хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / Х_М_ЧН_ ОП_КИ СТРАВОХОДУ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Хімічні опіки стравоходу»

Вінниця

2011

Хімічний опік стравоходу

А.1.1 Діагноз – Хімічний опік стравоходу

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) Т28.6

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі). Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Хімічний опік стравоходу – це пошкодження стінки органа їдкими речовинами.

Класифікація

Клінічніко-морфологічні періоди

1. Гострий період (5-7 доба) набряк, некроз стінки стравоходу

2. Латентний період (2-3 тижні) Відторгнення некротичних мас, утворення виразок, їх гранулювання

3. Період стенозування (4-5 тиждень) рубцювання

4. Період пізніх ускладнень (після 2-3 міс)

За глибиною враження

I ступінь - поверхневі опіки з пошкодженням епітеліального шару стравоходу.

II ступінь - пошкодження всієї товщі слизової оболонки стравоходу.

III ступінь - пошкодження опіком усіх шарів стравоходу.

IV ступінь - поширення некрозу на навколишню клітковину стравоходу і навколишні органи.

Ускладнення

ранні (шок, гостра ниркова недостатність, асфіксія, кровотеча, нориці, перфорація, пневмонія, плеврит, перикардит);

пізні (рубцевий стеноз стравоходу та виходу із шлунка, рефлюксна хвороба, свищі, кахексія, малігнізація).

Етіологія і патогенез. Причиною хімічного опіку стравоходу є вживання агресивної рідини випадково або навмисно (із суїцидною метою), або в алкогольному сп'янінні. Хімічний опік стравоходу звичайно виникає при вживанні концентрованого розчину кислоти або лугу. При потраплянні такої рідини в ротову порожнину мають місце рефлекторний спазм глотки і затримка дихання, завдяки чому утруднюється проникнення агресивного агента в стравохід, шлунок і дихальні шляхи, але майже завжди пошкоджується надгортанник, який прикриває голосові зв'язки. Коли кислота або луг випивається залпом, то захисний механізм не встигає спрацювати й агресивна речовина майже без перешкоди потрапляє в стравохід і шлунок.

Другий механізм проникнення агресивної рідини в ці органи спостерігається при неграмотному надаванні першої допомоги або при взаємодопомозі. Спазм нижнього стравохідного сфінктера захищає шлунок від потрапляння агресивної рідини, але збільшується контакт із стравоходом, виникають перфорація цього органа, стравохідні флегмони, медіастиніти.

Поверхневі опіки обмежуються тільки пошкодженням слизової оболонки і не порушують прохідності стравоходу, але якщо в процес втягується м'язовий шар, то виникає рубцева стриктура, яка формується через 1-1,5 місяця і може розвиватися до 5 років.

В основі виникнення рубцевої стриктури лежить виразковий езофагіт, який підтримується шлунково-стравохідним рефлюксом. Але на формування стриктури впливають і інші фактори: глибина опіку, розміри, термін дії агресивної рідини, приєднання інфекції і т.ін.

Клініка. Гострий період. Виділяють три ступені клінічного перебігу гострого періоду: легкий, середній і тяжкий. При легкому ступені загальний стан хворого задовільний, при ковтанні він відмічає помірний біль. Інколи можуть виникати салівація, захриплість голосу. Рентгенологічно - просвіт стравоходу звичайний, прохідність органа не порушена, слизова оболонка має чіткі контури, лише в окремих місцях можна побачити її пошкодження. Перистальтатичні рухи стравоходу збережені. Через 5-7 діб клінічні прояви опіку зникають. При середньому ступені хворий скаржиться на значний біль за грудниною та в ділянці глотки. Характерними є повторне блювання, відчуття страху і збудження, тахікардія - 120-130 уд. за хвилину. Температура тіла підвищена, часто розвивається олігурія. Рентгенологічно - стравохід розширений, але в окремих місцях може бути звужений внаслідок набряку або спазму. В просвіті - значна кількість слизу. Контури складок слизової оболонки не чіткі, перистальтика послаблена або зовсім відсутня. У разі перебігу без ускладнень через 10-15 днів клінічні прояви захворювання зникають і загальний стан хворого покращується.

При тяжкому ступені виникає клініка шоку. Пульс слабкого наповнення і напруження, тахікардія значно виражена, з'являється різкий біль за грудниною. Характерні збудження хворого, затьмарення свідомості, бліді, шкірні покриви, холодний піт. При опіку шлунка клінічний перебіг значно погіршується, може бути олігурія, яка переходить в анурію. Також можуть виникати різні ускладнення, через які прогноз погіршується..

Латентний період. Некротичні тканини замінюються грануляціями. Загальний стан хворого покращується. Гострі симптоми зникають. Хворий вільно ковтає.

Період рубцювання. Може розвиватися від 1 місяця до декількох (2-3) років. Грануляції заміщуються рубцевою тканиною, виникає прогресуюче звуження, порушується ковтання спочатку твердої, а потім і рідкої їжі. Таке звуження розвивається при вході в стравохід, у проекції біфуркації трахеї, місцях переходу стравоходу через діафрагму тощо. Проходження їжі через звужені місця стравоходу є можливим завдяки ретельному розжовуванню та запиванню рідиною. Але згодом це не допомагає. їжа затримується в стравоході, посилюється слиновиділення, виникають відрижка і блювота їжею. Якщо звуження локалізується в нижніх відділах стравоходу, блювотні маси можуть бути гнильного характеру. У хворого спостерігають прогресуючу втрату маси тіла, що без корекції може перейти в кахексію. Рівень ступеня рубцевого звуження, його протяжність встановлюють за допомогою рентгенологічного дослідження.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1) Рентгенографія органів грудної порожнини,

2) ЕКГ,

3) Загальні аналізи крові та сечі,

4) Цукор крові,

5) Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції, сечовина, креатинін),

6) Поліпозиційне рентгенконтрастне дослідження стравоходу ,

7) ФЕГДС,

8) Спірографія,

9) пневмотахометрія,

При потребі -

10) Спеціальні рентгенологічні методики (СКТ, СКТ з контрастуванням стравоходу і шлунка),

11) ФБС,

12) Біопсія змінених ділянок стінки стравоходу з наступною морфологічною верифікацією біоптата.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

В гострому періоді рентгенологічно спостерігають різко виражену картину езофагіту: стравохід розширений, складки слизової оболонки визначити не вдається, перистальтика відсутня, з'являється атонія.

Ендоскопічні зміни стінки стравоходу:

I ступінь - ЛЕГКА - десквамативний езофагіт (ушкодження поверхневих шарів епітелію) гіперемія, набряк, підвищена ранимість слизової оболонки. Запальні явища зберігаються не більше 24 днів.

II ступінь - СЕРЕДНЯ - фібринозний, ерозійний езофагіт (ушкодження слизової оболонки, часто підслизового шару) виражений набряк, фібринозні нашарування, що покривають виразки, просвіт може не диференціюватися. Поверхневі виразки епітелізуються до кінця 2-3 тижня.

III ступінь - ВАЖКА – виразково-некротический езофагіт (некроз захоплює стінку органу на всю глибину аж до навколо стравохідної клітковини). Тривалість течії процесу відторгнення і рубцювання, у разі благополучного результату інтенсивної первинної терапії, до 2 і більше років.

При проведенні диференційної діагностики необхідно ретельно зібрати анамнез. Але треба враховувати, що у хворого до опіку стравоходу можуть бути інші захворювання (ахалазія кардії, дивертикули стравоходу, пілоростеноз на основі виразкової хвороби шлунка і т. ін.). Крім того, необхідно брати до уваги те, що рак стравоходу у хворого може виникати до опіку або розвиватися як його ускладнення через декілька років.

Клінічна картина раку стравоходу подібна на клінічну картину рубцевого звуження органа після перенесеного опіку. Тому для диференційної діагностики необхідне ретельне дослідження (рентгенологічне, фіброезофагоскопія). Поряд з анамнезом, клінікою і спеціальними методами обстеження вирішальне значення має гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, взятого під час ендоскопії.

А.3.2. Алгоритм лікування.

В гострий період лікування проводиться у відділенні реанімації - видалення токсину, забезпечення вільного дихання, детоксикація, знеболювання, десенсибілізація, протимікробна профілактика, пригнічення шлункової секреції.

В латентний період – профілактичне (раннє) бужування стравоходу, медикаментозна підтримка (протеази, ГКС, антациди, спазмолітики), ГБО.

В періоді стенозування і пізніх ускладнень проводиться пізнє бужування стравоходу або оперативне лікування за показами.

Бужування продовжується до проведення бужів № 36-40.

Покази до оперативного лікування при рубцевих стриктурах стравоходу в періоді стенозування і пізніх ускладнень:

1) Повна рубцева непрохідність стравоходу, яка не піддається бужуванню;

2) Обмеження можливості проведення бужа № 24-26 за шкалою Шар’єра і часті рецидиви звуження на протязі 2-3 років;

3) Розвиток вторинного вкорочення стравоходу і важкого рефлекс-езофагіту, що призводить до рецидиву рубцевого стенозу стравоходу;

4) Розвиток вираженого супрастенотичного звуження над звуженням з проявами важкого хронічного езофагіту на фоні стійкої атонії і стоншення стінок;

5) Нориці стравоходу;

6) Рак стравоходу на фоні рубцевого стенозу стравоходу.

Протипокази до бужування стравоходу:

1) Нориці,

2) Перфорація стравоходу;

3) Важкий септичний стан;

4) Кровотеча.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування. В гострому періоді хворий лікується в умовах реанімаційного відділення, невідкладна допомога включає видалення яду, детоксикацію(форсований діурез., який грунтується на застосуванні осмотичних діуретинів (сечовини, маніту) або салуретиків (лазиксу, фуросеміду), сприяючих різкому зростанню діурезу, завдяки якому виведення токсичних речовин з організму прискорюється в 5-10 разів, він складається з трьох послідовних процедур: водного навантаження, внутрішньовенного введення діуретика і замісної інфузії розчинів электролітів), антигістамінні засоби (1 покоління димедрол 0.03-0.05 г 2-3 р/д, піпольфен 0.025 г 3-4 р/д, супрастін 0.025 г 3 р/д або в/м 1-2 мл 2% р-ну, тавегіл 2 мл 0.1 % р-ну в/м 1-2 р/д; 2 покоління лоратадін 0.01 г 1 р/д, цетірізін 10 мг 1 р/д), для інгібування кислотно-пептичної активності призначаються Н2- гістаміноблокатори (ранітидін 150 мг/д, фамотидін 20 мг/д) , інгібітори протонної помпи (омепразол 40 мг/д, лансопразол 60 мг/д, пантопразол 80 мг/д, рабепразол 40 мг/д), антациди і сорбенти. Антациди, нейтралізуючи кислий шлунковий вміст, тим самим запобігають його дії на слизову оболонку стравоходу, усувають пілороспазм, покращують моторну і евакуаторну функції шлунку. Можуть бути використані різноманітні антациди (натрію бікарбонат, кальцію бікарбонат, окис магнію, гідрат окислу алюмінію, гідрат окисі магнію і трисилікат магнію). Широко застосовуються комплексні препарати - алмагель, гастрогель, фосфалугель. Адсорбуючий ефект досягається при призначенні вісмуту, гідроокис алюмінію. Для усунення езофагогастральної дискінезії, а також зменшення корозійних властивостей шлункового соку широко застосовуються М-холінолітики з вираженою антисекреторною і спазмолітичною активністю (гастроцепін 50 мг 2 р/д, хлорозил 2 мг 3 р/д) . З метою досягнення більш вираженого терапевтичного ефекту холінолітики слід призначати спільно з антацидами, в'яжучими і анестезуючими засобами. Час призначення холінолітиков визначається індивідуально, в залежності від добового ритму болю (за 30-40 хвилин до початку болю). З готових лікарських засобів рекомендуються бікарбон, белластезін, беллалгін. Менш ефективні препарати, що містять платифілін. Лікування направлене на профілактику і усунення ускладнень, з даною метою призначають стіл №0, інфузійні середовища (дезінтоксикаційна терапія полягає у внутрішньовенному введенні низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, глюкози, білкових середовищ, високоатомних спиртів; об’єм інфузій визначається ступенем гнійної інтоксикації, наявністю й вираженням легеневої гіпертензії та ознак перевантаження міокарду за величиною ЦВТ, погодинного діурезу, частоти серцевих скорочень (20-40 мл/кг маси тіла). Використовуються знеболюючі - декскетопрофен трометамол 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д), сечогінні ( фуросемід 40 мг в\в або в/м), кортикостероїди (преднізолон до 90 мг/д в/в або в/м, дексаметазон 8-16 мг/д в/в, в/м, гідрокортизону ацетат 25-50 мг/д в/в), препарати крові, гемостатики за потребою.

Антибіотикопрофілактика проводиться протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

Ведення післяопераційного періоду. В післяопераційному періоді на декілька днів хворому призначається стіл 2Z (якщо тільки не була проведена гастростомія або єюностомія) для раннього ентерального харчування хворого через назогастральний зонд, встановлений під час операції. Прийом їжі через рот починають з 6-7 дня, до цього часу проводиться інфузійна терапія з парентеральним харчуванням, симптоматична терапія.

Знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

4. Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

5. Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 р/д;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 р/д;

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1) оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2) оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3) оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника

4) через трахеостому.

Види операцій

• Гастростомія

• Гастроєюноанастомоз

• Місцева езофагопластика

• Тотальна (субтотальна) езофагопластика

• Сегментарна езофагопластика

Покази до езофагопластики:

1) Повна облітерація просвіту стравоходу

2) Прогресування стенозу на тлі бужування

3) Перфорація в анамнезі

4) Нориці

Види езофагопластик:

1. Шлункова, товстокишкова, тонкокишкова;

2. На судинній ніжці, вільна ;

3. Тотальна, сегментарна ;

4. Антестернальна, ретростернальная, трансплевральна, трансмедіастинальна

Хірургічне лікування пізніх ускладнень

1) пізнє бужування,

2) гастростомія,

3) гастроентероанастомоз,

4) езофагопластика

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

A.4 Ресурсне забезпечення

A.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

A.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).