Колоті

Колото-різані

Різані

Відкриті (рани)

Рубані

Розміжчені

Вогнепальні

Проникні

Непроникні

Закриті

Стискання грудної клітки (синдром Пертеса) .

З пошкодженням внутрішніх органів (легенів‚ судин‚ серця‚ трахеї‚ бронхів‚ стравоходу‚ діафрагми тощо) чи без таких:

Рани (вказати орган) забій‚ струс‚ стискання

(вказати орган)

З пошкодженням кісток (ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць) чи без них

Ускладнення

Ранні

Пізні

Пневмоторакс (І. Залежно від пошкодження анатомічних структур виділяють:

1) закритий пневмоторакс — повітря в плевральну порожнину потрапляє з пошкодженої легені через вісцеральну плевру;

2) відкритий пневмоторакс — повітря потрапляє із зовнішнього середовища через пошкоджену грудну стінку та парієтальну плевру.

ІІ. Залежно від ступеня вираженості:

1) частковий (обмежений) — в плевральний порожнині знаходиться невелика кількість повітря, легеня колабована частково;

2) тотальний — легеня колабована повністю;

3) напружений — повітря в плевральній порожнині знаходиться під надмірним тиском щодо атмосферного, легеня колабована, як правило, повністю, відмічається зміщення середостіння в протилежний бік

За механізмом розвитку пневмоторакс буває закритим, відкритим і клапанним).

Гемоторакс (за П.А.Куприяновим) гемоторакс поділяють на:

-малий – кров тільки в синусі;

-середній – кров доходить до кута лопатки;

-великий – рівень крові вище середини лопатки;

-тотальний – вся плевральна порожнина заповнена кров’ю),

гемопневмоторакс‚ гемоперикард‚ гемомедиастинум‚ пневмомедиастинум‚ повітряна емфіземи мяких тканин‚ травматична асфіксія‚ шок‚ легенева кровотеча‚ флотуюча грудна клітка‚ защемлення органів черевної порожнини в розриві діафрагми

Пневмонія‚ абсцес легені‚ емпієма плеври‚ перикардит (серозний‚ фібринозний‚ констриктивний‚ гнійний)‚ грижа чи релаксація діафрагми‚ остеомієліт ребер‚ грудини‚ лопаток‚ ключиць.

Види ускладнень

Патофізіологічні порушення

Клінічні ознаки

Рентгенологічні та ін. ознаки

Невідкладна допомога

Подальша діагностично-лікувальна тактика

Пневмоторакс

Відкритий

Закритий

Клапанний

Тотальний

Парціальний

Внутрішній

Зовнішній

А.Відкритий:

парадоксальне дихання(гіпоксія)

балотування середостіння

Б. Клапанний:

зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен

вентиляційна гіпоксія

Задишка‚ біль в грудях‚ ціаноз‚ набухання шийних вен‚ відставання гемітораксу у диханні‚ ортопное‚ тахіпное‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ коробковий перкуторний звук‚ повітря при плевральній пункції

Гомогенне просвітлення з контурування колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків

А. Лікарська: переведення пневмотораксу у відкритий при клапанному‚ накладання оклюзійної повязки при відкритому

Б.Кваліфікована: дренування плевральної порожнини

При неефективності дренування (нерозправлення легені‚ рецидив) – торакотомія.

У неоперабельних хворих – плевродез чи (і) оклюзія бронха з активною аспірацією повітря з плевральної порожнини

Гемоторакс

Малий

Середній

Великий

Тотальний

швидке зменшення ОЦК

гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна)

зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен

Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ вкорочений перкуторний звук‚ кров при плевральній пункції

Гомогенне затемнення з наростанням інтенсивності згори донизу із косим рівнем‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік

А. Кровотеча триває.

1 Великий‚тотальний

Екстренна торакотомія на фоні інтенсивної протишокової терапії (інфузії дестранів‚ ГКС‚ препаратів крові)

2 Середній. Ургентна торакотомія після початку інтенсивної протишокової терапії. При закритій

При неефективності консервативної терапії (малий‚ середній гемоторакс) за наростанням клініко-рентгенолог. симптоматики‚ виділенням крові по дренажу понад 100 мл/год. – торакотомія.

При згорнутому гемотораксі відстрочена торакотомія;

Гемоторакс

травмі – гемостатична терапія

на фоні протишокових заходів‚ дренування плевральної порожнини.

3 Малий. Гемостатична терапія‚ дренування плевральної порожнини

Б. Кровотеча зупинена. Плевральна пункція (дренування) з аспірацією крові.

Торакоскопічне видалення згорнутого гемотораксу; ферменти‚ АБ‚ фібринолітики інтраплеврально.

При нагноєному гемотораксі – дренування і санації плевральної порожнини‚ протимікробна‚ детоксикаційна‚ протизапальна терапія; декортикація легені.

Гемопневмоторакс

Малий

Середній

Великий

Тотальний

Напружений

Ненапружений

швидке зменшення ОЦК

гіпоксія (циркуляторна‚ вентиляційна‚ гемічна)

зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен

Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення голосового тремтіння‚ дихальних шумів‚ перкуторний звук вгорі коробковий‚ донизу вкорочений‚кров‚повітря при плевральній пункції (залежно від рівня)

Гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем‚ над ним часто – гомогенне просвітлення з контуруванням колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків

Як при гемотораксі – залежно від інтенсивності кровотечі (дренування плевральної порожнини перед початком ШВЛ обовязкове!)

Як при гемотораксі.

Крім того – торакотомія при персистуванні чи рецидиві пневмотораксу.

Гемоперикард

Стискання передсердь‚ гирла порожнистих вен‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія

Локалізація рани в зоні Грекова; біль в грудях‚ слабкість‚ задишка‚ холодний піт‚ ціаноз‚ набухання вен шиї‚ грудної клітки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблення серцевих тонів‚ розширення меж серцевої тупості.

Розширення тіні серця‚ зглаження талії (куляста‚ трапецієвидна форма)‚ дуги серцевих контурів не контуруються

А. Лікарська. Пункція перикарду (в точках Ларея‚ Марфана‚ Делорма). Аутогемотрансфузія.

Б. Кваліфікована. Екстренна торакотомія.

При сумнівній картині– дообстеження (ЕКГ‚ пункція перикарду‚ торакоскопія). При поступленні пацієнта у пізні строки – консервативне лікування ексудативного перикардиту з інтраперикардіальним введенням ГКС‚ АБ. При констриктивному перикардиті – перикардектомія.

Пневмомедіастинум

Стискання порожнистих вен‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія «екстраперикардіальна тампонада серця»

Виражений набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ ціаноз‚ задишка‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахікардія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблене дихання‚ коробковий звук

Втрата гомогенності тіні середостіння‚ вертикальні смуги просвітлення на її тлі‚ відшарування медіастинальної плеври‚ повітря в клітковинних‚ міжфасціальних просторах шиї‚ грудей.

Передньо-верхня медіастинотомія за Розумовським‚ дренування середостіння. При наявності пневмотораксу – дренування плевральної порожнини.

Дообстеження (після дренування) ФБС‚ торакоскопія‚ ФЕГДС‚ рентгенконтрастне дослідження стравоходу. При пошкодженні трахеї‚ магістральних бронхів‚ стравоходу‚ обширному дефекті легені – торакотомія.

Гемомедіастинум

Стискання порожнистих вен «екстраперикардіальна тампонада серця»‚

Зменшення ОЦК (кровотеча)

Задишка‚ холодний піт‚ ціаноз‚ набухання вен шиї‚ грудної клітки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблення серцевих тонів‚ додаткові шуми‚ розширення меж серцевої тупості‚ судинного пучка.

Розширення тіні середостіння‚ як правило‚ з чітким зовнішнім контуром

Кровеспинна‚ кровезамісна терапія (обєм інфузій – під контролем ЦВТ!)‚ керована системна гіпотонія.

При наростанні гематоми – аортографія. При встановленні топіки ураження – втручання на пошкодженій судині

Легенева кровотеча

Аспірація крові‚ асфіксія

зменшення ОЦК

гіпоксія (циркуляторна‚ гемічна‚ вентиляційна)

Кашель з виділенням кровянистого харкотиння чи яскравої пінистої крові (до 300мл – І ст.‚ 300-700мл–ІІст.‚ понад 700 мл–ІІІст.‚)‚ згортків. Задишка‚ слабкість‚ запаморочення‚ блідість шкіри і слизових‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ зниження ЦВТ‚ ослаблення дихання‚ вологі хрипи‚ переважно базально (аспірація)

Вогнищеві чи інфільтративні тіні в легеневих полях

Напівсидяче положення‚ оксигенотерапія‚ санація дихальних шляхів‚ венозні джгути на ноги‚ седативні‚ протикашлеві засоби. Керована легенева і системна гіпотонія (еуфілін‚ нітрати‚ гангліоблокатори)‚ гемостатики (дицинон‚ СЗП‚ гемофобін‚ ПАМБА‚ АКК)‚ віт. тЂ інфузії кровезамінників. При кровотечі ІІІст. – піднаркозна бронхоскопія‚ тампонада бронха.

