„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

„Рубцеві стенози трахеї і бронхів”

Вінниця

2011

Рубцеві стенози трахеї і бронхів

А.1.1 Діагноз – Рубцеві стенози трахеї і бронхів

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) J95.5 Стеноз під власне голосовим апаратом після медичних процедур

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу жовтень 2014 року

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Рубцевий стеноз трахеї і бронхів - заміщення нормальної стінки трахеї або бронха рубцевою тканиною.

Класифікація.

І. Розрізняють наступні види стенозів трахеї та великих бронхів:

• Органічні,

• Функціональні.

ІІ. Органічні стенози підрозділяють на:

• Первинні (пов'язані з морфологічними змінами в самій стінці бронхів або трахеї),

• Вторинні (компресійні, при яких просвіт повітроносних шляхів стискується ззовні)

ІІІ. Органічні стенози можуть бути:

• Вродженими,

• Набутими.

ІV. Набуті за етіологією поділяють на:

• Ендотрахеальні (патологічний процес розвивається в стінці трахеї або бронха в результаті травми, операції або запалення)

• Екстратрахеальні (здавлення трахеї або бронхів ззовні наростаючою паратрахеальною гематомою, аномально розташованими посудинами, загрудинним зобом, пухлинами середостіння та ін.)

• Інші види стенозів ( ідіопатичний стеноз, а також остеохондропластична трахеопатія, ураження трахеї при саркоїдозі, поліхондриті, амілоїдозі та ін.)

V. За морфологічним принципом:

• Виразковий трахеїт,

• Грануляційний стеноз,

• Запальна псевдо пухлина

• Рубцевий стеноз.

VI. За даними рентген-ендоскопічного дослідження:

• кільцеподібна тонка мембрана;

• фіброзна трансформація передньої, задньої або бічних стінок;

• циркулярне звуження.

VII. По локалізації:

• Стенозування шийного відділу трахеї,

• Верхньогрудного відділу трахеї,

• Среднегрудного відділу трахеї,

• Надбіфуркаційного відділу трахеї,

• Головних бронхів (правого чи лівого),

• Сегментарних бронхів відповідної сторони,

• Комбіновані враження.

VIII. По протяжності:

• Короткі (до 1 см),

• Протяжні (1 - 4 см),

• Розповсюджений (більше 4 см).

ІХ. Звуження просвіту трахеї за Перельманом М. І. (1972):

• I ст. 1/3 діаметру,

• II ст. 1/3-2/3 діаметру,

• III ст. 2/3 діаметру,

• IV ст. 0, відсутність просвіту.

Х. Звуження просвіту трахеї за Авіловою О. М., Багіровим М. М. (1980):

• І – більше 6 мм,

• ІІ-5-3 мм,

• ІІІ – 3 мм,

• ІV – зарощення просвіту + трахеостома.

ХІ. Ступені звуження РСТ:

• I ст., компенсовані - (7 -9 мм);

• II ст., субкомпенсовані - (5 - 7 мм);

• III ст., декомпенсовані - (3 -5 мм);

• IV ст. - облітерація просвіту трахеї або гортані вище трахеостоми.

ХІІ. За станом стінок трахеї:

• з трахеомаляцією,

• без трахеомаляції.

ХІІІ. За наявності трахеостоми:

• з трахеостомою,

• без трахеостоми.

ХІV. Причини розвитку респіраторних стенозів трахеї:

• Постінтубаційний,

• Посттрахеостомічний,

• Посттравматичний,

• Ідіопатичний РСТ.

Етіологія і патогенез. Ендотрахеальні РСТ розвиваються в результаті тривалої оротрахеальної інтубації, трахеостомії, відкритої, закритої або інгаляційної ларинго-трахеальної травми, запального процесу, ушкоджень трахеї при операціях на органах шиї і середостіння. У основі розвитку РСТ після дихальної реанімації лежать компресія і ішемізація стінки трахеї роздутою манжетою інтубаційної трубки або неадекватна трахеостомія, а в патогенезі рецидиву РСТ після резекції або етапних реконструкцій трахеї, ендоскопічній реканалізації провідну роль грають ті ж причини, які призвели до первинного стенозу. Дія етіологічного чинника призводить до розвитку гнійно-некротичного трахеїту, результатом якого є утворення грануляційної тканини з подальшим її дозріванням. На ранніх етапах після альтерації звуження просвіту трахеї обумовлене набряком і інфільтрацією тканин з надмірним утворенням грануляції в зоні запалення. Через 3-4 тижні обструкція вже носить грануляційно-рубцевий характер, а при хронічному перебігу (місяці і роки) - рубцевий. Рубцеві стенози великих бронхів в переважній більшості мають туберкульозну етіологію. Значно рідше їх причиною є тривале знаходження в їх просвіті аспірованих чужорідних тіл, травма, хронічне неспецифічне запалення. При закритій травмі грудної клітки іноді спостерігається розрив бронха з подальшим степозированием. Різного роду реконструктивні операції на бронхах також можуть закінчитися бронхостенозом. У легеневій тканині дистальніше за стеноз, як правило, поступово розвивається хронічний запальний процес, що часто веде до утворення бронхоектазій.

Клініка. Первинні набуті стенози трахеї найчастіше розвиваються після інтубації при тривалій штучній вентиляції легенів, здійснюваній зазвичай через трахеостому. Стенози внаслідок пролежня стінки трахеї і подальшого рубцювання можуть розвиватися в області трахеостоми на шиї, а також в грудному відділі трахеї в місці знаходження герметизуючої надувної манжетки або кінця канюлі, що впирається в стінку. Значно рідше причиною рубцевого стенозу є механічні травми, операції.

Авілова О. М., Багіров М. М. (1980), Шафировський Б. Б. (1995) акцентують увагу лікарів на РСТ діаметром менше 3 мм, який оцінюють, який критичний, оскільки при такому звуженні стридор розвивається у спокої, є постійна загроза механічної асфіксії, і транспортування такого хворого в спеціалізований Центр з районної або обласної лікарні протипоказане. При мінімальному навантаженні стридорозное дихання визначається при звуженні просвіту до 4-5 мм. В той же час стенозування до 9-10 мм не проявляється симптомами дихальної недостатності

Клінічно розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований стеноз трахеї. При компенсованому стенозі прояви бувають мінімальні. У разі повільного формування звуження задишка і стридор при невеликих фізичних навантаженнях (субкомпенсований стеноз) виникають при діаметрі просвіту в зоні звуження менше 0,5 см, а різкі розлади дихання у спокої, характерні для декомпенсованого стенозу - при діаметрі менше 0,3 [Петровський Б. В. та ін., 1978]. Нерідко у хворих з важким стенозом відзначаються ціаноз, вимушене положення з нахилом голови вперед, нерухомість гортані, участь в диханні допоміжної мускулатури, втягнення міжреберних проміжків на вдиху і вибухання на видиху. Аускультативно над грудиною, а також над хребтом вислуховується гучний (стридорозний) шум.

Хворі зі стенозом великого бронха зазвичай скаржаться на кашель, іноді нападоподібний, тяжкий, такий, що не приносить полегшення, це може бути причиною помилкового діагнозу бронхіальної астми. При розвитку і загостреннях запального процесу дистальніше стенозу відзначаються погіршення загального стану, підвищення температури, збільшення кількості мокроти. При стенозі головного бронха на стороні ураження іноді вислуховується стридорозне дихання.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

• Рентгенографія органів грудної порожнини мінімум в 2 проекціях (краще виконувати поліпозиційні знімки в різних проекціях, хоча би в трьох),

• СКТ ОГК,

• ЕКГ,

• Загальні аналізи крові та сечі,

• Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

• Цукор крові,

• Спірографія,

• Пневмотахометрія,

• ФБС.

При потребі -

• Спеціальні рентгенологічні методики (рентгеноскопія і рентгенографія з контрастуванням трахеї, бронхографія),

• ФЕГДС,

• Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів (мокротиння, пунктату, промивних вод тощо),

• Діагностична ФБС з біопсією і наступною морфологічною верифікацією біоптата.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

Звуження трахехівї і брон іноді визначається вже на жорстких оглядових знімках. Достовірніші дані можуть бути отримані при томографічному дослідженні трахеї і бронхів у двох і більше проекціях, а також при контрастуванні стінок трахеї рідкою контрастною речовиною. Рентгенологічно зазвичай виявляються звуження трахеї і бронхів у вигляді пісочного годинника, нерухомість мембранозної стінки трахеї, іноді супрастенотичне розширення просвіту. Морфологічні зміни в зоні стенозу і ступінь звуження просвіту добре виявляються при трахеоскопії. Її краще всього здійснювати під місцевою анестезією за допомогою бронхофіброскопа, оскільки дослідження жорстким бронхоскопом під наркозом представляє певну небезпеку у цих хворих із-за труднощів відновлення самостійної вентиляції після закінчення процедури [Лукомський Г. І., 1973]. При трахеоскопії виявляється стеноз, отвір якого, нерідко обмежений розростаннями грануляції, може розташовуватися ексцентрично.

При спірографії, що має другорядне значення у хворих з органічними стенозами, виявляються більш-менш виражені обструктивні порушення.

На оглядових рентгенограмах найчастіше виявляються патологічні зміни в легеневій тканин дистальніше за стеноз (пневмосклероз долі або легені, інфільтративні і порожнинні зміни). Стеноз зазвичай виявляється при дослідженні томографії, а ще краще - при бронхографії. При бронхоскопічному дослідженні вдається візуально спостерігати локалізацію, міру і морфологічні зміни в області звуження, а біопсія дозволяє виключити пухлину або встановити туберкульозну або ін. етіологію захворювання.

А.3.2. Алгоритм лікування.

При обмеженому стенозі III ст. в передопераційну підготовку пацієнтів необхідно включити ендоскопічну реканалізацію просвіту трахеї. Транспортування пацієнта з критичним РСТ в спеціалізований Центр небезпечне. Тому за життєвими показами на місці кваліфікованим хірургом або ЛОР-лікарем має бути виконана трахеостомія, причому оптимально - через зону рубцевих тканин, щоб не збільшити протяжність ураження трахеї.

Хондролізис поза зоною стенозу з втратою каркасності трахеї прямо впливає на ефективність лікування, що проводиться, і розвиток післяопераційних ускладнень. Виявлення в процесі виконання резекції трахеї з приводу обмеженого РСТ трахеомаляції для забезпечення радикалізму втручання вимагає вимушеного розширення її об'єму, що збільшує натягнення тканин в зоні анастомозу в 2-3 рази і, відповідно, ризик розвитку його неспроможності. що при обмеженому або поширеному РСТ з трахеомаляцією оптимальне виконання етапних реконструктивно-пластичних втручань з використанням стента Мантгомері або тривалого ендостентування.

Поширені РСТ більшість авторів сьогодні визнають нерезектабельними по протяжності, і таким хворим рекомендують виконувати етапні реконструкції трахеї з використанням стента Мантгомері або тривале ендостентування.

Для лікування рубцевих стенозів трахеї можуть використовуватися ендоскопічні методи, а також радикальні хірургічні втручання. З ендоскопічних методів використовуються бужування, видалення грануляцій і викушування рубцевих країв звуження за допомогою ендоскопічних інструменті. На жаль, вказані методи у ряді випадків дають лише тимчасовий ефект.

Досягнення при лікуванні РСТ стійкого просвіту трахеї 9-10 мм трактується більшістю авторів як " добрий" результат . Тому про РСТ, який вимагає проведення лікувальних заходів, слід говорити при прогресуючому звуженні просвіту трахеї менше 9-10 мм, тобто менше 50% її діаметру.

В післяопераційному періоді має велике значення розвантаження анастомозу шляхом продовження інтубації трахеї, санаційних і діагностичних ФБС.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Медикаментозне лікування в доопераційному і післяопераційному періоді симптоматичне, а також спрямоване на корекцію супутньої патології, при наявності показів вирішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії.

1) При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб: ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу.

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

2) Знеболюючі: декскетопрофену трометамол (дексалгін) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

3) Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

4) Профілактика венозного тромбоемболізму:

1. Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш) або НМГ , еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

• оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

• оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

• оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

• через трахеостому,

• роздільна вентиляція легень і ізоляція головних бронхів за допомогою двухпросвітних(двухтубусних) трахеальних трубок.

• двохетапна інтубація передбачає розкриття просвіту трахеї дистальніше за стеноз і наступною її інтубацією і переінтубацією на завершальних етапах формування анастомозу.

Радикальне хірургічне втручання полягає найчастіше в резекції звуженої ділянки трахеї або бронха з накладанням анастомозу кінець в кінець (Allison, 1959).

При обмеженому (1 - 4 мм) РСТ I - II ст. оптимальним є виконання циркулярної резекції стенозованої зони трахеї з накладенням міжтрахеального анастомозу без попереднього ендоскопічного втручання.

При розповсюджених РСТ (більше 4 см) ендоскопічне лікування має, як правило, тільки тимчасовий ефект, і за відсутності абсолютних протипоказань оптимальним є виконання циркулярної резекції трахеї з формуванням міжтрахеального або ларинготрахеального анастомозів.

Вважають за можливе видалити 5-7 хрящів трахеї (3 - 4 см) одномоментно.

Лікування рубцевих стенозів великих бронхів, як правило, оперативне. При задовільному стані бронхолегеневої тканини дистальніше за стеноз вдається зробити реконструктивну операцію з висіченням звуженої ділянки бронха і накладенням того або іншого варіанту міжбронхіального анастомозу.

Якщо при бронхографічному дослідженні виявляються бронхоектазії або інші незворотні зміни, показане видалення частини легені, що аерується звуженим бронхом, або ж пневмонектомію.

Вторинні (компресійні) стенози трахеї і великих бронхів лікують видаленням патологічних утворень, що зумовили звуження.

Варіанти хірургічних доступів:

1. Шийно-грудинний доступ для операцій на шийному відділі трахеї;

2)Медіальна стернотомія дозволяє отримати достатній доступ тільки в межах верхньої апертури грудної клітки;

3) Правосторонній стандартний торакотомічний доступ в IV або V міжреберному проміжкуі дозволяє маніпулювати на грудній частині трахеї;

4) Комбінований доступ Qrillo (1963), коли в положенні лежачи на спині проводиться шийно-медіастинальний розріз, серединна стернотомія, з цього розрізу після перев'язки внутрішніх грудної артерії і вени в IV чи V міжреберному просторі поперечним розрізом широко розкривається права плевральна порожнина. При цьому досить розітнути грудину тільки до міжреберного простору, обраного для поперечної торакотомії, щоб потім повернути розріз вправо. Таким розрізом досягається дуже широкий доступ до усієї трахеї, її біфуркації і

правої легені;

5) Лівобічний торакотомічний доступ - можна оперувати тільки на головному бронху лівої легені.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями, різкими перепадами температури.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування