„Погоджено” „Затверджую”
Начальник управління Головний лікар ВОКЛ
охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова
Вінницької ОДА
______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.
„____”_________20____ „____”_________20____
Локальний клінічний протокол медичної допомоги
„Медіастиніт”
Вінниця
2011
Медіастиніт
А.1.1 Діагноз – Медіастиніт.
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) - J85.3
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова.
A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування.
A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011
A.1.6 Дата перегляду протоколу
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”
Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.
М.І. Пирогова
Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.
М.І. Пирогова
Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.
А.2. Загальна частина
Визначення. Медіастиніт - запальний процес в клітковині середостіння.
Класифікація.
І. За локалiзацiю: 1) переднiй; 2) заднiй; 3) верхнiй; 4) нижнiй; 5) тотальний. ІІ. За патогенезом: 1) первинний; 2) вторинний. ІІ. За клiнiчним перебiгом: 1) гострий 2) хронiчний. ІV. За характером інфекції: 1) неспецифічний; 2) специфічний.
V. Ускладнення: еміпієма плеври, піопневмоторакс, ексудативний перикардит, гнійний панкардит, пневмонія, абсцесс легені, сепсис, арозивна кровотеча.
Етіологія і патогенез. Збудниками при гострому медіастиніті зазвичай виступають асоціації умовно-патогенних мікроорганізмів, домінуючі позиції у яких займають неклостридіальні анаероби.
Інфект може потрапляти у клітковину середостіння при перфорації стравоходу, пошкодженнях трахеї і бронхів, в результаті оперативних втручань, при поширенні флегмон шиї (одонтогенні, тонзилогенні, лімфаденогенні медіастиніти), рідше - безпосередньо при пораненнях середостіння та закритій травмі (первинний медіастиніт). Клітковина середостіння не має чіткого анатомічного розмежування, багата на лімфатичні судини і вузли, знаходиться в постійному русі завдяки рухливості серця, легень, діафрагми і стравоходу, а тому є чудовим середовищем для блискавичного розповсюдження інфекції. За таких умов гострий медіастиніт частіше буває дифузним, захоплює все переднє чи заднє середостіння, переходить на плевру, легені та перикард.
Клініка гострого медіастиніту характеризується гострим початком та швидко прогресуючим перебігом. Характерною є наявність інтоксикаційного синдрому (слабкість, нездужання, озноби, підвищена температура до 39-40°, тахікардія, тахіпное, можлива гіпотонія, психомоторне збудження, порушення свідомості), болю за грудиною чи між лопатками, що підсилюється при постукуванні по хребту (симптом Бергмана), грудині, ковтанні (симптом Редигера), закиданні голови назад (симптом Герке). Часто виникає компресійний синдром (супроводжується зростанням ЦВТ, набряком обличчя, шиї, рук, набуханням вен шиї та верхньої половини грудної клітки, ціанозом, головним болем, кашлем, задишкою), а також – місцеві зміни у вигляді набряку, гіперемії, повітряній емфіземі тканин в надключичних просторах, на шиї.
А.3 Етапи діагностики і лікування
А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики
Діагностична програма:
-
Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,
-
Загальні аналізи крові та сечі,
-
Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),
-
ЕКГ ,
-
Цукор крові,
-
Спірографія,
-
Пневмотахометрія,
-
Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів (мокротиння, пунктату, промивних вод тощо)
При потребі –
-
Спеціальні рентгенологічні методики (СКТ ОГК, СКТ з в/в контрастуванням ),
-
Рентгенографія шиї в 2 проекціях,
-
Рентгенконтрастне дослідження стравоходу водорозчинним контрастом при підозрі на перфорацію стравоходу,
-
Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів (мокротиння, пунктату, промивних вод тощо),
-
Бактеріоскопічне дослідження біологічних субстратів,
-
Цитологічне дослідження біологічних субстратів
-
ФЕГДС.
Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.
Рентгенологічними ознаками служить розширення тіні середостіння, втрата нею структурованості та гомогенності за рахунок вертикальних смуг просвітлення (пневмомедіастинум), поява рівнів рідини у середостінні. Позамедіастинальні ускладнення (емпієма, плеврит, перикардит, пневмонія) супроводжуються звичайною рентгенологічною симптоматикою.
А.3.2. Алгоритм лікування.
Його основу складає своєчасно виконана операція, котра передбачає медіастинотомію та адекватне, оптимально – наскрізне полідренування середостіння.
Медикаментозне лікування передбачає використання протимікробних засобів, детоксикації, інфузійних програм, регуляції активності запальних реакцій.
Для санації медіастинуму виконуються фракційні чи проточні його промивання розчинами антисептиків, іноді з введенням антибіотиків. Для місцевого використання в гнійних порожнинах придатні окислювачі (йодофори, перманганат калію), детергенти (хлоргексидин, декаметоксин, мірамістин), нітрафуранові похідні (фурацилін, фурагін), хлорофіліпт, діоксидін, диметилсульфоксид (димексид).