хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / ДАФРАГМАЛЬН_ ГРИЖ_

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Діафрагмальні грижі»

Вінниця

2011

Діафрагмальні грижі

А.1.1 Діагноз – Діафрагмальна грижа

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ Х) К44

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Діафрагмальні грижі – це пролабування черевних органів в грудну порожнину через розширений природній отвір діафрагми, розтягнуту „слабку зону” або наскрізний дефект.

Класифікація

І. Класифікація діафрагмальних гриж (за Б.В. Петровським):

1. Нетравматичні

1.1. Природних отворів діафрагми

1.2. Слабких місць діафрагми

1.3. Несправжні вроджені грижі

2. Травматичні (несправжні, справжні)

ІІ. Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми (за Б.В. Петровським):

І. Грижі СОД ковзного типу (аксіальні)

1. Стравохідна

2. Кардіальна

3. Кардіо-фундальна

ІІ. Грижі СОД параезофагеального типу

1. Фундальна

2. Антральна

3. Кишкова (тонко-, товстокишкова)

4. Комбінована

5. Чепцева

ІІІ. Гігантські грижі СОД

1. Субтотальна

2. Тотальна

ІV. Короткий стравохід

1. Вроджений

2. Набутий

ІV. Ускладнення ГСОД:

1. Рсфлюкс-езофагіт: а) катаральний, ерозійний, виразковий; б) пептична виразка

2. стравоходу; в) запально-рубцеве стенозування.

3. Гостра або хронічна стравохідно-шлункова кровотеча.

4. Ретроградний пролапс слизової оболонки шлунку в стравохід.

5. Інвагінація стравоходу в грижову частину шлунку.

6. Перфорація стравоходу.

7. Рефлекторна стенокардія.

8. Защемлення грижі (при параэзофагиальных грижах).

9. Стравохід Берретта.

10. Рак стравоходу.

11. Бронхопневмопатии.

Етіологія і патогенез. Основними причинами виникнення діафрагмальних гриж служать аномалії ембріонального розвитку, травматичні пошкодження перегородки та вікові інволюційні зміни. До сприяючих факторів відносять підвищення внутрішньо-шлункового та внутрішньочеревного тиску, гіперстенічну будову тіла, конституційну слабкість сполучної тканини.

Спільними патогенетичними моментами для усіх видів діафрагмальних гриж, що визначають їх клінічну семіотику і перебіг, є: 1) стискання і перегин переміщених органів черевної порожнини; 2) компресія ними легені і зміщення середостіння; 3) порушення чи припинення функції власне діафрагми.

При різних видах гриж СОД порушення названих співвідношень відбуваються у певних напрямах. Так, ковзні (аксіальні) грижі (становлять до 90% від усіх ГСОД) характеризуються переміщенням вгору стравоходу і шлунка по осі стравоходу та поступовим розтягненням мембрани Лаймера-Бертеллі. Зміщення в середостіння абдомінального сегмента стравоходу з розташуванням кардії на рівні діафрагми (стравохідна грижа) як початкова стадія захворювання інколи вважається перехідним станом між нормою і патологією, досить часто виявляється в осіб похилого віку і набуває клінічного значення лише за присутності рефлюкс-езофагіту. При кардіальній грижі кардія бере участь у формуванні грижового мішка, вона розташовується вище рівня діафрагми, кут Гіса стає тупим. Як наслідок, руйнується антирефлюксний апарат кардії (неспроможність клапана Губарєва, відсутність зовнішньої пресії на кардію з боку газового міхура шлунка та власне діафрагми), і саме шлунково-стравохідний рефлюкс зумовлює виникнення основних клінічних проявів хвороби. Частіше така грижа буває нефіксованою, її величина залежить від положення тіла. Кардіо-фундальна грижа супроводжується пролабуванням в грудну клітку крім абдомінального сегмента стравоходу і кардії ще й дна шлунка та частою фіксованістю. Спільною рисою ковзних гриж є відсутність умов для защемлення внаслідок можливості випорожнення вмісту органу, що формує грижу в оральному напрямі по стравоходу, а також – відтоку крові з кардії по стравохідних венах.

Для параезофагеальних гриж характерне зміщення догори дна шлунка (частіше) чи - казуїстично рідко – антрального відділу, кишкової петлі, пасма великого чепця поруч зі стравоходом. Вміст грижі з усіх боків вкритий очеревиною. Залишення кардії in situ та збереження антирефлюксних механізмів визначає відсутність клінічних проявів шлунково-стравохідного рефлюксу. Натомість головним ускладненням параезофагеальної грижі є її защемлення, оскільки випорожнення органу, що перебуває в грижі, а також – відтоку крові від нього можливе лише в бік черевної порожнини.

При змішаних грижах СОД кардія перебуває вище діафрагми, хоча зберігається гострий кут Гіса.

Гігантські грижі СОД здебільшого характеризуються нижньо-верхнім перекрутом шлунка. При субтотальній шлунковій грижі частина антрального відділу зберігає внутрішньочеревне розташування, а при тотальній – весь шлунок переміщується в грудну порожнину. Основним проявом таких гриж є тривалий застій вмісту в просвіті шлунка.

Вроджений короткий стравохід („грудний шлунок”) є вадою розвитку, що характеризується незавершеним опусканням шлунка в черевну порожнину. Характерним є відсутність грижового мішка та сегментарна васкуляризація інтраторакальної частини шлунка з міжреберних артерій.

Велике значення у формуванні симптоматики гриж СОД має, окрім порушення анатомо-фізіологічних стравохідно-кардіо-діафрагмальних співвідношень також подразнення блукаючих нервів при їх розтягненні.

Клініка. Всі прояви діафрагмальних гриж можуть бути розділені на наступні групи симптомів:

1) гастроінтестинальні (больовий синдром, дисфагія, порушення пасажу вмісту травного тракту на різній висоті аж до гострої непрохідності, виникнення запальних процесів та виразкоутворення у переміщених органах);

2) кардіально-гемодинамічні (кардіалгії, серцева декомпенсація, синдром малого серцевого викиду, аритмії);

3) респіраторні (прояви дихальної недостатності, запальних процесів і фіброзного переродження в стиснутій легені). Вираження та якісні особливості клінічної картини залежить від виду переміщених органів, степені їх наповнення, розмірів і локалізації грижових воріт.

Клінічна картина при різних видах гриж СОД має свої особливості. Ковзні грижі характеризуються присутністю болю, печії, регургітації, дисфагії, рефлекторної стенокардії, кровотечі і анемії, бронхолегеневого синдрому.

Біль є найчастішою ознакою названого захворювання, він здебільшого носить пекучий характер, розташовується на рівні мечоподібного відростка і за грудиною, віддає здебільшого догори, виникає чи підсилюється після їжі, фізичного напруження і в горизонтальному положенні і супроводжується іншими типовими ознаками шлунково-стравохідного рефлюксу. Диференційна діагностика болю при ГСОД може складати певні труднощі через часте (до 25-35%) поєднання вказаної патології з хронічним холециститом, панкреатитом, дуодентальною виразкою. Появу болю при ковзній ГСОД пов’язують із хімічним подразненням слизової стравоходу, розтягненням його стінок при рефлюксі та натягом гілок блукаючого нерва.

Печія вказує на закидання шлункового вмісту в шлунок і також виникає частіше після їди і в положенні тіла, що збільшує рефлюкс. У ряду пацієнтів може превалювати в нічний час.

Зригування кислою чи гіркою рідиною, їжею є наслідком шлунково-стравохідного рефлюксу, який досягає глотки і ротової порожнини. Виникає раптово, частіше в горизонтальному положенні, нахилах тіла і не супроводжується нудотою. Може послужити причиною аспірації і приводити до приступів кашлю, відчуття „першіння” в горлі, короткочасного порушення фонації.

Дисфагія при ковзній грижі СОД спостерігається у 10-40% випадків, виникає внаслідок спазму дистального відділу стравоходу, а в пізні періоди – через утворення пептичного рубцевого стенозу.

Рефлекторна стенокардія чи, щонайменше, стенокардитичні болі (з типовою локалізацією і іррадіацією, що не провокуються їжею і положенням тіла, можуть супроводжуватись змінами на ЕКГ) виникають в результаті рефлекторгного впливу подразнень із кардіальної зони та коронарний кровообіг.

Кровотечі та анемія належать до частих проявів аксіальних гриж, інколи можуть бути превалюючою ознакою. Геморагії відбуваються як з ерозованої чи виразково зміненої слизової, так і діапедезно внаслідок венозного стазу, вони рідко бувають інтенсивними, навпаки, часто приховані. Власне анемія може досягати досить істотного вираження, її виникнення пов’язують не лише із кровотечами, а й з порушенням гемопоезу.

Бронхолегеневий синдром характеризується приступами сухого кашлю, часом нічного, які можуть поєднуватись з регургітацією, явищами бронхоспазму, задишкою, а при виникненні аспірацій них ускладнень – відповідно, їх семіотикою.

Нерідко клінічні прояви при ковзній ГСОД вкладаються в описаний Бергманом (1932) епіфренальний синдром, що відноситься до групи ознак, які виникають при подразненні блукаючого нерва і характеризується наступними ознаками:

• загрудинні болі з іррадіацією вгору і відчуттям клубка в горлі чи позаду мечоподібного відростка;

• порушення серцевого ритму у вигляді приступів браді- чи тахікардії;

• періодична поява запаморочення, колапсу.

Параезофагеальні грижі клінічно проявляються симптомами стиснення (пекучий біль позаду мечоподібного відростка нерефлюксного характеру, дисфагія, блювання, відчуття переповнення за грудиною, рідше – запори, затримка газів) порожнистого органу чи чепця, що перебуває в грижовому мішку, а також – спільними для гриж СОД кардіальними та респіраторними розладами компресійного походження. Найтиповішим ускладненням їх є защемлення. При цьому спостерігається приступ різкого інтенсивного болю за грудиною, часто шокогенного, відчуття стискання, блювання чи позиви на нього, виражена дисфагія аж до повної непрохідності стравоходу, задишка, серцебиття, гіпотонія, блідість шкіри, збудження. При защемленні петлі кишки виникає типова картина гострої кишкової непрохідності.

Гігантські грижі СОД характеризуються головним чином періодичними порушеннями евакуації з шлунка, які виникають внаслідок повороту шлунка на 180º, що відбувається в грижі. При цьому клінічна картина нагадує стеноз пілоруса з тією відмінністю, що нашаровуються ознаки компресії серця та дихальної недостатності.

Короткий стравохід клінічно маніфестується яскраво вираженими проявами шлунково-стравохідного рефлюксу. Характерним є поєднання вкорочення стравоходу з його стенозом в місці переходу в шлунок.

Грижі слабких місць діафрагми складають відносно невелику частку серед патології грудо-черевної перегородки.

Ретрокостостернальна грижа (грудино-реберного трикутника діафрагми) частіше правобічної локалізації, завжди справжня, грижовим вмістом виступає петля товстої кишки і великий чепець чи кожен з органів поодинці, дуже рідко - шлунок.

Клінічний перебіг не відрізняється специфічністю і може відбуватися в кількох варіантах чи їх поєднаннях:

• дигестивний тип – з болями в епігастрії і підребер’ях, здуттям живота, запорами, відчуттям важкості після їди, нудотою, блюванням тощо;

• кардіо-респіраторний тип - з болями в грудній клітці чи ділянці серця, інколи – стенокардитичними, серцебиттям і задишкою;

• латентний тип;

• гостра кишкова непрохідність при защемленні.

Грижа попереково-реберного трикутника (Богдалека) є рідкісною патологією, належить до істинних гриж, вмістом має переважно нирку та петлі кишечника, може досягати значних розмірів.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1. Реньгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

2. Поліпозиційне багатоосьове дослідження спочатку без контрастування ШКТ, потім - при застосуванні сульфату барію у вертикальному та горизонтальному положенні, інколи – ще й в положенні Тренделенбурга,

3. 3агальні аналізи крові та сечі,

4. Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

5. Цукор крові,

6. Спірографія,

7. Пневмотахометрія,

8. ФЕГДС,

При потребі –

9. Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів,

10. Бактеріоскопічне дослідження біологічних субстратів,

11. Цитологічне дослідження біологічних субстратів,

12. ФБС,

13. УЗД ОЧП, плевральних порожнин,

14. Рентгенологічне обстеження ШКТ в умовах пневмоперитонеуму з контрастуванням кишечника та пієлографією,

15. СКТ ОГК, ОЧП (з контрастуванням ШКТ барієвою сумішшю).

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

Рентгенологічне обстеження хворого з підозрою на наявність ГСОД передбачає виконання поліпозиційного багатоосьового рентгенологічного дослідження спочатку без контрастування, потім - при застосуванні сульфату барію у вертикальному та горизонтальному положенні, інколи – ще й в положенні Тренделенбурга. Обов’язковим є дослідження, крім стравоходу і шлунка, також дванадцятипалої кишки та умов евакуації контрасту. Виявлені зміни фіксуються на рентгенограмах.

Проявами ковзної грижі може бути:

• впадіння стравоходу в шлунок вище рівня діафрагми з утворенням куполоподібного зображення за рахунок дна шлунка (симптом дзвона чи цибулини);

• тупий кут Гіса;

• затримка контрасту в термінальному відділі стравоходу у вигляді розширення розмірами понад 3 см, що не зникає при глибокому вдихові пацієнта;

• наявність вище розширеної ділянки симетричного вузького вдавлення (”зарубки”);

• грубе потовщення поздовжніх складок в наддіафрагмальному сегменті, кількість яких 3 і більше;

• звивистий хід стравоходу на протязі;

• зменшення розмірів газового міхура шлунка.

При параезофагенальній грижі СОД рентгенологічно виявляється:

• округле утворення з горизонтальним рівнем в задньому середостінні;

• поява горизонтального рівня на фоні серцевої тіні;

• затікання контрасту в склепіння шлунка, котре перебуває вище рівня діафрагми при переведенні пацієнта в горизонтальне положення; при цьому кардія перебуває під діафрагмою, кут Гіса гострий, стравохід тісно прилягає до дна шлунка.

Рентгенологічна картина короткого стравоходу загалом відповідає такій при ковзній грижі з тими особливостями, що здебільшого відсутнє звивисте відхилення стравоходу від своєї осі та яскравіше простежується рефлюкс контрастної речовини.

Езофагоскопія складає діагностичні цінність при ковзній грижі діафрагми та короткому стравоході. До ендоскопічних проявів захворювання належать рефлюкс шлункового вмісту, пролабування слизової шлунка в просвіт стравоходу, зяяння кардії, високе розташування лінії переходу епітеліїв стравоходу і шлунка, явища езофагіту, ефект подвійного розширення при проведенні апарата.

Ретрокостостернальна грижа (грудино-реберного трикутника діафрагми) - фізикальні дані бідні, можлива поява зони тимпаніту справа між тупістю серця і печінки при перкусії, де аускультативно виявляються кишкові шуми. Достовірна доопераційна діагностика можлива лише з використанням рентгенобстеження. При наявності у грижовому мішку кишкової петлі в кардіо-діафрагмальному куті може виявляєтись округле чи овальне негомогенне утворення з скопиченнями газу, рідше – горизонтальним рівнем, гаустрами, а також - незначне зміщення тіні серця в протилежний бік. Діагноз уточнюється контрастуванням травного тракту (іригографія, фракційне дослідження). Грижа з вмістом у вигляді сальника проявляється лише гомогенною тінню у вказаній зоні і від інших захворювань зі схожою рентгенологічною картиною (ліпома середостіння, кіста перикарду) може бути до операції віддиференційована шляхом додаткового обстеження в умовах пневмоперитонеуму.

Доопераційна діагностика грижі Богдалека можлива при рентгенологічному обстеженні в умовах пневмоперитонеуму з контрастуванням кишечника та пієлографією.

А.3.2. Алгоритм лікування. Хірургічне лікування має на меті з одного боку - усунення недостатності кардії, з іншого – усунення власне грижі, низведення та фіксування шлунка в черевній порожнині.

Лікування ковзних гриж СОД передбачає консервативний, спрямований на усунення чи зменшення проявів рефлюксної хвороби, та оперативний етапи. Важливою складовою консервативного лікування є зміна способу життя пацієнта, яка полягає у такому регулюванні дієти, режиму і способу харчування, звичок, одягу, поведінки, сну, режиму праці та життя, які б попереджали навіть епізодичне підвищення внутрішньо шлункового і внутрішньо-черевного тиску. Важливе значення має також систематичне лікування супутніх захворювань травного тракту за їх наявності, особливо таких, що супроводжуються гастростазом, метеоризмом.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Основною метою лікарської терапії є інгібування агресивного кислотно-пептичного чинника, корекція перистальтичних розладів, підвищення резистентності слизової оболонки стравоходу і поліпшення її регенераторної здатності, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, нормалізації діяльності центральної і вегетативної нервової систем.

Для інгібування кислотно-пептичної активності призначаються Н2- гістаміноблокатори (ранітидін 150 мг/д, фамотидін 20 мг/д) , інгібітори протонної помпи (омепразол 40 мг/д, лансопразол 60 мг/д, пантопразол 80 мг/д, рабепразол 40 мг/д), антациди і сорбенти. Антациди, нейтралізуючи кислий шлунковий вміст, тим самим запобігають його дії на слизову оболонку стравоходу, усувають пілороспазм, покращують моторну і евакуаторну функції шлунку. Можуть бути використані різноманітні антациди (натрію бікарбонат, кальцію бікарбонат, окис магнію, гідрат окислу алюмінію, гідрат окисі магнію і трисилікат магнію). Широко застосовуються комплексні препарати - алмагель, гастрогель, фосфалугель.

Адсорбуючий ефект досягається при призначенні вісмуту, гідроокис алюмінію. Для усунення езофагогастральної дискінезії, а також зменшення корозійних властивостей шлункового соку широко застосовуються М-холінолітики з вираженою антисекреторною і спазмолітичною активністю (гастроцепін 50 мг 2 р/д, хлорозил 2 мг 3 р/д) . З метою досягнення більш вираженого терапевтичного ефекту холінолітики слід призначати спільно з антацидами, в'яжучими і анестезуючими засобами. Час призначення холінолітиков визначається індивідуально, в залежності від добового ритму болю (за 30-40 хвилин до початку болю).

З готових лікарських засобів рекомендуються бікарбон, белластезін, беллалгін. Менш ефективні препарати, що містять платифілін.

При вираженому больовому синдромі призначають метацин, папаверин, но-шпу (по 2 мл 2% розчину в/м 2-3 р/д).

При різко вираженому езофагіті і пептичній виразці стравоходу за 1-1,5 години до їди

можна призначити всередину 1 столову ложку рослинної олії або 30-40 гр. вершкового масла. Безпосередньо перед їжею призначаються місцево анестезуючі препарати – новокаїн (0,5 % розчин по 15-20 мл 3-4 рази в день) і т. д.

При езофагоспазмі рекомендується дієта № 1-а, антиспатичні препарати (атропін, беладонна, папаверин), вітаміни групи В, нікотинова кислота.

При анемії призначаються препарати заліза (сорбіфер-дурулес по 1 табл 2 р/д, феррум-лек 2.0 мл в/м 1 р/д), вітамін В12, фолієва кислота по 1 табл 3р/д. При кровотечах проводять кровозупинну терапію (амінокапронова кислота 100-300 мл 5% в/в кр, діцінон 12.5 % 2.0 мл в/в або в/м 3-4 р/д, вікасол 1% 1.0 мл в/м 2-3 р/д), препарати крові або кровозамінники (реополіглюкін, реоглюман, реосорбілакт, рефортан, стабізол, гелофузін), холод на живіт, голод на 1-2 дні після зупинки кровотечі, потім дієта №1. В якості допоміжних засобів застосовують седативні засоби.

Лікування ковзних гриж СОД передбачає консервативний, спрямований на усунення чи зменшення проявів рефлюксної хвороби, та оперативний етапи. Важливою складовою консервативного лікування є зміна способу життя пацієнта, яка полягає у такому регулюванні дієти, режиму і способу харчування, звичок, одягу, поведінки, сну, режиму праці та життя, які б попереджали навіть епізодичне підвищення внутрішньо шлункового і внутрішньо-черевного тиску. Важливе значення має також систематичне лікування супутніх захворювань травного тракту за їх наявності, особливо таких, що супроводжуються гастростазом, метеоризмом.

В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу. З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому.

Показами до операції при ковзній грижі СОД є

1) неефективність консервативного лікування при рефлюкс-езофагіті з важкою клінічною картиною,

2) поява ускладнень (кардіологічних, бронхо-легеневих, стенозу, кровотечі, інвагінації), 3) великі розміри (кардіо-фундальна) та фіксованість грижі;

4) присутність супутньої хірургічної патології, що потребує хірургічного втручання.

Види оперативних втручань:

1. Фундоплікація за Ніссеном (втручання полягає в створенні манжети з дна шлунка навколо абдомінального сегменту стравоходу), рідше – за методикою Белсі, одним з варіантів неповної фундоплікації (Тупе) чи езофагофундорафії (Герц, Лорта-Жакоб, Латаст). Усунення грижі проводять здебільшого не самостійно, а як етап хірургічного втручання і здійснюють

2. крурорафію (зшивання ніжок діафрагми) чи одним з видів пластики СОД (за Гіллом, Гаррінгтоном, Алісоном чи ін.). Прикріплення низведеного шлунка частіше проводять шляхом

3. фундофренікопексії чи гастропексії до передньої черевної стінки.

Операцією вибору в умовах торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова є фундоплікація за Ніссеном, крурорафія.

Грижі СОД параезофагеального типу у зв’язку із небезпекою защемлення підлягають хірургічній корекції, котра полягає в герніотомії і пластиці стравохідного отвору.

Корекція короткого стравоходу може коригуватися: