хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / ОСТЕОМ_ЄЛ_Т РЕБЕР _ ГРУДИНИ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Остеомієліт ребер і грудини»

­­­­­

Вінниця

2011

Остеомієліт ребер і грудини

А.1.1 Діагноз – Остеомієліт ребра (ребер)

Остеомієліт грудини

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10)

M86.18 Інші форми гострого остеомієліту : локалізація – Інші (Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет)

M86.28 Підгострий остеомієліт: локалізація - Інші (Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет)

M86.38 Хронічний багатоосередковий остеомієліт: локалізація – Інші (Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет)

M86.48 Хронічний остеомієліт з дренованим синусом: локалізація – Інші (Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет)

M86.58 Інші хронічні гематогенні остеомієліти: локалізація – Інші (Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет)

M86.88 Інший остеомієліт: локалізація - Інші(Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет)

M86.98 Остеомієліт неуточнений : локалізація - Інші (Голова, шия, ребра, череп, тулуб, хребет).

М68.8 Інші форми остеомієліту

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі). Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу жовтень

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирого ва

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення .Остеомієліт (osteomyelitis, грец. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis) - запалення кісткового мозку, що зазвичай поширюється на губчасту і компактну речовину кістки і окістя.

Класифікація

1. За етіологічною ознакою:

1. неспецифічний остеомієліт, що викликається гноєрідними мікроорганізмами;

2. специфічний, такий, що викликається специфічною мікрофлорою.

2. Залежно від шляхів проникнення збудників інфекції в кістку:

1. гематогенний (ендогенний);

2. Негематогенний (екзогенний).

3. Залежно від механізму виникнення:

1. вогнепальний,

2. посттравматичний,

3. післяопераційний,

4. контактний остеомієліт.

4. По клінічному перебігу остеомієліт:

1. гостриЙ,

2. підгострий,

3. хронічний(вторинний).

5. Особливі форми остеомієліту:

1. Первинно-хронічний остеомієліт, до якого відносять атипові форми остеомієліту (склерозуючий остеомієліт Гарре, альбумінозний остеомієліт Олльє, абсцес Броді),

2. Остеомієліт при деяких інфекційних хворобах (туберкульоз, сифіліс та ін.).

6. Ускладнення хронічного (вторинного) остеомієліту:

1. Місцеві - перелом кістки, деформація кістки, малігнізація тканин в області нориці, при остеомієліті ребер можливий плеврит, емпієма плеври.

2. Загальні ускладнення - амілоїдоз нирок, дистрофічні зміни внутрішніх органів, сепсис.

7. У клініці хронічного (вторинного) остеомієліту умовно розрізняють 3 фази:

1) фазу остаточного переходу гострого процесу в хронічний;

2) фазу ремісії(затихання);

3) фазу рецидиву (загострення) запалення.

8. Види секвестрів:

1. Справжні;

2. Несправжні (псевдо секвестри)

9. Форми хронічного остеомієліту:

1. Норицева,

2. Безнорицева

Етіологія і патогенез. Остеомієліт викликається різними мікроорганізмами, серед яких частіше зустрічаються стафілококи, рідше – стрептококи, протей, кишкова паличка, синьогнійна паличка, клебсієла, бактероїди, клостридії та ін. бактерії. Відсоток змішаних інфекцій ( в яких беруть участь 2 і більше вида мікроорганізмів) при цьому захворюванні найвищий.

Інфікування кістки відбувається гематогенним (з потоком крові, з осередків ендогенної інфекції) і негематогенним шляхами, при попаданні в кістку мікроорганізмів із зовнішнього середовища.

Розвитку запалення в кістковій можуть безпосередньо передувати: травма кістки; зниження загальної опірності організму (із-за перевтоми, інфекційного захворювання, гіповітамінозу).

При т.зв. «гематогенному остеомієліті» запальний процес починається в кістковому мозку. У подальшому тут розвивається вогнище гнійного розплавлення. У цей період можливий некроз кістки. Гній поширюється назовні по особливих судинних каналах, що пронизують кістку, і залучає до патологічного процесу окістя (періостит). Періостит розвивається через 1,5-3 тижні після початку захворювання. Скупчення гною під окістям відшаровує її з утворенням підокісного гнійника. При руйнуванні окістя гнійний процес захоплює тканини, що оточують кістку, з утворенням великого гнійного міжм'язового " мішка" - флегмони. Подальше залучення до процесу шкіри і підшкірної клітковини призводить до мимовільного розкриття гнійника і утворення нориці. Тромбоз кровоносних судин, що живлять кістку, викликає некроз і відторгнення(секвестрацію) кісткової тканини. Завершення секвестрації відбувається через 1-2 місяці після початку запалення в кістці утворенням т.зв. "секвестральної коробки", що оточує ділянку,яка відторгається. Утворення секвестру, секвестральної коробки, наявність нориць характеризує перехід запалення в хронічну форму.

При негематогенних формах паностита мікроорганізми проникають в кістку ззовні при вогнепальних пораненнях, великих ушкодженнях м'яких тканин, відкритих переломах, при передачі інфекції з м’яких тканин, при опіках і відмороженнях, в результаті ураження електричим струмом, при цьому місцевий процес, що розвивається, призводить до порушення кровопостачання кістки з подальшим некрозом (відмиранням) її. На відміну від гематогенного остеомієліту, в даному випадку запальний процес може початися як з кісткового мозку, так і з окістя.

Клініка. Хронічний (вторинний) остеомієліт розвивається під час переходу будь-якої клінічної форми гострого остеомієліту (гематогенного, вогнепального, травматичного, а також що виник під час переходу гнійного на кістку з навколишніх тканин) в хронічну стадію.

Хронічний остеомієліт може розвиватися при запізнілому оперативному втручанні. Гострий остеомієліту переходить в хронічну стадію за період від 3 тижнів до 1,5 місяців від початку захворювання. Хронічний остеомієліт має тріаду ознак : гнійна нориця, кістковий секвестр, рецидивуючий перебіг. Під час переходу гострого остеомієліту в хронічний самопочуття хворого покращується, болі поступово слабшають, зменшуються ознаки інтоксикації, температура знижується, покращується апетит і т. д.

У фазі ремісії хронічного остеомієліту хворі відмічають зникнення болю і поліпшення загального стану. З нориць виділяється невелика кількість гною. Закінчуються процеси секвестрації. Тривалість ремісії від декількох тижнів до декількох років.

Фаза рецидиву при хронічному остеомієліті нагадує початок гострого остеомієліту, проте запальні зміни і міра інтоксикації менш виражені. Рецидиву найчастіше передує тимчасове закриття гнійної нориці, що призводить до скупчення гною в остеомієлітичній порожнині, а потім до просочення їм навколишніх м'яких тканин, тобто до розвитку параосальної міжм'язевої флегмони. Посилюються болі в області вогнища, з'являються запальна набряклість тканин, місцева гіперемія шкіри, ознаки гнійної інтоксикації, порушується функція кінцівки, підвищується температура тіла до 38-39 °С.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

2. ЕКГ,

3. Спірографія, пневмотахометрія

4. Реакція Вассермана,

5. Загальні аналізи крові та сечі,

6. Цукор крові,

7. Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

8. При норицевій формі –фістулографія водорозчинними контрастами і подальше рентген обстеження,

9. Мікробіологічне дослідження виділень з нориці або раньової мікрофлори і антибіотикограма.

При потребі -

10. СКТ ОГК,

11. Діагностична пункція ураженої ділянки з наступною морфологічною верифікацією матеріалу.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії.

На рентгенограмі визначається типова картина ущільнення окремих ділянок кістки, іноді з наявністю секвестра, стан перелома. На рентгенограмах можуть визначаються кісткові уламки, відшарування окістя у вигляді бахроми та уповільнене утворення кісткової мозолі.

Диференціальний діагноз хронічного (вторинного) остеомієліту проводиться з пухлинами кісток, посттравматичним періоститом, із специфічним остеомієлітом (при сифілісі, туберкульозі, актиномікозі кісток, ревматизмі), лімфогранулематозом, подагрою, з остеогенною саркомою. При останній болі наростаючі і носять постійний характер; на рентгенограмі -- руйнування кортикального шару кістки і відшарування окістя у вигляді " козирка",при пункції отримують серозно-геморагічну рідину, в якій виявляють пухлинні клітини.

А.3.2. Алгоритм лікування

Лікування проводять комплексно: антибіотиками з хірургічним втручанням та загальноукріплюючими засобами, симптоматична терапія і терапія супутніх захворюваннях. При хронічному остеомієліті ліквідувати гнійне вогнище в кістці можна тільки за допомогою радикального оперативного втручання. Норицеві ходи на перев'язках санують антисептиками.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

1. Протимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що тропні до кісткової тканини – лінкоміцин 0.5 г 3 р/д, в/м, в/в, кліндаміцин 150-300 мг перорально 4 р/д, цефалексін 0.5 г 2 р/д, цефазолін 0.5 г 3 р/д в/в, в/м.

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми. З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 2 р/д.

2. Корекція супутніх захворювань.

3. В післяопераційному періоді та при вираженому больовому синдромі і в доопераційному – знеболююча терапія: декскетопрофен трометамол (дексалгін) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

4. Профілактика венозного тромбоемболізму:

1. Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш) або НМГ , еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому.

Тактика хірургічного лікування хронічного остеомієліту полягає в оперативному втручанні, зробленому після стихання гострих явищ в кістці і параоссальних тканинах, формування секвестральної капсули і зовнішнього гнійного свища.

Види операцій:

1) Радикальні операції: секвестрнекректомия, резекція кістки в межах здорових тканин.

2) Паліативні операції: секвестректомия; розкриття та дренування флегмони м’яких тканин; висічення нориці.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

A.4 Ресурсне забезпечення

A.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.,

A.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного)