аспірації харкотиння через назобронхіальний катетер, інстиляції розчинів ферментів, антисептиків, бронхо- і муколітиків у ендотрахеальний мікроіригатор та аерозольні інгаляції з цими засобами.

Ведення післяопераційного періоду повинно забезпечували якнайшвидше розправленя легені шляхом дозованої активної аспірації повітря і ексудату з плевральної порожнини, відновлення прохідності дихальних шляхів, зменшення обєму плевральної порожнини за рахунок накладання пневмоперитонеуму. Проводиться корекція білкового, вуглеводного, водно-сольового обміну, анемії, протимікробне лікування.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

1) Протимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників. Серед препаратів пеніцилінової групи такими властивостями володіють аміно- (ампіцилін в/в, в/м кожні 4-6 год, 4-6 г/д, амоксицилін в/м, в/в по 1 г 2 р/д, при нормальній функції нирок - 2-12 г/д) та ацилуреїдопеніциліни (азлоцилін в/в по 8 (4 рази по 2 г)-15 (3 рази по 5 г) г/д, мезлоцилін в/в кожні 4-6 год 12-16 г/д, піперацилін кожні 4-6 год по 12-16 г/д). Добова доза пеніцилінів складає 6-12 г. Доцільно застосовувати лікарські форми, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксім натрію 1.5 г 4 р/д або 3 г 3 р/д, цефамандол 0.5-1 г 4 р/д), третього (цефотаксім 1-2 г 3-4 р/д,цефтріаксон 2-4 г 1 р/д, іноді 1-2 г 2 р/д,цефадізім 1-2 г 2 р/д, цефоперазон 1-2 г 2-3 р/д,цефтазідім (фортум) 1-2 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г цефтазідіма + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу) та четвертого (моксалактам 2-12 г/д в 3 прийоми, цефпіром в/в струйно або крапельно 1-2 г/д) поколінь в дозах 2-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з метронідазолом, орнідазолом (1-2 г/добу).

Монотерапію проводять карбапенемами (іміпенем, меропенем), добова доза 2-4 г/добу.

Фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин 200-400 мг/добу), ІІІ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин 1000 мг/добу), ІV покоління (моксифлоксацин, гатіфлоксацин 1000 мг/добу) звичайно поєднують з метронідазолом (орнідазолом) чи кліндаміцином (до 1,8 г).

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: ністатин 500000 ОД 3-4 р/д, леворин 400000-500000 2-3 р/д, амфотерицин В в/в кр з інтервалом 72 год 0.25-1-1.5 мг/кг/д, флуконазол 150 мг 1 р/д, а також – пробіотики (біфіформ по 1 капс 2 р/д).

Антибіотики призначають внутрішньовенно.

2) Патогенетична терапія.

1. Відновлення дренажної функції бронхів

• Відхаркуючі і муколітики при вологому кашлі:

Розчин калію йодиду 3% р-н по 1 ст. л. 5-6 р/д (запивати молоком, боржомі, лужними розчинами), корінь алтею, мукалтін, ацетил цистеїн, бромгексин 8 мг 3 р/д, амброксол 15-30 мг в/в 2 р/д,

2. Бронхолітики при наявності бронхоспазму:

• Еуфілін 2.4 % 10 мл в/в крапельно або струйно повільно або таблетки 0.15 г 3 р/д, теофілін 0.1-0.2 г 3 р/д, b2-агоністи (беротек 1 вдох ( 200 мкг) 3-4 р/д, сальбутамол (вентолін) по 1-2 вдоха (1 вдох – 100 мкг) 4 р/д, алупент 1-2 вдоха (1 вдох – 0.75 мг) 4 р/д

3. Імуномодулятори

• Продигіозан в/м з 25 до 100 мкг з інтервалами в 3-4 дня, 4-6 інєкцій на курс, Т-активін 100 мкг 1 р/д п/ш, 3-4 дня; Тималін 10-20 мг в/м 5-7 днів; Анабол 1.5 г внутрішньо 2 тижні; Кетотіфен 0.001 г 2 р/д; Інтерферон в/м по 1000000 МО 1-2 р/д щодня або через день 10-12 днів (вміст ампули розчиняють в 1 мл р-ну натрію хлориду 0.9%); полівітамінні комплекси

Дезінтоксикаційна терапія полягає у внутрішньовенному введенні низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ, високоатомних спиртів. Об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень (20-40 мл/кг маси тіла).

3) Корекція порушень з боку життєво важливих органів і систем (серцево-судинної, видільної, ЦНС), лабораторно виявлених порушень гомеостазу проводиться згідно загальноприйнятих схем. Особливу увагу слід звертати на усунення гіпоксії шляхом оксигенотерапії та гіпербаричної оксигенації.

4) Активна специфічна імунізація проводиться шляхом введення антистафілококового анатоксину (при ідентифікації збудника), аутовакцини. Пасивна специфічна імунізація забезпечується за рахунок гама-глобулінів, гіперімунної плазми. При ознаках медикаментозної, мікробної чи аутологічної сенсибілізації показане використання антигістамінних препаратів (1 покоління - димедрол 0.03-0.05 г 2-3 р/д, піпольфен 0.025 г 3-4 р/д, супрастін 0.025 г 3 р/д або в/м 1-2 мл 2% р-ну, тавегіл 2 мл 0.1 % р-ну в/м 1-2 р/д; 2 покоління - лоратадін 0.01 г 1 р/д, цетірізін 10 мг 1 р/д). Оскільки легеневі деструкції часто супроводжуються надмірною активацією нейтрофільних протеаз, аутоімунною агресією, показане введення нестероїдних протизапальних препаратів (диклофенак до 150 мг, німесулід, піроксикам, напроксен), а також інгібіторів протеаз (контрикал до 80 тис. за добу, апротинін 500000 в/в, потім по 200000 що4години, амінокапронова кислота 5% 300 мл та ін. при чотириразовому введенні). Показані також антиоксиданти (аскорбінова кислота до 1 г, вітаміни Е, А).

5) В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.