хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Дивертикули стравоходу»

Вінниця

2011

Дивертикули стравоходу

А.1.1 Діагноз – Дивертикул стравоходу

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10)

Дивертикул стравоходу набутий К22.5

Дивертикул стравоходу вроджений Q39.6

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Дивертикул стравоходу - мішкоподібне випинання стінки стравоходу, яке сполучається з його просвітом.

Класифікація

1. За походженням:

1) Вроджені,

2) Набуті. Набуті поділяються на пульсійні, тракційні, змішані.

2.Справжні, несправжні.

3. За локалізацією:

1) Шийні (глотково-стравохідні),

2) біфуркаційні,

3) епіфренальні,

4) множинні. Серед множинних дивертикулів виділяють спайкові і функціональні.

4. По відношенню до сфінктера:

1) юкстасфінктерні,

2) несфінктерні;

5. Ускладнення (дивертикуліт, кровотеча, непрохідність стравоходу, стравохідно-респіраторні нориці, малігнізація, аспіраційні захворювання і їх наслідки (пневмонія, абсцес

легені,гангрена легені, бронхоектази, пневмофіброз, асфіксія).

Етіологія і патогенез. У походженні дивертикулів стравоходу мають значення: а) вроджена або набута слабкість м'язової оболонки в певній ділянці стравохідної стінки; б) порушення стравохідної перистальтики і виникнення спастичних скорочень, що викликають вибухання стінки стравоходу в найбільш слабкому місці або місцях (так звані пульсійні дивертикули); в) наявність сполучнотканинних зрощень стінки стравоходу, частіше з лімфатичними вузлами середостіння, наприклад при туберкульозному їх ураженні (тракційні дивертикули). У багатьох випадках ці механізми діють одночасно, тобто за походженням ці дивертикули є змішаними.

Клініка. У більшості хворих, особливо з невеликими дивертикулами, стійкі симптоми захворювання можуть бути відсутні. При прогресуванні захворювання з’являється відчуття чужорідного тіла, першіння в горлі, застій в дивертикулі (шуми, плеск, відрижка, какосмія, вип’ячування), напади непродуктивного кашлю, порушення ковтання, дисфагія, гіперсалівація, компресійний синдром, симптоми ускладнень.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

2. ЕКГ,

3. загальні аналізи крові та сечі,

4. Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

5. Спірографія, пневмотахометрія,

6. поліпозиційне рентгенконтрастне дослідження стравоходу,

7. ФЕГДС.

При потребі -

8) спеціальні рентгенологічні методики (СКТ, СКТ з контрастуванням стравоходу і шлунка),

9) ФБС.

Наявність дивертикулу можна запідозрити при наявності округлої тіні, яка сполучається зі стравоходом з рівнем рідини під час проведення рентгенконтрастного дослідження стравоходу. ФЕГДС дає додаткові діагностичні ознаки – устя дивертикулу має форму овалу, в стінці дивертикулу наявні більш або менш виражені запальні явища, пов’язані із застоєм харчових мас.

Затримка барієвої суміші в порожнині дивертикула більше, ніж на 2 хв, може свідчити про розвиток дивертикуліту.

В окремих випадках необхідна диференціація з рідкісною аномалією - частковим подвоєнням стравоходу при наявності сполучення між додатковою порожниною і основним просвітом стравоходу. Іноді за дивертикул можна прийняти норицевий хід в середостіння або трахею при локальному нагноєнні (абсцес) стравохідної стінки при травмі або при розпаді пухлини стравохідної стінки. Однак у цих випадках зазвичай є сильний загрудинний біль при ковтанні, загальні ознаки запалення (лихоманка, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ) або пухлинного процесу (зниження апетиту, схуднення і т. д.). Езофагоскопія (іноді з прицільною біопсією) дозволяє уточнити діагноз (наприклад, поліп, рак). Можливе поєднання дивертикулу з ГСОД або кардіоспазмом.

А.3.2. Алгоритм лікування.

При невеликих дивертикулах, які легко спорожнюються, без ознак дивертикуліту, скудній клінічній картині, а також наявності протипоказів до операції (важкі супутні, особливо серцево-судинні захворювання) показане консервативне лікування. Зміст консервативної терапії – у зменшенні ризику розвитку дивертикуліту або ліквідація його у тих випадках, коли операція протипоказана.