ФБС для встановлення локалізації джерела кровотечі (при розгорнутій операційній!). При неефективності консервативної терапії‚ рецидиві геморагії‚ кровотечі ІІІ ст. – хірургічне втручання (оптимально – резекція частини легені). При протипоказах до радикального втручанння – піднаркозна бронхоскопія з тампонадою бронха‚ ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій.

Флотуюча грудна клітка

парадоксальне дихання (гіпоксія)

балотування середостіння

Біль в грудях‚ задишка‚ ціаноз‚ тахіпное‚ поверхневе дихання‚ наявність флотуючого фрагмента грудної стінки‚ крепітація уламків ребер при пальпації‚ дихання ослаблене

Переломи кількох ребер по кількох лініях

Спирт-новокаїнові блокади (паравертебральна‚ місць переломів‚ ваго-симпатична); знеболюючі; оксигенотерапія; при передньолатеральній локалізації фрагмента – лейкопластирна повязка;

при наростанні дихальної недостатності - ШВЛ

Фіксація рухомого фрагмента – панельна ‚ скелетне витягання‚ остеосинтез. Продовження регіонарного знеболення‚ оксигенотерапії. При поєднаній ЗЧМТ‚ наростанні ДН – трахеостомія‚ пролонгована ШВЛ.

Повітряна емфізема мяких тканин

Порушення відтоку по поверхневих венах. Стискання структур шиї (судин‚ трахеї)

Набряк тканин шиї‚ обличчя‚ грудної клітки із швидким розповсюдженням‚ задишка‚ затруднене дихання‚ гнусавість‚ крепітація при пальпації тканин‚ набухання вен шиї‚ тахіпное‚ зростання ЦВТ‚ ослаблене дихання‚ коробковий перкуторний звук

Неоднорідне просвітлення в мяких тканинах шиї‚ голови‚ грудної клітки‚ розширення їх меж. Контурування мязевих волокон. Імовірно – ознаки пневмотораксу (див.).

При ознаках компресії органів – розкриття і дренування клітковинних просторів.

Рентгендослідження грудної клітки. При наявності пневмотораксу – адекватне дренування плевральної порожнини. При наростанні емфіземи у дренованих хворих – ревізія дренажів‚ додаткове дренування‚ активна аспірація. При недосягненні ефекту – ФБС (розрив бронха?). Подальша тактика як при пневмотораксі (див).

Розрив діафрагми з дислокацією внутрішніх органів

А. Лівий купол.

Кишкова непрохідність‚ ендотоксикоз‚ защемлення‚ некроз порожнистих органів‚ емпієма плеври‚ перитоніт.

Зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен.

Б. Правий купол. Зменшення ОЦК (депонування крові в печінці)‚ наростання синдрому малого викиду‚ асистолія

А. Лівий купол. Біль в грудях‚ задишка‚ затримка стулу‚ газів‚ блюванння‚ здуття живота‚ тахікардія‚ тахіпное‚ аускільтативно дихання різко ослаблене зліва базально‚ інколи – перистальтичні шуми над гемітораксом‚ перкуторно – мозаїчні зони вкорочення і коробкового звуку.

Б. Правий купол.

Біль в грудях‚ слабкість‚ задишка‚ холодний піт‚ ціаноз нижньої половини тіла‚ набухання вен черевної стінки‚ тахікардія‚ аритмії‚ гіпотонія‚ тахіпное‚ дихання різко ослаблене справа базально‚перкуторно –вкорочення звуку.

А. Лівий купол діафрагми чітко не контурується. Легеня відтиснута догори. В нижніх відділах гемітораксу – газ чи неоднорідне затемнення з одним чи кількома горизонтальними рівнями. Різке змішення тіні середостіння вправо. При рентгенконтрастному дослідженні ШКТ – дислокація органів.

Б. Високе стояння і деформація правого «купола». Змішення тіні середостіння вліво.

А і Б – при виконанні пневмоперитонеографії – поява пневмотораксу на боці ураження (дослідження в умовах операційної)

Хірургічне втручання в ургентному порядку.

Торакоскопія при сумніві у діагнозі. При підтвердженні -хірургічне втручання в ургентному порядку.

Респіраторний дистрес-синдром дорослих (синдром гострого пошкодження легень)

Порушення проникності альвеолярно-капілярних мембран; набряк легень

Задишка‚ ціаноз‚ тахіпное‚ тахікардія‚ гіпотонія‚ розсіяні різнокаліберні хрипи над легенями з обох боків‚ прояви поліорганної недостатності

Вогнищеві й інфальтративні тіні у легенях з обох боків‚ переважно в нижніх відділах

Респіраторна підтримка (ШВЛ‚ позитивний тиск в кінці видиху‚ високочастотна модуляція спонтанного дихання)‚ санації дихальних шляхів (ФБС‚ аерозольна терапія‚ постуральне дренування бронхів)‚ дозована оксигенотерапія. Медикаментозне забезпечення: дезагреганти (реополіглюкін‚ курантил‚ трентал‚ аспірин)‚ глюкокортикостероїди‚ сурфактанти (екзосурф‚ сузакрин) простагландин Е₁ (альпростадил)

Хілоторакс

Прогресуюче накопичення в грудній порожнині хілусу – лімфи з великим вмістом жиру.

Спочатку з дефекту в грудній протоці хилус виливається в клітковину середостіння і накопичується тут. При цьому утворюється так звана медіастинальна хілома, яка у міру збільшення вже при невеликій напрузі викликає розрив плеври. Через отвір, що утворився, хілус виливається в плевральну порожнину. Так з'являється хілоторакс. Найчастіше саме з цієї миті виникають і починають наростати хворобливі розлади, властиві цьому патологічному стану.

Період формування медіастинальної хіломи прийнято вважати безсимптомним, латентним, а накопичення хілуса в порожнині плеври - періодом клінічних проявів хілотораксу.

На перше місце виходять наростаючі по тяжкості місцеві зміни в грудній порожнині, викликані постійним накопиченням тут великої кількості хилуса, і загальні розлади - наслідок прогресуючої втрати організмом великої кількості жиру, білку, електролітів, мікроелементів, рідини - характеризуються виснаженням таких хворих, аж до кахексії.

Лабораторні дослідження виявляють прогресуючу гіполіпопротеїнемію, імунодепресію і особливо лімфопенію.

Інструментальні методи дослідження. методика прямої антеградної лімфодуктографії.

діагностична пункція.

Відносна щільність хільозної рідини перевищує 1,012, реакція - лужна, вона добре емульгується, утворюючи жирові частки. При забарвленні суданом III в хілусі виявляються крапельки нейтрального жиру.

У лікуванні хілотораксу використовують як консервативні, так і хірургічні методи.

Видалення хілусу з плевральної порожнини з лікувальною метою найчастіше досягають проведенням повторних пункцій

При необхідності частих плевральних пункцій допустиме дренування плевральної порожнини, заходи, спрямовані на покращення прохідності дихальних шляхів: санаційні фібробронхоскопії, інгаляції з бронхолітичними засобами і муколітиками.

При згортанні хілуса і неможливості або утрудненні його повного видалення за допомогою пункцій рекомендується використовувати введення в плевральну порожнину ферментних препаратів (стрептази, фібринолізину, глюкуронідази, хімопсину).

Покази до хірургічного втручання з приводу хілотораксу нині визначені досить чітко і включають: хілорею - що стійко зберігається; прогресуючу лімфопенію і падіння змісту білку в плазмі крові і хілоторакс, що згорнувся.

Хірургічна операція з приводу хілотораксу спрямована на перев'язку грудної протоки в місці його ушкодження або в типовому місці і припинення витікання хилуса

Розрив стравоходу

Інфект зі стравоходу потрапляє у клітковину середостіння, яка не має чіткого анатомічного розмежування, багата на лімфатичні судини і вузли, знаходиться в постійному русі завдяки рухливості серця, легень, діафрагми і стравоходу, а тому є чудовим середовищем для блискавичного розповсюдження інфекції. Виникає гострий медіастиніт, який частіше буває дифузним, захоплює все переднє чи заднє середостіння, переходить на плевру, легені та перикард.

1. Гострий період (шок, кровотеча, газовий синдром),

2. відносна стабілізація,

3. медіастиніт (флегмона шиї, піопневмоторакс, перитоніт).

Розширення тіні середостіння, пневмомедіастинум, підшкірна емфізема, пневмоплеврит. При рентгенконтрастному дослідженні - вихід контрасту поза межі стравоходу

Лікування оперативне - медіастинотомія, ушивання розриву стравоходу, полі дренування середостіння, шиї, порожнин, виключення стравоходу – назогастральний зонд, гастростомія, єюностомія за показами.

Протишокова терапія.