хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / ДОБРОЯК_СН_ УТВОРЕННЯ ГРУДИНО-РЕБЕРНОГО КАРКАСУ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Доброякісні утворення грудинно-реберного каркасу»

Вінниця

2011

Доброякісні утворення грудинно-реберного каркасу

А.1.1 Діагноз – Доброякісні утворення грудинно-реберного каркасу

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) D16.7

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Доброякісні новоутворення грудинно-реберного каркасу – це збірний термін, який об'єднує доброякісні новоутворення, що формуються з тканин грудинно-реберного каркасу.

Класифікація.

І. За ступенем злоякісності:

1. Доброякісні (остеоми, хондроми, остеохондроми),

2. Злоякісні (остеосаркоми, хондросаркоми, остеокластома, метастази та ін.)

ІІ. За чисельністю

1. Солітарні,

2. Множинні

ІІІ. За походженням

1. первинні,

2. вторинні,

3. ті, які утворилися шляхом проростання в грудну стінку пухлин із сусідніх органів.

ІV. За будовою:

1) компактна,

2) губчаста,

3) змішана.

V. По Вірхову остеоми бувають:

1. гіперпластичні (остеофіти або гіперостози) і

2. гетеропластичні (екзостози чи еностози)

VІ. Хондроми можуть бути

1. енхондромами,

2. екхондромами.

Етіологія і патогенез. Причини виникнення пухлин грудної стінки вияснені недостатньо. У виникненні ряду пухлин певну роль може відігравати перенесена травма, інші пухлини можуть виникати на фоні існуючих передпухлинних захворювань – фіброзної дисплазії, кістково-хрящових екзостозів, дизембріоплазії, промедгерації камбіальних елементів окремих тканин та ін. Ряд пухлин розвивається в раніше незмінених тканинах внаслідок дії онкогенних факторів, природа яких остаточно не вивчена.

Хондрома є доброякісною пухлиною, улюбленою локалізацією якої являється передня поверхня грудної стінки, джерелом - місце з'єднання кісткової і хрящової частини ребра. Існує думка, що хондрома росте з острівців хряща, що відокремилися від реброво-хрящового з'єднання.

Остеми виходять з окістя або самої кістки, доброякісні, ростуть дуже повільно.

Клініка. Основна скарга – наявність пухлиноподібного утворення. Больові відчуття можуть поєднуватися з появою пухлини, у меншої кількості хворих болі можуть бути єдиною або першою ознакою пухлини, яка передує виникненню новоутворення. Болі носять тупий, ниючий характер, нерідко виникають лише при надавлюванні на пухлину. Больовий синдром повязаний з темпом росту пухлини, але в основному обумовлений локалізацією новоутворення. При наближенні пухлини до суглобу болі посилюються при рухах або зміні положення тіла. При проростанні кісток скелету болі носять постійний характер. Якщо пухлина розміщується поблизу крупних нервових стовбурів і сплетень, болі носять інтенсивний характер і розвивається типова картина плекситу з типовими іррадіюючи ми болями. При огляді пацієнтів в ряді випадків спостерігається зміна шкіри над пухлиною – розширення підшкірних вен, зміна кольору шкіри, проростання шкіри пухлиною. Місцеве підвищення температури шкіри над пухлиною найчастіше вказує на її злоякісний ріст. Форма, контури і розміри пухлин не мають яких-небудь специфічних ознак. Для доброякісних новоутворень характерні в більшості випадків округла форма з чіткими контурами і повільним темпом росту пухлини. Поверхня і консистенція пухлини не мають специфічних патогномонічних ознак.

Для хондроми характерний повільний розвиток щільної припухлості на місці переходу ребра в хрящ. Пухлина на початку захворювання не заподіює ніяких занепокоєнь, окрім косметичних. Досягнення значних розмірів викликає болі.

Остеоми не викликають ніяких суб’єктивних розладів, пухлина нерухома, щільна, бугриста, безболісна.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1) Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

2) Поліпозиційна рентгеноскопія грудної стінки,

3) ЕКГ,

4) Загальні аналізи крові та сечі,

5) Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

6) Цукор крові,

7) Пневмотахометрія,

8) Спірографія.

При потребі -

9) Спеціальні рентгенологічні методики (МРТ, СКТ, СКТ з в/в контрастуванням),

10) Біопсія новоутворення (тонкоголкова, трепан-біопсія, інцизійна) з наступною морфологічною верифікацією отриманого матеріалу, імуногістохімічне дослідження,

11) УЗД враженої ділянки,

12) Серологічні реакції.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

Дифдіагноз доброякісних пухлин грудної стінки слід проводити перш за все зі злоякісними її новоутвореннями, а також з посттравматичними процесами, запальними інфільтратами, не можна забувати і про рідкісні, казуїстичні захворювання – туберкульозну гранульому, сифілітичну гумму, ехінокок, псевдопухлинний синовіїт, аневризму. В даних випадках використовуються як дані анамнезу, так і додаткові методи дослідження, в т. ч. серологічні реакції.

Ознакою злоякісності пухлини слугує наявність деструкції кісток грудної клітини. Метастази в тканини грудної стінки частіше виникають по типу дисемінації, але бувають і солітарними, детальне обстеження хворого в даних випадках допомагає виявити первинне вогнище.

Рентгенологічно при хондромі визначається потовщення ребра зі збереженим тонким кортикальным шаром і плямистими вогнищами кальцинації.

А.3.2. Алгоритм лікування.

Наявність пухлин грудино-реберного каркасу грудної стінки є показом до оперативного лікування, т. як доброякісні пухлини мають схильність до малігнізації. Доброякісні пухлини грудино-реберного каркасу оперуються шляхом їх резекції.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

1. Корекція супутніх захворювань.

2. В післяопераційному періоді, а при вираженому больовому синдромі і в доопераційному – знеболююча терапія: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

3. Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

4. При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому.

При остеохондромі ребра широким розрізом вздовж ребра визначають межі пухлини і глибину її проникнення. Підокісно виділяють здорову частину ребра латеральніше і медіальніше пухлини, виконують резекцію ребра. Пухлину видаляють єдиним блоком. При враженні плеври її дефект ушивають разом із мязами.

При доброякісних пухлинах грудини – крайова або передньобокова резекція грудини. При більш обширних резекціях грудини оголюють переднє середостіння. В ряді випадків при видаленні пухлини грудної стінки через всі шари утворюється наскрізний дефект , який заміщується шляхом кістково-м’язевої пластики грудної стінки.

Якщо планується кістково-пластичне втручання, доцільно включити до операційної бригади ортопеда.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А.4 Pесурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).