хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / ДОБРОЯК_СН_ НОВОУТВОРЕННЯ СЕРЕДОСТ_ННЯ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

„Доброякісні новоутворення середостіння”

Вінниця

2011

Доброякісні новоутворення середостіння

А.1.1 Діагноз – Пухлини середостіння. Кісти середостіння

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) D15.2 Доброякісне новоутворення середостіння

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Новоутворення середостіння - це збірний термін, який об'єднує новоутворення, що формуються з ембріональних тканин, властивих цій області, або з тканин, дистопованих в середостіння при порушенні ембріогенезу (тератоми і тератобластоми). Новоутворення середостіння, які виходять з органів, розташованих в ньому (окрім тимоми), відносяться до органних пухлин (легені, трахея, бронхи, стравохід, серце, плевра, перикард і ін.).

Класифікація новоутворень середостіння (Б.В. Петровський, 1965).

І. Кісти середостіння (бронхогенні, целомічні, езофагеальні, гастроентеральні, ехінококові).

II. Доброякісні пухлини (фіброми, неврогенні пухлини, тератоми, ліпоми, гіберноми, тимоми, ангіоми, остеоми, хондроми).

III. Зоби середостіння (пірнаючий, загрудинний, внутрішньогрудний).

ІV. Злоякісні пухлини.

А. Первинні (лімфогранулематоз, лімфосаркома, ретакулосаркома, отеобластосаркома і хондросаркома, нейробластоми).

Б. Вторинні (метастази).

Етіологія. Більшість пухлин середостіння відноситься до вроджених новоутворень.

Етіологія пухлин перикарду, як і етіологія значної пухлин іншої локалізації, на даний час не може вважатися остаточно вивченою.

Дивертикули і кісти перикарду в більшості випадків є утвореннями дизембріональної природи, тобто вадами розвитку. Поява їх пов'язана з порушенням формування перикарду, а можливо, і плеври на різних етапах ембріонального розвитку.Окрім вроджених, можуть зустрічатися і набуті кісти перикарду запального і травматичного характеру. Описані також паразитарні (ехінококові) кісти перикарду. Набуті кісти перикарду відносяться до рідких захворювань.

Дермоїдні кісти утворюються унаслідок відщеплення часток ектодерми і занурення їх в середостіння при злитті шкірних покривів в процесі ембріонального формування передніх відділів грудної клітки. Практично дермоїдні кісти складаються з різних тканин: сполучної, епітелію, сальних залоз і так далі. Тому їх відносять до так званих органоїдних утворень.

Патогенез. В основі розладів, які розвиваються при пухлинах перикарду, лежить порушення функції серця, що зумовлене стисненням його і крупних судин пухлиною. Цими ж факторами пояснюються прояви клінічних ознак захворювання.

Збільшення кісти середостіння призводить до компресії інших органів середостіння з неминучим порушенням їх функції і відповідними клінічними проявами.

Клініка. На ранніх етапах при відносно невеликих розмірах доброякісні новоутворення середостіння перебігають безсимптомно і виявляються, як правило, при рентгенологічному дослідженні, виконаному профілактично чи з приводу інших причин. В подальшому, по мірі росту, зявляються ознаки компресії поблизу розташованих структур, рідше - болі за грудиною. Так, при локалізації новоутворення в передніх відділах середостіння можлива компресія верхньої порожнистої вени з появою однойменного синдрому (супроводжується зростанням ЦВТ, набряком обличчя, шиї, рук, набуханням вен шиї та верхньої половини грудної клітки, ціанозом, носовими кровотечами, головним болем, крововиливами в слизові тощо), стискання діафрагмального нерва (супроводжується гикавкою), трахеї і бронхів (провокує непродуктивний кашель, стридор, задишку, рецидивуючі бронхіти, пневмонії, ателектази, пневмофіброз, появу вторинних бронхоектазів), серця (може спричиняти кардіалгії, резистентну серцеву недостатність, аритмії). Новоутворення заднього середостіння можуть маніфестуватись безбольовою дисфагією (за рахунок стиснення стравоходу), бронхо-легеневим синдромом (при компресії трахеї чи магістральних бронхів) та широким спектром неврологічної симптоматики (міжреберні невралгії, периферійні парези та паралічі при вростанні нейрогенних утворень в спинний мозок, при здавленні truncus sympaticus - синдром Горнера, а також секреторні, вазомоторні і трофічні розлади з боку шкіри, шиї і обличчя на боці локалізації пухлини у вигляді сухості шкіри, зниження температури, гіперемії, зниження перспірації).

Окрім компресійного синдрому, ряд новоутворень може супроводжуватись специфічною симптоматикою.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

• Рентгенографія органів грудної порожнини мінімум в 2 проекціях (краще виконувати поліпозиційні знімки в різних проекціях, хоча би в трьох), СКТ ОГК,

• ЕКГ,

• Загальні аналізи крові та сечі,

• Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

• Цукор крові,

• Спірографія,

• Пневмотахометрія.

При потребі -

• Спеціальні рентгенологічні методики (пневмомедіастинографія, рентгенографія на фоні діагностичного пневмотораксу, пневмоперитонеуму, рентгеноскопія з контрастуванням стравоходу і шлунка, комп’ютерна пневмомедіастинотомографія, СКТ ОГК з в/в контрастуванням),

• УЗД ОЧП, плевральних порожнин, серця,

• Гематологічний аналіз крові,

• ТТГ, Т3, Т4,

• ФБС, ФЕГДС,

• Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів (мокротиння, пунктату, промивних вод тощо),

• Діагностична торакоскопія, перикардіоскопія, медіастиноскопія з біопсією і наступною морфологічною верифікацією утворення,

• Прескаленна, шийна чи аксилярна лімфаденектомія з наступною морфологічною верифікацією утворення,

• Черезшкірна тонкоголкова біопсія новоутворення,

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

Рентгенологічно виявляють прямі і непрямі ознаки новоутворення в середостінні і компресії органів середостіння: розширення серединної тіні серця або обмежене її вибухання, відхилення трахеї, стравоходу і аорти, пульсація новоутворення, зсув його при кашлі і ковтанні, обмеження рухливості діафрагми, ознаки обструкції трахеї і бронхів (гіповентиляція), ендоскопічно вдається виявити лише непрямі ознаки: вибухання однієї із стінок, звуження просвіту, розширення біфуркації трахеї і ін.

Диференційний діагноз проводять з аневризмами аорти, легеневих судин, серця (їх відрізняє наявність характерних шумів над аневризмою і пульсація, яка визначається пальпаторно і при рентгеноскопії), пухлинами легень, діафрагмальними грижами. Клінічна картина злоякісних пухлин середостіння відрізняється швидким прогресуванням симптоматики, наявністю ознак інтоксикації, гіпертермії. Можлива поява ексудативного плевриту, лімфаденопатії залоз шийної, надключичної, аксилярної локалізації.

А.3.2. Алгоритм лікування.

Лікування доброякісних пухлин лише оперативне, оскільки диференціювати навіть за допомогою біопсії злоякісність пухлини достовірно не завжди вдається. Вибір доступу і методики залежить від локалізації пухлини, її розміру.

При явно доброякісних і безсимптомних пухлинах і кістах середостіння все частіше застосовують відеоторакоскопію, яка переноситься значно легше розширеній операції, особливо при дихальній і сердечній недостатності. Для ширшого огляду і полегшення маніпуляцій в середостінні розробляють методику відеоасистованої мініторакотомії, при якій огляд і оперативні можливості розширюються: пункція і дренування кісти, при потребі - з подальшим введенням в порожнину склерозуючих речовин.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Медикаментозне лікування в доопераційному і післяопераційному періоді симптоматичне, а також спрямоване на корекцію супутньої патології, при наявності показів вирішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії.

1) При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

2) Знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

3) Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

4) Профілактика венозного тромбоемболізму:

1. Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш) або НМГ , еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

• оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

• оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

• оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника

• через трахеостому

І. Оперативні втручання підрозділяють на 6 видів:

1) просте радикальне втручання при доброякісних пухлинах з видаленням лише самого новоутворення без навколишніх тканин;

2) розширене радикальне втручання при операбельних пухлинах з повним видаленням новоутворення і навколишніх тканин з лімфовузлами;

3) комбіновані радикальні оперативні втручання при інвазивному рості пухлини з видаленням новоутворення, навколишніх тканин і лімфовузлів, а також частини органів, які піддалися інвазії ;

4) декомпресія середостіння з видаленням щонайбільшої частини пухлини для зниження компресії;

5) малі оперативні втручання. За наявності доброякісного утворення середостіння на тлі протипоказань до обширних хірургічних втручань вдалим виходом з положення можуть бути малі операції: трансторакальна пункція кісти з дренуванням її вмісту і подальшим введенням склерозуючих препаратів.

6) Експлоративні втручання.

ІІ. Вибір хірургічного доступу:

2) Часткова вертикальна стернотомія - неінвазивні утворення верхнього відділу переднього середостіння

3) Передня (передньобокова) торакотомія - неінвазивні утворення нижнього відділу переднього середостіння

4) Бічна (задньобокова) торакотомія, в т. ч. відеоасистована - утворення середнього і заднього середостіння

5) Цервікальний доступ - медіастинально-шийний зоб

6) Цервікальний доступ + часткова вертикальна стернотомія - медіастинально-шийний зоб великих розмірів.

Інвазія пухлиною органів середостіння може вносити до вибору доступу свої корективи.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями, різкими перепадами температури.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування

А.4 Ресурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).