Оперативне лікування показане при дивертикулах стравоходу, більших за 2 см в діаметрі, стравохідно-трахеальних, стравохідно-плевральних, стравохідно-медіастинальних норицях, вираженій клінічній симптоматиці , розвитку кровотечі при арозії судин, непрохідності стравоходу.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Хворому призначають щадну дієту – оптимальної температури їжу, добре механічно оброблену, яка не викликає механічне подразнення стінки стравоходу. Для механічного очищення дивертикулу рекомендують приймати олію, після їжі випивати декілька ковтків води. Проводиться медикаментозна корекція супутньої патології, при наявності показів вирішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії за показами. Протимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що діють бактерицидно на основні групи можливих збудників. Серед препаратів пеніцилінової групи такими властивостями володіють аміно- (ампіцилін в/в, в/м кожні 4-6 год, 4-6 г/д, амоксицилін в/м, в/в по 1 г 2 р/д, при нормальній функції нирок - 2-12 г/д) та ацилуреїдопеніциліни (азлоцилін в/в по 8 (4 рази по 2 г)-15 (3 рази по 5 г) г/д, мезлоцилін в/в кожні 4-6 год 12-16 г/д, піперацилін кожні 4-6 год по 12-16 г/д). Добова доза пеніцилінів складає 6-12 г. Доцільно застосовувати лікарські форми, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксім натрію 1.5 г 4 р/д або 3 г 3 р/д, цефамандол 0.5-1 г 4 р/д), третього (цефотаксім 1-2 г 3-4 р/д,цефтріаксон 2-4 г 1 р/д, іноді 1-2 г 2 р/д,цефадізім 1-2 г 2 р/д, цефоперазон 1-2 г 2-3 р/д,цефтазідім (фортум) 1-2 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г цефтазідіма + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу) та четвертого (моксалактам 2-12 г/д в 3 прийоми, цефпіром в/в струйно або крапельно 1-2 г/д) поколінь в дозах 2-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з метронідазолом, орнідазолом (1-2 г/добу).

Монотерапію проводять карбапенемами (іміпенем, меропенем), добова доза 2-4 г/добу.

Фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин 200-400 мг/добу), ІІІ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин 1000 мг/добу), ІV покоління (моксифлоксацин, гатіфлоксацин 1000 мг/добу) звичайно поєднують з метронідазолом (орнідазолом) чи кліндаміцином (до 1,8 г).

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збудника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу призначають протигрибкові препарати різних груп: ністатин 500000 ОД 3-4 р/д, леворин 400000-500000 2-3 р/д, амфотерицин В в/в кр з інтервалом 72 год 0.25-1-1.5 мг/кг/д, флуконазол 150 мг 1 р/д, а також – пробіотики (біфіформ по 1 капс 2 р/д).

Антибіотики призначають внутрішньовенно.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

За наявності дивертикуліта показана антибактеріальна, протизапальна терапія як етап передопераційної підготовки.

В післяопераційному періоді на декілька днів хворому призначається стіл 2Z для раннього ентерального харчування хворого через назогастральний зонд, встановлений під час операції. Прийом їжі через рот починають з 6-7 дня, до цього часу проводиться інфузійна терапія з парентеральним харчуванням, симптоматична терапія.

Знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1) оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2) оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3) оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника

4) через трахеостому

Види оперативних втручань:

1. Дивертикулектомія одномоментна як операція вибору,

2. Інвагінація дивертикулу по Жирару.

Вибір хірургічного доступу в залежності від розташування дивертикулу стравоходу:

1. Лівобічна цервікотомія по передньому краю кивального м’яза - при фарінгоезофагеальних (шийних) дивертикулах;

2. Передньо-бокова торакотомія справа в 4-5 міжребір’ях при біфуркаційних дивертикулах;

3. Передньо-бокова торакотомія справа в 6 - 7 міжребір’ях при епіфренальних дивертикулах.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А 4. Ресурсне забезпечення

А 4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.,

А 4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного)